郝旭東　張世淵

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)早期應(yīng)用顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)治療腦外傷的臨床效果及預(yù)后。方法 隨機(jī)選取2013年3月—2015年3月在該院接受治療的80例腦外傷患者進(jìn)行研究，利用隨機(jī)雙盲法將其劃分入對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各40例，所有患者均于受傷早期接受開(kāi)顱血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組行腦室腹腔分流術(shù)，再過(guò)3個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)；實(shí)驗(yàn)組則在術(shù)后3個(gè)月時(shí)接受顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)，觀(guān)察比較兩組患者GCS評(píng)分、NHISS評(píng)分、并發(fā)癥情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者GCS評(píng)分優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組NHISS評(píng)分下降明顯（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥較對(duì)照組更低（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)腦外傷患者早期施以顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)，患者預(yù)后與生存質(zhì)量均得到改善，且并發(fā)癥少，總體療效良好。

[關(guān)鍵詞] 腦外傷；顱骨修補(bǔ)術(shù)；腦室腹腔分流術(shù)；神經(jīng)外科

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）12（a）-0009-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect and prognosis of cranioplasty combined with ventriculoperitoneal shunt in treatment of patients with brain trauma in early stage. Methods 80 cases with brain trauma treated in our hospital from March 2013 to March 2015 were selected and randomly divided into control group and experimental group with 40 cases in each. All the patients with brain trauma in early stage received craniotomy hematoma removal and decompressive craniectomy treatment， the control group were given ventriculoperitoneal shunt in three months after operation and cranioplasty in six months after operation， the experimental group were given cranioplasty combined with ventriculoperitoneal shunt in three months after operation. GCS score， NHISS score and complications of the two groups were observed and compared. Results The excellent and good rate of GCS score in the experimental group was better than that in the control group （P<0.05）. Compared with that in the control group， the NHISS score in the experimental group was obviously decreased （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Cranioplasty combined with ventriculoperitoneal shunt in treatment of patients with brain trauma in early stage can improve the prognosis and quality of life of patients， and there are few complications and good global curative effect.

[Key words] Brain trauma； Cranioplasty； Ventriculoperitoneal shunt； Neurosurgery

顱腦外傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的損傷類(lèi)型，指的是頭部在直接或間接暴力作用下引發(fā)的顱骨、腦膜、腦組織等的損傷，通常發(fā)生于交通事故與建筑工地等事故中[1]。隨著近年來(lái)交通與建筑業(yè)的蓬勃發(fā)展，意外所致顱腦損傷發(fā)生率亦明顯增加，因其傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致殘率與死亡率均高于其他部位損傷[2]。此類(lèi)患者的傳統(tǒng)治療方式是先行腦室腹腔分流術(shù)，以達(dá)到使膨出腦組織回納，降低顱內(nèi)壓的效果，腦室腹腔分流術(shù)后3～6個(gè)月再擇期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，這樣通常會(huì)導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳的康復(fù)階段，而且增加了手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)[3]?，F(xiàn)隨機(jī)選取2013年3月—2015年3月在該院接受治療的80例顱腦外傷患者為調(diào)查對(duì)象，評(píng)析早期應(yīng)用顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)治療的臨床效果，及其對(duì)并發(fā)癥與預(yù)后的影響，以期為日后臨床工作提供參考依據(jù)，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2013年3月—2015年3月在該院接受治療的腦外傷患者，合計(jì)80例?；颊呔鲜中g(shù)標(biāo)準(zhǔn)，知曉該次研究目的，參照隨機(jī)雙盲法將其劃分入對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各40例，其中對(duì)照組有男性患者22例，女性患者18例，年齡范圍分布在21～37歲之間，年齡均值（34.5±3.7）歲；致傷原因：交通意外傷16例，高處墜落傷13例，重物砸傷7例，其他4例；受傷部位：額部15例，頂針部10例，枕部9例，顳部6例；實(shí)驗(yàn)組有男性患者23例，女性患者17例，年齡范圍分布在22～36歲之間，年齡均值（35.4±3.8）歲；致傷原因：交通意外傷17例，高處墜落傷13例，重物砸傷5例，其他5例；受傷部位：額部14例，頂針部11例，枕部10例，顳部5例。兩組患者的性別、年齡等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于受傷早期接受開(kāi)顱血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)治療。術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組行腦室腹腔分流術(shù)，而后再過(guò)3個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，實(shí)驗(yàn)組則在術(shù)后3個(gè)月時(shí)接受顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)。

腦室腹腔分流術(shù)：于患者的側(cè)腦室三角區(qū)選擇穿刺點(diǎn)，選用進(jìn)口中壓抗虹吸管，置入導(dǎo)管7～9 cm，將引流管置入腹腔內(nèi)，位置約為肝上約15 cm，并妥善固定于肝圓韌帶上，爾后將分流泵放在患者的枕部位置。

