彭勉+張宗澤+陳暢+陳瑩瑩

摘要：可視化操作是臨床麻醉發(fā)展的必然趨勢(shì)。在住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用Glide Scope視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管術(shù)教學(xué)，有效提高教學(xué)安全性、有效性和學(xué)生學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)學(xué)生操作自信心，激發(fā)學(xué)生對(duì)可視化操作的興趣，為麻醉科臨床教學(xué)開拓新思路。

關(guān)鍵詞：可視喉鏡；氣管插管術(shù)；可視化

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）02-0138-02

氣管插管術(shù)是臨床麻醉氣道管理的重要組成部分，也是麻醉醫(yī)師必備的基本操作技能。如何有效地開展氣管插管術(shù)培訓(xùn)，減輕低年資住院醫(yī)師對(duì)此項(xiàng)基本技能的心理恐懼感，一直是麻醉科臨床帶教老師關(guān)注的問題。傳統(tǒng)的氣管插管術(shù)操作一般選用普通直視喉鏡（Macintosh blade Laryngoscopy，ML），采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行氣管插管術(shù)教學(xué)，可能存在插管解剖標(biāo)志暴露不理想，時(shí)間限制，增加插管相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等問題，導(dǎo)致初學(xué)者很難在短時(shí)間內(nèi)熟練掌握此項(xiàng)技能。Glide Scope 視頻喉鏡（Glide Scope Videolaryngoscopy，GVL）是新型的視頻插管系統(tǒng)之一，2001年由加拿大Saturn Biomedical Systems公司研制。本研究引入Glide Scope視頻喉鏡對(duì)低年資住院醫(yī)生進(jìn)行氣管插管術(shù)培訓(xùn)，希望為氣管插管術(shù)的臨床教學(xué)實(shí)踐提供新方向。

一、資料與方法

（一）一般資料

2013年9月至2014年5月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的低年資住院醫(yī)師共20名，之前未接受過氣管插管術(shù)培訓(xùn)。進(jìn)科后，在進(jìn)行臨床操作前，由教學(xué)秘書復(fù)習(xí)2學(xué)時(shí)理論知識(shí)，觀看氣管插管教學(xué)錄像，在模擬人上練習(xí)氣管插管操作10次。然后，隨機(jī)分為GVL組（可視喉鏡氣管插管組）和ML組（傳統(tǒng)喉鏡氣管插管組）。GVL組為10名低年資住院醫(yī)師，由1名高年資主治醫(yī)師在Glide Scope視頻喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管術(shù)，插管總例數(shù)200例；ML組為10名低年資住院醫(yī)師，由1名高年資主治醫(yī)師使用傳統(tǒng)喉鏡帶教行氣管插管術(shù)，插管總例數(shù)200例。兩組培訓(xùn)時(shí)間均為3周。2名帶教醫(yī)師均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范帶教培訓(xùn)。選取同期在全麻下行擇期非頭頸部手術(shù)患者400例（男208例，女192例）行氣管插管術(shù)，患者年齡18～60歲，體重指數(shù)18～28，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除可能困難氣道患者：如頸部運(yùn)動(dòng)受限、張口度受限、頜面部畸形等，及心臟病、急慢性呼吸系統(tǒng)病變等患者。

1.方法?；颊呷耸液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及心電圖。開放靜脈通道后，常規(guī)去氮給氧。麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)口氣管插管。使用Glide Scope可視喉鏡行氣管插管時(shí)，操作者左手持喉鏡，右手拇指食指捻轉(zhuǎn)分開上下門齒，沿舌中線將喉鏡片置入口腔。此時(shí)，顯視屏上可清晰顯示口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)和喉鏡片位置，在圖像引導(dǎo)下，將喉鏡片緩慢送入至?xí)捀?，輕柔旋轉(zhuǎn)移動(dòng)喉鏡片，尋找最理想角度，充分暴露聲門。接著，在視頻引導(dǎo)下，將氣管導(dǎo)管從右側(cè)口角置入，輕柔深入，直至導(dǎo)管尖端進(jìn)入聲門，并到達(dá)合適深度。然后，退出喉鏡片，安置牙墊，妥善固定氣管導(dǎo)管，插管結(jié)束。傳統(tǒng)喉鏡按照傳統(tǒng)方式操作。兩次氣管插管不成功則記錄為插管失敗，馬上由帶教老師行氣管插管。記錄指標(biāo)為：首次氣管插管成功率、總氣管插管成功率，術(shù)后24h隨訪氣管插管相關(guān)并發(fā)癥（咽痛，聲嘶，吞咽困難等）情況。

培訓(xùn)結(jié)束后，分別對(duì)兩組住院醫(yī)師發(fā)放問卷進(jìn)行主觀調(diào)查，了解他們對(duì)教學(xué)滿意度、頸部解剖結(jié)構(gòu)掌握程度、操作自信心，及進(jìn)一步學(xué)習(xí)可視化技術(shù)引導(dǎo)下臨床操作興趣等情況。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

GVL組學(xué)員首次氣管插管成功率為68%，插管總成功率為78%；組學(xué)員首次插管成功率為38%，插管總成功率為51%。與ML組相比較，GVL組學(xué)員首次氣管插管成功率及總氣管插管成功率均明顯增加（P<0.05），氣管插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少（P<0.05，見表1）。

