·短篇論著·

經(jīng)鼻空腸管注入清胰湯治療重癥急性胰腺炎的隨機對照研究

戴新貴付春來蔡業(yè)平鄺代斌郭偉

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的危重急腹癥，常并發(fā)腸麻痹，進而發(fā)生膿毒癥和多器官功能衰竭，病死率極高[1]。目前通過清胰湯治療SAP已得到普遍推廣[2]，主要途徑是保留灌腸和鼻胃管注入[3-4]。理論上，早期經(jīng)鼻空腸管注入清胰湯可減輕長期禁食導致的腸黏膜屏障功能的減弱和腸道細菌易位的風險，避免經(jīng)鼻胃管注入引起的反流誤吸等并發(fā)癥，并有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的盡早實施。但目前尚無有關(guān)經(jīng)鼻腸管和鼻胃管注入清胰湯治療SAP的臨床比較研究的文獻。本研究通過兩種方法注入清胰湯，比較治療SAP的臨床效果。

一、資料與方法

1．一般資料： 2010年7月至2014年7月間郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治了97例SAP患者，診斷均符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的重癥急性胰腺炎診療草案的標準[5]。排除標準：(1)嚴重心、肺、腎等臟器功能不全；(2)惡性腫瘤；(3)行連續(xù)性腎臟替代治療；(4)需外科手術(shù)干預；(5)年齡<14歲，妊娠或哺乳期婦女。

2．治療方法：按數(shù)字隨機法將97例患者分為鼻空腸管組(50例)和鼻胃管組(47例)。所有患者采用常規(guī)治療方法，包括禁食、胃腸減壓、補充血容量、抗感染、抑制胰酶分泌等。鼻胃管組常規(guī)方法經(jīng)鼻插入普通胃管，接防反流袋胃腸減壓，注入清胰湯100 ml，2次/d，夾管2 h，連續(xù)10 d；鼻空腸管組使用X線透視、胃鏡下或介入直視下經(jīng)鼻置雙腔鼻空腸管，胃管端接胃腸減壓，經(jīng)空腸端注入清胰湯，次數(shù)和劑量同鼻胃管組，10 ml鹽水封管。

3．觀察指標：采集患者入院時及入院后7、14 d靜脈血，檢測血WBC、CRP、降鈣素原(PCT)水平；行APACHEⅡ評分；測膀胱壓。記錄患者的腸鳴音恢復時間、禁食時間、腹痛持續(xù)時間、住ICU時間、血清淀粉酶恢復正常時間、呼吸支持時間；7～14 d隔天采血及深部痰行病原菌培養(yǎng)，共采集到血標本375份， 痰標本269份。連續(xù)培養(yǎng)2次為同一菌種則為陽性。記錄發(fā)病28 d的生存率。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.013

作者單位：423000湖南郴州，郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科

通信作者：戴新貴，Email:dyce@2008.sina.com

二、結(jié)果

1．一般資料比較：兩組患者年齡、性別、病因構(gòu)成比、呼吸支持率、膀胱壓、WBC、CRP及PCT水平、APACHEⅡ評分的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1　鼻空腸管組和鼻胃管組一般情況的比較 ± s)

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2．各項觀察指標比較：鼻空腸管組入院14 d的WBC、PCT水平，7、14 d的CRP水平、APACHEⅡ評分、膀胱壓均較鼻胃管組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。腸鳴音恢復時間、禁食時間、腹痛持續(xù)時間、入住ICU時間、血清淀粉酶恢復正常時間、呼吸支持時間均較鼻胃管組顯著縮短；血液及肺部真菌感染率較鼻胃管組顯著降低；28 d生存率顯著高于鼻胃管組。兩組這些指標的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，表2)。

討論腸麻痹是SAP早期最重要的并發(fā)癥，進而導致膿毒癥、多器官功能衰竭，臨床處理非常棘手。清胰湯是目前被證實治療SAP有效的中藥方劑,通過抑制胰酶活性，改善腸麻痹，恢復腸道功能[2-3,5]。我們通過X線透視、胃鏡下和介入直視下3種方法放置鼻空腸管。所有患者均成功放置，無并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)鼻胃管注入清胰湯治療SAP能減少并發(fā)癥，降低病死率，目前已得到廣泛臨床驗證[3,6]。但SAP患者，特別是需要機械通氣和鎮(zhèn)靜的患者，早期經(jīng)鼻胃管注入藥物或腸內(nèi)營養(yǎng)存在反流誤吸等風險，而且增加患者嘔吐和腹脹等癥狀。鼻空腸管的近端在胃內(nèi)用于胃腸減壓，遠端通過Treitz韌帶,用于注入藥物或腸內(nèi)營養(yǎng)，有效地避免了鼻胃管的弊端，是重癥患者未來主要的給藥和腸內(nèi)營養(yǎng)方式。本研究結(jié)果表明，經(jīng)鼻空腸管注入清胰湯治療SAP較鼻胃管具有明顯優(yōu)勢：(1)有效控制炎癥反應,降低SAP疾病嚴重程度；(2)更早恢復腸蠕動和實施腸內(nèi)營養(yǎng)；(3)降低真菌感染率；(4)減少呼吸支持時間，縮短住ICU時間，降低病死率。

表2　鼻空腸管組和鼻胃管組各項觀察指標的比較 ± s)

注：1 cmH2O=0.098 kPa

綜上所述，本研究采用前瞻性隨機對照的方法比較經(jīng)鼻空腸管和鼻胃管注入清胰湯治療SAP的臨床療效，證明經(jīng)鼻空腸管的方法能有效緩解病情，減少并發(fā)癥，降低病死率，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]Trikudanathan G, Vege SS. Current concepts of the role of abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis-An opportunity or merely an epiphenomenon[J]. Pancreatology,2014, 14(4): 238-243.

[2]張正良，白鄭海，杜立峰，等.清胰湯聯(lián)合DAR治療急性胰腺炎的臨床療效[J].中華急診醫(yī)學雜志，2013,22(7)：760-764.

[3]姚圣華，朱陽春，李淑德.清胰湯及生大黃治療重癥急性胰腺炎最佳應用時間探討[J].中華胰腺病雜志,2008,8(5):324-325.

[4]中華醫(yī)學會外科分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診療草案[J].中國實用外科學雜志，2001，21(9)：513-514.

[5]吳承堂，黎沾良，熊德鑫.中藥清胰湯治療急性壞死性胰腺炎的實驗研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998,18(4):236-238.

[6]余鵬，曾其強，王和曹，等. 清胰湯對重癥急性胰腺炎治療價值的系統(tǒng)評價[J].實用醫(yī)學雜志, 2008,24(4):544-547.

收稿日期：(2014-09-18)

(本文編輯：屠振興)