顱腦修補(bǔ)術(shù)：選擇合適的鈦合金網(wǎng)顱骨，小心分離皮瓣，充分暴露顱骨損傷部位后，對(duì)鈦合金網(wǎng)進(jìn)行消毒后與顱骨骨窗固定。兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并密切監(jiān)測(cè)體溫、切口與分流情況，若有異常狀況則要及時(shí)對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[4]，內(nèi)容包括言語(yǔ)反應(yīng)、睜眼反應(yīng)及肢體運(yùn)動(dòng)等，總分值為15分，評(píng)分在13～15分表示優(yōu)，評(píng)分在9～12分之間為良，評(píng)分在8分以下的表示為差；優(yōu)良率即為得分為優(yōu)、良病例數(shù)之和在組別總病例數(shù)中所占比率[5]。

參照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[6]評(píng)估患者的術(shù)后傷殘情況，評(píng)估維度共分為5個(gè)等級(jí)，恢復(fù)良好：評(píng)分為5分；中殘：評(píng)分為4分；重殘：評(píng)分為3分；植物生存：評(píng)分為2分；死亡：得分為1分?；謴?fù)良好率即為恢復(fù)良好者在組別總病例數(shù)中所占比率。

神經(jīng)缺損功能評(píng)分評(píng)估參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）[7]展開(kāi)；并記錄術(shù)后并發(fā)癥：感染、腦脊液漏、分流管阻塞、顱內(nèi)血腫、皮下積液及頭皮壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究獲取的數(shù)據(jù)均通過(guò)SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，則運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GCS評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組患者GCS評(píng)分優(yōu)良率為87.5%，相較于優(yōu)良率為65.0%的對(duì)照組顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者GOS評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)良好率為57.5%，相較于恢復(fù)良好率為32.5%的對(duì)照組顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后NHISS評(píng)分變化比較

兩組患者治療前NHISS評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05），治療后兩組評(píng)分均有所降低，相比下實(shí)驗(yàn)組的降低幅度更為顯著（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，相較于病發(fā)率為30.0%的對(duì)照組顯著更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

隨著顱腦損傷的規(guī)范化術(shù)式——開(kāi)顱血腫清除術(shù)并去骨瓣減壓術(shù)的合理應(yīng)用，腦外傷的搶救成功率近年來(lái)有了質(zhì)的飛躍。然而，臨床領(lǐng)域公認(rèn)常規(guī)外科術(shù)式對(duì)患者腦組織的醫(yī)源性刺激及破壞較大，即使對(duì)患者的疾病實(shí)施了有效的治愈，然而術(shù)后一系列顯著的并發(fā)癥在臨床上也非常棘手，會(huì)嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低其生活質(zhì)量[8]。目前臨床上多以腦室腹腔分流來(lái)應(yīng)對(duì)此類(lèi)問(wèn)題，并進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)來(lái)恢復(fù)顱骨的“完整性”，但對(duì)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，臨床尚存在較大爭(zhēng)議。

既往觀(guān)點(diǎn)普遍認(rèn)為應(yīng)行分期手術(shù)，即先行腦室腹腔分流術(shù)對(duì)腦積水與腦膨出進(jìn)行緩解，分流術(shù)后3～6個(gè)月再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)。隨著臨床研究及大量試驗(yàn)的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)腦外傷患者在傷后有一個(gè)最佳恢復(fù)期，即為傷后3個(gè)月內(nèi)，在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)合理干預(yù)能幫助患者最快恢復(fù)，而傳統(tǒng)分期手術(shù)方案則避開(kāi)了這個(gè)最佳恢復(fù)時(shí)機(jī)，造成不可逆損傷[8]，而且單純分流術(shù)會(huì)導(dǎo)致腦組織的局部塌陷，引起腦移位加重，腦神經(jīng)損傷只會(huì)更為嚴(yán)重，另外，分期手術(shù)患者必須承受多次痛苦，加上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。

該次研究嘗試早期聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)與腦室腹腔分流術(shù)，患者預(yù)后良好，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后GCS評(píng)分優(yōu)良率為87.5%，GOS評(píng)分恢復(fù)良好率為57.5%，缺損神經(jīng)功能改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥率發(fā)生率僅為7.5%，顯著低于對(duì)照組的30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顧國(guó)山等[9]對(duì)73例顱腦外傷患者在不同時(shí)期接受修補(bǔ)手術(shù)的效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)顱腦修補(bǔ)手術(shù)施行越早，患者預(yù)后效果越好。由此可見(jiàn)，早期聯(lián)合應(yīng)用顱骨修補(bǔ)術(shù)與腦室腹腔分流術(shù)能有效減少神經(jīng)功能損傷，避免二次手術(shù)，且能避免分流術(shù)后腦組織移位，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，對(duì)腦外傷患者早期施以顱骨修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合腦室腹腔分流術(shù)有助于盡快改善腦組織局部血流，以免受損腦組織再次損傷，進(jìn)而促進(jìn)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，患者預(yù)后與生存質(zhì)量均得到改善，且術(shù)后并發(fā)癥少，總體療效良好，可作為首選手術(shù)方案在臨床推廣與應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-09-05）