史婷奇，吳瑜玲，韓　克，陸寧麗，芮　琳，凌春燕

Probe into practice of lean thinking applied in improving work

efficiency in gynecological laparoscopic ward

Shi Tingqi,Wu Yuling,Han Ke,et al

(Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical College,Jiangsu 210008 China)

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將精益思想運(yùn)用到提高婦科腔鏡病區(qū)工作效率的實(shí)踐探討

史婷奇，吳瑜玲，韓克，陸寧麗，芮琳，凌春燕

Probe into practice of lean thinking applied in improving work

efficiency in gynecological laparoscopic ward

Shi Tingqi,Wu Yuling,Han Ke,et al

(Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical College,Jiangsu 210008 China)

摘要：[目的]嘗試運(yùn)用精益管理的理念再優(yōu)化流程，以提高婦科腔鏡病區(qū)工作效率。[方法]通過學(xué)習(xí)精益思想，組織跨部門的改善小組，制訂計(jì)劃，繪制病區(qū)住院過程價(jià)值流圖，剖析價(jià)值，分析浪費(fèi)，改善流程，PDCA循環(huán)運(yùn)作。[結(jié)果]我病區(qū)在減少一位主任醫(yī)師的情況下，工作效率指標(biāo)(如手術(shù)臺(tái)次、病人滿意度、術(shù)前住院天數(shù)等)得到又一次提升。[結(jié)論]培養(yǎng)每個(gè)員工具備精益管理思維，流程設(shè)計(jì)應(yīng)考慮及時(shí)糾偏，按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，尊重病人和員工，持續(xù)改善，可提高病區(qū)工作效率。

關(guān)鍵詞：精益思想；婦科；工作效率；腔鏡；實(shí)踐

精益思想起源于20世紀(jì)80年代日本豐田發(fā)明的精益生產(chǎn)方式，90年代由美國麻省理工學(xué)院更進(jìn)一步從理論的高度歸納了精益生產(chǎn)中所包含的新的管理思維。精益思想向醫(yī)療服務(wù)業(yè)的移植，則創(chuàng)建了卓越高效的精益醫(yī)療，其基本原則為：關(guān)注病人、注重價(jià)值、縮短治療時(shí)間[1]，這些原則都以持續(xù)改善和尊重他人為基礎(chǔ)。筆者自2012年5月起初步接觸精益思想，繼之把精益思想運(yùn)用到工作實(shí)踐中，以改善病區(qū)的工作效率?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1背景

1.1解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源少與日益增多的病人需求之間矛盾我院婦科是江蘇省重點(diǎn)專科，收治病人輻射全省及全國其他省市，住院病人中外地病人占43%。另越來越多的病人選擇心儀的醫(yī)生為其實(shí)施手術(shù)，導(dǎo)致大量的病人聚集到三級(jí)甲等醫(yī)院，造成醫(yī)院的床位緊張，醫(yī)療資源相對(duì)不足。

1.2我科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)和發(fā)展需要我科醫(yī)務(wù)人員工作量大，僅有29張床位，4名主任醫(yī)生，14名護(hù)士，每年收治病人工作量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于江蘇省及南京市綜合醫(yī)院的平均水平(見表1)，醫(yī)務(wù)人員平均需加班0.5工作日/周。病區(qū)工作條件具有一定的局限性，由于醫(yī)院發(fā)展的需要，婦科腔鏡病區(qū)位于我院的北院(分院)，距離本部有800 m的距離，部分影像學(xué)檢查需病人到本部進(jìn)行。而2013年我科室一位主任醫(yī)師退休，骨干人員減少，科室全年工作一方面仍需通過增加工作量來提高效益，另一方面作為省重點(diǎn)?？疲韪嗍罩我呻y雜癥、擴(kuò)大高難度手術(shù)、提高工作質(zhì)量來進(jìn)一步提升影響力。

表1　我院婦科病區(qū)與江蘇省、南京市醫(yī)療工作量比較(2012年)

1.3醫(yī)院深入開展精細(xì)化管理的需要現(xiàn)今綜合醫(yī)院的競爭力集中到管理水平的競爭，2012年5月我院提出“精細(xì)化管理年”年號(hào)，組織號(hào)召院各級(jí)管理干部學(xué)習(xí)精益醫(yī)療的思想、理念、方法。如何進(jìn)一步提升本科室的競爭力，達(dá)到尊重病人、縮短時(shí)間、減少浪費(fèi)的目標(biāo)，精益思想帶給我們新的啟示和動(dòng)力。

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(本文編輯李亞琴)

