胡倩　王琴　孫國(guó)珍　陳月香　張敏　陶源　田金萍

[摘要] 目的 探索腹壁注射低分子肝素后不同按壓時(shí)間與皮下出血發(fā)生情況的關(guān)系，為規(guī)范注射后按壓時(shí)間提供依據(jù)。方法 整群選擇2014年9—11月該院心血管內(nèi)科病房接受低分子肝素注射的患者101例，采取自身對(duì)照法，每例患者分別接受4種不同按壓時(shí)間的注射，即不按壓、按壓3 min、按壓5 min和按壓10 min。由專人統(tǒng)一操作，12 h后觀察皮下出血發(fā)生情況。 結(jié)果 101例患者按不按壓或按壓時(shí)間分為4組，4組按壓方式的出血發(fā)生率為22.7%～28.51%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.39， P>0.05）。另外注射后皮下出血面積數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果示出血面積的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=0.368，P>0.05）。結(jié)論 采用規(guī)范的腹壁注射方法，不按壓不會(huì)增加皮下出血的發(fā)生。推薦不按壓，以減輕患者及護(hù)理工作負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素；腹壁注射；按壓時(shí)間；皮下出血

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）12（a）-0043-03

[Abstract] Objective To discuss the relationship between the different pressing times after abdominal injection of low molecular weight heparin and the incidence of subcutaneous hemorrhage and provide the basis for regulating the pressing time after injection. Methods 101 patients receiving low molecular weight heparin injection in cardiovascular medicine from September 2014 to November 2014 were selected and each patient respectively received 4 kinds of injection with different pressing times， namely， no pressing， 3 minutes' pressing， 5 minutes' pressing and 10 minutes' pressing， which were uniformly operated by specially-assigned persons， after 12 h， the incidence of subcutaneous hemorrhage was observed. Results 101 cases were divided into four groups according to the pressing time， the incidence of hemorrhage of the 4 groups ranged from 22.7% to 28.51%， the comparison between the 4 groups was not statistically significant（χ2=3.39， P>0.05）， in addition， after injection， subcutaneous bleeding area data were abnormal distribution， non-parametric test results showed that the comparison of bleeding area between the 4 groups was not statistically significant （H=0.368， P>0.05）. Conclusion No pressing can't increase the incidence of subcutaneous hemorrhage by adopting standard method of abdominal wall injection， and no pressing is recommended in order to reduce the burden on patients and nursing work.

[Key words] Low molecular heparin； Abdominal injection； Pressing time； Subcutaneous hemorrhage

低分子肝素是目前臨床使用十分廣泛的一種新型抗血栓劑，在心血管內(nèi)科常被用于不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、PCI術(shù)后、房間隔缺損介入封堵術(shù)后等患者。由于其具有抗凝作用，患者凝血功能下降及皮下注射時(shí)刺破血管等原因，低分子肝素注射可引起局部出血和疼痛，甚至是皮下血腫[1]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在努力研究和改進(jìn)低分子肝素的注射方法，以減少皮下出血的發(fā)生。經(jīng)文獻(xiàn)查閱，腹壁注射低分子肝素的方法已基本形成共識(shí)[2-4]，但注射后按壓時(shí)間尚未統(tǒng)一，主要有4種建議，即不按壓、按壓3 min、按壓5 min、按壓10 min以上[5-8]。這些研究均存在樣本量小，沒(méi)有正確采用隨機(jī)和盲法等缺陷[4]。該組于2014年9—11月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院部，選擇患者進(jìn)行低分子肝素注射。為探究一個(gè)科學(xué)且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)的按壓時(shí)間，特進(jìn)行此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院接受低分子肝素注射的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①用藥前血小板計(jì)數(shù)、部分凝血酶原時(shí)間在正常參考值范圍；②接受低分子肝素皮下注射，1次/12 h，2次/d，至少連續(xù)使用2 d；③腹壁皮膚無(wú)破損、疤痕；④知情同意，能配合且愿意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已注射過(guò)低分子肝素，且腹壁已有瘀斑者。該組115例，剔除注射未滿4針因傷口出血而停止用藥或注射療程未完就轉(zhuǎn)科的患者14例，最終101例，男65例，女36例，年齡（60.65±14.36）歲，其中冠心病患者69例，房間隔缺損行介入封堵術(shù)后患者16例，心房顫動(dòng)患者10例，肺血栓栓塞患者6例。共注射877針，平均每例注射（8.6±4.0）針，最少4針，最多22針。88例患者使用法安明（達(dá)肝素鈉），5 000 IU/支， 11例患者使用克賽（依諾肝素），4 000 IU/支，2例患者使用速碧林（低分子肝素鈣），4 100 IU/支。83例患者同時(shí)口服拜阿司匹林（100 mg）和氯吡格雷（波立維）（75 mg），12例僅服用拜阿司匹林，2例僅服用波立維，4例僅服用法華林。

1.2 方法

操作方法：采用自身對(duì)照，每例患者均由研究組成員按照統(tǒng)一規(guī)范的方法，分別接受4種不同按壓時(shí)間的注射。注射方法為：以臍為中心，半徑5～10 cm范圍為注射部位，避開(kāi)半徑5 cm以內(nèi)部位；注射前不排氣，將氣泡彈至藥液上方，消毒皮膚后用拇指與食指捏起皮膚形成皺褶，在中央部位垂直進(jìn)針；針頭完全進(jìn)入，若皮下脂肪太薄，則進(jìn)針1/2～2/3；推注前確認(rèn)抽無(wú)回血，緩慢推注10～20 s，注射完后即松開(kāi)皮膚，停留5～10 s拔針；按壓時(shí)棉簽輕按，避免揉搓；指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦滲血等出血傾向時(shí)及時(shí)告訴護(hù)士。使用工具有：卷尺測(cè)量皮下出血的直徑；計(jì)時(shí)器監(jiān)測(cè)按壓時(shí)間。