與ML組學(xué)員比較，GVL組學(xué)員認(rèn)為可視喉鏡插管可顯著提高教學(xué)滿意度，加深對(duì)氣道解剖結(jié)構(gòu)的理解，增加氣管插管操作自信，同時(shí)激發(fā)對(duì)其他可視化操作技術(shù)的學(xué)習(xí)興趣和熱情（P<0.05，見表2）。

三、討論

可視化是近十年來，醫(yī)學(xué)乃至麻醉學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的趨勢(shì)所在。可視喉鏡作為可視化技術(shù)的經(jīng)典工具，已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于臨床麻醉，尤其是針對(duì)困難氣道患者。

盡管臨床上可視喉鏡氣管插管術(shù)已得到麻醉醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，但，此項(xiàng)技術(shù)尚未被列入氣管插管術(shù)教學(xué)的常規(guī)。本研究將Glide Scope視頻喉鏡應(yīng)用到氣道管理教學(xué)實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)：首先，可視化教學(xué)較之傳統(tǒng)教學(xué)更清晰地顯示氣道的解剖結(jié)構(gòu)和位置，更加生動(dòng)有趣，能更好地激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，有效提高教學(xué)效果；其次，傳統(tǒng)喉鏡進(jìn)行氣管插管所需培訓(xùn)周期較長(zhǎng)，初學(xué)者插管，往往面臨插管時(shí)間長(zhǎng)、插管損傷大、成功率低等問題，加之目前日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，帶教老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行氣管插管操作有很大的心理壓力，可能影響教學(xué)積極性；再次，學(xué)員使用普通直視喉鏡進(jìn)行氣管插管，可能無法理想地暴露氣道重要的解剖結(jié)構(gòu)，而且操作過程中，帶教老師也很難清晰地觀察到喉鏡片尖端的位置，無法及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整，從而導(dǎo)致氣管導(dǎo)管誤入食道，學(xué)員挫折感強(qiáng)，插管時(shí)過度緊張，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)積極性和興趣。我們體會(huì)，可視喉鏡引導(dǎo)下的氣管插管術(shù)教學(xué)較之傳統(tǒng)喉鏡氣管插管術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，首先，GVL和ML喉鏡片的形狀相似，但前者鏡片尖端配有高清防霧攝像頭，因此，較ML能更加清晰地顯露口腔內(nèi)聲門附近的圖像，通過圖像進(jìn)行Cormack分級(jí)，形象地向?qū)W生進(jìn)行氣管插管難度評(píng)估的教學(xué)；其次，GVL圖像可被傳遞至液晶顯示屏，操作者無須直視患者口腔，經(jīng)圖像引導(dǎo)，定位聲門結(jié)構(gòu)即可實(shí)施氣管插管，而且，在學(xué)生進(jìn)行氣管插管的過程中，帶教老師能夠通過顯示屏實(shí)時(shí)掌握插管情況，及時(shí)地提示學(xué)生進(jìn)行調(diào)整，可控性強(qiáng)，縮短插管時(shí)間，提高插管成功率，有效減少插管損傷，從而，大幅度提高帶教老師教學(xué)積極性和學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣以及成就感；再次，傳統(tǒng)喉鏡教學(xué)是一對(duì)一教學(xué)，而可視喉鏡教學(xué)過程中，由于可以接駁外置顯示屏，方便進(jìn)行一對(duì)多教學(xué)，大大提高了臨床教學(xué)的效率，不僅直觀生動(dòng)，而且有效地節(jié)約了醫(yī)療資源。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的迅猛發(fā)展，為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提供了有力的支持。在臨床教學(xué)過程中，我們應(yīng)充分吸納這些先進(jìn)的技術(shù)成果，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，使臨床教學(xué)更為高效、生動(dòng)。在麻醉專業(yè)引入可視化教學(xué)理念，一方面，可以生動(dòng)地向?qū)W生傳遞可視化技術(shù)的概念，同時(shí)激發(fā)學(xué)生對(duì)可視化操作技術(shù)（包括超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯及血管穿刺等）的學(xué)習(xí)興趣；另一方面，通過學(xué)習(xí)，學(xué)生可以親身體驗(yàn)可視化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并積累經(jīng)驗(yàn)，奠定實(shí)踐基礎(chǔ)。因此，可視喉鏡進(jìn)行氣管插管術(shù)教學(xué)較傳統(tǒng)的教學(xué)方法可能更具優(yōu)勢(shì)。

值得注意的是，盡管可視喉鏡在氣管插管術(shù)臨床教學(xué)中效果更理想，但目前GVL尚未成為氣管插管的常規(guī)用具，在許多基層醫(yī)院也未完全普及，傳統(tǒng)氣管插管方法的學(xué)習(xí)也是不可或缺的。住院醫(yī)師熟悉可視喉鏡氣管插管技術(shù)后，可以很好地掌握氣道的重要解剖標(biāo)志及氣管插管操作的全過程。

可視化是臨床麻醉發(fā)展的大趨勢(shì)。我們將GVL引入臨床麻醉的教學(xué)實(shí)踐，對(duì)氣管插管術(shù)的教學(xué)起到了很好的效果。我們預(yù)測(cè)，可視化設(shè)備（如可視喉鏡和超聲等）將越來越多地應(yīng)用于麻醉學(xué)臨床教學(xué)，通過不斷積累經(jīng)驗(yàn)，可視化技術(shù)在提高教學(xué)質(zhì)量方面將發(fā)揮更大的作用。

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