2實(shí)踐

2.1改善小組的建立接受精益思想的科室管理者，于2012年6月組織建立了病區(qū)改善小組，以護(hù)士長為核心，由科室主任、護(hù)理組長、護(hù)士、手術(shù)室醫(yī)生及護(hù)士、藥師、后勤保障主管組成。建立精益管理會(huì)商制度，明確病區(qū)改善目標(biāo)，每日晨會(huì)、月質(zhì)控會(huì)對(duì)改善流程中碰到的問題及時(shí)反饋、討論，擬定策略。尊重每個(gè)成員，注重調(diào)動(dòng)其積極性，挖掘智慧。

2.2改善計(jì)劃2012年6月—7月完成精益管理思想的培訓(xùn)；8月—9月改善小組完成價(jià)值流圖的梳理和優(yōu)化；10月—11月查找浪費(fèi)，討論改善建議；12月開始實(shí)施精益流程。

2.3優(yōu)化價(jià)值流圖的完成改善小組首先收集了各方面信息，分析數(shù)十位病人的住院流程，完成了本病區(qū)病人住院過程的優(yōu)化價(jià)值流圖，詳見圖1。

2.4剖析價(jià)值流圖。

2.4.1核心價(jià)值經(jīng)過改善小組的討論，確認(rèn)病人的核心價(jià)值是最短的住院時(shí)間、獲得有效的手術(shù)。醫(yī)護(hù)人員的核心價(jià)值是進(jìn)一步提升工作效率和病人滿意度。

圖1　婦科腔鏡病區(qū)病人住院過程的優(yōu)化價(jià)值流圖

2.4.2識(shí)別浪費(fèi)及改善按照精益思想，改善小組觀察記錄病人住院的各個(gè)細(xì)節(jié)及每個(gè)工作人員的工作內(nèi)容，利用面條圖，細(xì)細(xì)查找醫(yī)療過程中的浪費(fèi)(見表2)，加以改進(jìn)，保持最優(yōu)化的流程，讓有限的資源創(chuàng)造更多的價(jià)值。

表2　婦科腔鏡病區(qū)住院醫(yī)療過程中的重點(diǎn)浪費(fèi)和對(duì)策

2.5持續(xù)改善PDCA循環(huán)、持續(xù)改善是精益思維的精髓之一。在剖析價(jià)值流圖中，發(fā)現(xiàn)預(yù)約住院服務(wù)是提升工作效率、調(diào)節(jié)醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度、提升病人滿意度的良方[4]，為此，自2008年起，我病區(qū)已提供預(yù)約住院服務(wù)，但在實(shí)踐過程中仍有一些困難，比如實(shí)際工作中預(yù)約護(hù)士由一名專業(yè)護(hù)士擔(dān)當(dāng)，她不在的情況下，預(yù)約效率和精準(zhǔn)度就大大下降，影響整個(gè)流程的效率。發(fā)現(xiàn)此問題，改善小組提出方案：①醫(yī)生開具住院單時(shí)即刻與病人溝通有效預(yù)約的時(shí)段；②更換預(yù)約電話為可留言電話，晚夜間不便時(shí)，開啟自動(dòng)留言服務(wù)，請(qǐng)預(yù)約者留下信息，并予24 h內(nèi)回復(fù)；③培養(yǎng)2名或3名勝任預(yù)約工作的護(hù)士。在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷的持續(xù)改善，反復(fù)循環(huán)，使工作效率、團(tuán)隊(duì)凝聚力進(jìn)一步提升，在此過程中改善小組發(fā)揮了極大的作用。

3效果

比較我科引入精益思想管理前(2012年)及管理后(2013年)各項(xiàng)工作指標(biāo)的變化。我科在引入精益思想管理后工作效率進(jìn)一步提高，尤其在人員數(shù)量減少(減少一位主任醫(yī)師，其他不變)、人員結(jié)構(gòu)保持不變，床位使用率、總床日數(shù)下降的同時(shí)，手術(shù)數(shù)量保持增長，員工參與管理程度快速增長，病人滿意度進(jìn)一步提高，醫(yī)療安全進(jìn)一步提升，詳見表3。