按照自行設(shè)計(jì)的注射部位圖譜，將臍周分為4個(gè)象限。第1次注射在左上象限，不按壓（A組）；第2次在左下象限，按壓3 min（B組），第3次在右上象限，按壓5 min（C組）；第4次在右下象限，按壓10 min（D組），依次循環(huán)，每次注射后作一標(biāo)記，同一區(qū)域的兩針眼間隔2 cm以上。

1.3 評(píng)價(jià)方法

由研究者在下一針注射時(shí)觀察上一針的情況，使用卷尺測(cè)量皮下出血的最長(zhǎng)直徑，以mm記錄。皮下出血為肉眼可見(jiàn)的出血點(diǎn)、紅斑或瘀青、直徑在1 mm以上者，有血腫者需注明。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用Excell 2010、SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)、計(jì)數(shù)質(zhì)量采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行方差分析。而出血最大直徑因不符合正態(tài)分布，故采用M（min，max）表示，組間差異使用驗(yàn)和Kruskal- Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，出血例次采用[n（%）]表示，組間差異使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腹壁注射低分子肝素后不同按壓時(shí)間對(duì)皮下出血的影響

A組共注射273針，B組206針，C組221針，D組177針。4組出血例次的發(fā)生率分別為22.71%，25.24%，28.51%，24.86%。組間總的皮下出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.39，P>0.05），見(jiàn)表1。4組出血面積分別為A組最大出血直徑4（2～45） min，B組3（2～60） min，C組4（2～60） min，D組5（2～55） min，數(shù)據(jù)符合非正態(tài)分布，進(jìn)行Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=0.368，P>0.05），提示按壓與否、按壓時(shí)間長(zhǎng)短與出血最大值無(wú)關(guān)，見(jiàn)表2。

3 討論

低分子肝素因其抗血栓作用強(qiáng)、不良反應(yīng)小而廣泛應(yīng)用于臨床，它通過(guò)抑制凝血因子和凝血酶來(lái)發(fā)揮其抗血栓形成的作用[6]。注射后引起皮下出血仍是其常見(jiàn)的不良反應(yīng)。在心血管內(nèi)科，大部分患者使用低分子肝素注射的同時(shí)需聯(lián)合其他抗栓治療，且老年患者多，更容易發(fā)生皮下出血，而注射及按壓的方法不當(dāng)也會(huì)增加皮下出血的發(fā)生。因此該研究客觀比較了皮下注射低分子肝素后不同按壓時(shí)間對(duì)皮下出血的影響。

首先不同按壓方式的皮下出血發(fā)生率：結(jié)果表明四種按壓方式的出血發(fā)生率為22.7%～28.51%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中不按壓組的皮下出血發(fā)生率最低，22.7%，一定程度上說(shuō)明按壓與否、按壓時(shí)間長(zhǎng)短不影響對(duì)皮下注射出血情況。另外注射后皮下出血面積非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=0.368，P>0.05），提示按壓與否、按壓時(shí)間長(zhǎng)短與出血范圍接無(wú)直接關(guān)系。此研究結(jié)果與候立君[5]、張素巧[11]研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步說(shuō)明，按壓與否或者不同按壓時(shí)間與皮下出血發(fā)生率及出血面積大小并無(wú)直接關(guān)系。這很可能是與以下原因相關(guān)：目前采用了留置空氣的注射法，這種注射方式的特點(diǎn)是注射后會(huì)形成局部空氣栓，防止藥物沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入皮下組織；并且低分子肝素注射用的一次性預(yù)灌針劑針頭很細(xì)（Xmm），因此拔針后即使不按壓也很少會(huì)引起皮膚表面出血，相反拔針后用棉簽壓迫主色點(diǎn)，反而增加了藥物對(duì)注射局部的刺激和擠壓，若用力較大，更易引起毛細(xì)血管壁破裂特別是出血形成局部淤血[3，10]。而韓利民[9]、朱佩蘭等[10]則認(rèn)為適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間可有效降低皮下出血發(fā)生率。但此兩項(xiàng)研究均為采用目前共識(shí)低分子肝素注射方式，實(shí)驗(yàn)中操作者注射完畢后馬上把出針頭，并沒(méi)有安目前共識(shí)操作將針頭在皮下停留5～20 s，因此不能有效防止肝素液沿組織溢出。另外這兩項(xiàng)研究的樣本量過(guò)小，不能有效的平衡按壓力度等影響皮下出血的混雜因素。而該研究采用了自身對(duì)照方法，排除了不同患者之間的基線差異和其他混雜因素的干擾，并且在查閱文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用目前已基本達(dá)成共識(shí)的注射方法，減少了因注射技術(shù)差異而引起的皮下出血因此本此研究結(jié)果可靠有效。

研究結(jié)果提示，腹壁注射低分子肝素皮下出血的發(fā)生與按壓時(shí)間并無(wú)明顯的關(guān)系，不按壓不會(huì)增加皮下出血的發(fā)生。為了能減輕患者及家屬的負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高護(hù)理工作效率，該研究推薦腹壁注射低分子肝素時(shí)按規(guī)范的方法注射，注射后可不予按壓。

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（收稿日期：2015-08-25）