表3　我科引入精益思想管理前后工作指標(biāo)比較

4討論

4.1精益管理是一種思維，培養(yǎng)每個(gè)員工具備這種思維是精益管理的關(guān)鍵精益管理僅僅停留在作為管理工具之用的層面顯然是不夠深刻的，精益的根本應(yīng)該是一種組織文化，精益的最高境界就是創(chuàng)造全員參與和改善的組織文化[5]，員工的觀念和行為決定了戰(zhàn)略執(zhí)行的力度。精益中有許多流程需要員工去改造和創(chuàng)新，有許多標(biāo)準(zhǔn)需要員工去遵守和完善。管理者強(qiáng)加給員工精益的方法，而未考慮員工精益思維的培養(yǎng)，想要硬性改變醫(yī)務(wù)人員的工作習(xí)慣，培養(yǎng)新的行為模式，則結(jié)果不是執(zhí)行錯(cuò)位，就是不得持久。員工在掌握精益技術(shù)后，只有體會(huì)到精益思想的精華，體會(huì)到通過減少浪費(fèi)和實(shí)施合理化流程能帶來正面的效果，才開始提意見和建議，認(rèn)真工作，持續(xù)改善。而培養(yǎng)員工精益思維主要從三方面入手：學(xué)習(xí)精益理論；獲得培訓(xùn)師指導(dǎo)；自己使用PDCA循環(huán)不斷實(shí)踐。精益的落腳點(diǎn)在于員工精益思維的培養(yǎng)和精益行為的養(yǎng)成。從某種意義上說，精益是一種顛覆，是對(duì)人的觀念和行為的顛覆。

4.2流程設(shè)計(jì)應(yīng)考慮及時(shí)糾偏未及時(shí)發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過程中的錯(cuò)誤而產(chǎn)生嚴(yán)重后果，把好每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)是減少浪費(fèi)的重要方法。“系統(tǒng)自動(dòng)檢錯(cuò)功能”也是豐田精益生產(chǎn)的理念，將這種理念運(yùn)用到我們的流程設(shè)計(jì)中，使每個(gè)流程、每種方法都不是孤立的，相互之間有聯(lián)系、有層次，一個(gè)流程支持另一個(gè)流程，如個(gè)體在流程的運(yùn)轉(zhuǎn)中發(fā)生錯(cuò)誤，下一個(gè)流程中他人能最快的二次檢出，及早糾正，保證流程完成質(zhì)量，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早反饋、早糾偏的目的，避免因質(zhì)量問題而造成大量浪費(fèi)。

4.3醫(yī)療行業(yè)也需標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)對(duì)象是人，人千差萬別，而非工業(yè)制造產(chǎn)品。大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為不能將“醫(yī)療”標(biāo)準(zhǔn)化，否則難以應(yīng)對(duì)千差萬別的病人需求。我們?cè)趯?shí)際開展精益活動(dòng)時(shí)，梳理各種大流程、小流程過程，認(rèn)為很多醫(yī)療活動(dòng)屬于標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，如預(yù)約床位、送檢標(biāo)本、收集病史、配送藥品等等，可通過改善進(jìn)一步提升效率。國內(nèi)同行把精益管理運(yùn)用到院前急救流程中去[6]，也充分體現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)的優(yōu)勢。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)基于一種高效的工作結(jié)果，確定工作內(nèi)容，決定由誰何時(shí)做什么，并且保證每個(gè)人不論何時(shí)都能以同樣的方式做同樣的事情。這就為質(zhì)量提供了保障。而醫(yī)生檢查病人、和病人談話等過程，則不可能標(biāo)準(zhǔn)化，這種差異體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)價(jià)值。正確識(shí)別醫(yī)療工作的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)和非標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，對(duì)提升服務(wù)價(jià)值有益。

4.4尊重病人和員工尊重病人是圍繞病人設(shè)計(jì)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，而不是以醫(yī)院的利益或員工的方便為出發(fā)點(diǎn)，尊重病人也是確定對(duì)病人的價(jià)值，消除一切浪費(fèi)，縮短治療時(shí)間。尊重病人還要求醫(yī)務(wù)人員相互溝通，關(guān)注病人的身心健康，最大化減少醫(yī)療溝通誤差，從而降低醫(yī)療不良事件。尊重員工不僅僅體現(xiàn)在言語上的關(guān)心、經(jīng)濟(jì)上的數(shù)目，它更意味著讓員工做有意義的工作，讓他們通過努力工作獲得成就感和認(rèn)同感。一方面管理者要教給員工解決問題的方法，同時(shí)要?jiǎng)?chuàng)造支持解決問題的環(huán)境，尊重他們的想法和經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮員工的主觀能動(dòng)性，合理激勵(lì)，鼓勵(lì)他們主動(dòng)改善。

4.5不足之處本團(tuán)隊(duì)從事精益改善才剛剛起步，精益管理是反復(fù)實(shí)踐、評(píng)價(jià)反饋、再實(shí)踐不斷循環(huán)的過程，我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。另外,對(duì)跨更多部門的大流程改善，還有待進(jìn)一步實(shí)踐。

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(本文編輯李亞琴)

收稿日期：(2014-08-26；修回日期：2015-08-14) (2014-05-26；修回日期：2015-08-14)

通訊作者

作者簡介史婷奇,副主任護(hù)師,碩士,單位：210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；吳瑜玲()、韓克、陸寧麗、芮琳、凌春燕單位：210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.25.043

文章編號(hào)：1009-6493(2015)09A-3186-03