曾小麗

(重慶市人民醫(yī)院過敏反應(yīng)科，重慶 400000)

破傷風(fēng)抗毒素(tetanus antitoxin，TAT)是預(yù)防和治療破傷風(fēng)的一項(xiàng)重要措施，我國(guó)廣泛使用的TAT是馬血清制劑，Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是常見的不良反應(yīng)，但其引起的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)臨床上不多見。本文報(bào)告1例TAT所致的延緩型血清病，并總結(jié)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)TAT引起不良反應(yīng)的報(bào)道以及臨床應(yīng)對(duì)措施及治療體會(huì)。

臨床資料

患者女性，38歲，9 d前因右手小指外傷，于外院局部清創(chuàng)，行TAT皮試，結(jié)果提示陰性，遂行肌注TAT(馬血清制劑)，半小時(shí)內(nèi)肌注局部及全身無不適反應(yīng)。1 d前出現(xiàn)左側(cè)前臂皮試處及右側(cè)臀部注射局部紅斑瘙癢，軀干四肢出現(xiàn)散在的黃豆大小風(fēng)團(tuán)，伴右側(cè)頸部淋巴結(jié)疼痛，于外院就診被診斷為蕁麻疹，給予鹽酸奧洛他定、復(fù)方甘草酸苷膠囊及激素軟膏治療，自感全身發(fā)熱，口服頭孢抗菌素后，癥狀無緩解。今晨起后發(fā)現(xiàn)軀干四肢出現(xiàn)彌漫性片狀水腫性風(fēng)團(tuán)，雙下肢尤甚，右臀部注射部位出現(xiàn)手掌大小水腫性紅斑風(fēng)團(tuán)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫脹疼痛，無法屈膝，雙側(cè)手指關(guān)節(jié)腫脹，右側(cè)手背腫脹疼痛明顯，全身風(fēng)團(tuán)數(shù)量進(jìn)行性增加，立即來我院。既往無藥物過敏史。檢查：生命體征平穩(wěn)，軀干四肢可見大小不等淡紅色風(fēng)團(tuán)，不規(guī)則形，周圍色蒼白，雙下肢尤甚，融合成片，雙膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，表面膚色淡紅、發(fā)亮，觸之凹陷變白。左側(cè)前臂皮試處可見約1 cm×1 cm紅斑，右側(cè)臀部注射局部可見8 cm×10 cm大小水腫性紅斑風(fēng)團(tuán)。右側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，觸痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高，谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高。診斷TAT致血清病，靜脈給予葡萄糖酸鈣、維生素C及地塞米松磷酸鈉注射液，口服枸地氯雷他定。第1天治療后癥狀明顯緩解，全身風(fēng)團(tuán)、水腫絕大部分消退，雙膝關(guān)節(jié)腫痛消退，雙手腫痛消退。右臀部紅斑腫脹范圍減小。繼續(xù)口服枸地氯雷他定，右臀部外用激素軟膏。隨訪觀察1周后痊愈。

討　　論

過敏性反應(yīng)是TAT最常見不良反應(yīng)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，TAT引起的過敏反應(yīng)率為15%～30%[1]，包括速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和免疫復(fù)合物型變態(tài)反應(yīng)，美國(guó)等一些國(guó)家已很少應(yīng)用，我國(guó)仍廣泛應(yīng)用，據(jù)臨床觀察，外傷患者應(yīng)用TAT的比例仍較高。過敏性休克偶有發(fā)生[2]，臨床上通過注射前做過敏試驗(yàn)、詳細(xì)詢問過敏史及脫敏注射，可有效減少其發(fā)生[3]。TAT引起的血清病臨床少有報(bào)道，血清病屬于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，常見癥狀為蕁麻疹、血管性水腫、發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎，較重者有淋巴結(jié)腫大、顳頜關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)炎[1]，少數(shù)發(fā)生腎損害，出現(xiàn)蛋白尿[4]。注射后1～2周發(fā)病為延緩型，注射后2～4 d發(fā)病為加速型。一般本病的癥狀不重并具有自限性，國(guó)外曾有TAT致血清病報(bào)道[5- 6]，也有TAT致血清病后引起急性心肌梗死報(bào)道[6]，國(guó)內(nèi)也有局部型、加速型、延緩型血清病反應(yīng)報(bào)道[7- 12]，國(guó)內(nèi)較重的全身延緩型血清病病例少有報(bào)道。

本病例的臨床體會(huì)如下：(1)應(yīng)用TAT除了正確地認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)過敏性休克的發(fā)生，也需要預(yù)防和警示血清病的發(fā)生。有研究報(bào)道在注射TAT后口服抗組胺藥可以減少血清病發(fā)生[13]。(2)患者出現(xiàn)了血清病的表現(xiàn)，需要及時(shí)與其他疾病鑒別并正確診斷出TAT引起的血清病，以免誤診，并正確地判斷病情嚴(yán)重程度，以給予相應(yīng)的臨床治療。如本例患者經(jīng)抗組胺藥物治療后癥狀仍然加重，確診TAT致延緩型血清病，病情較重，除抗組胺藥物治療外，還需聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、鈣劑等治療，局部酌情使用激素軟膏，綜合性的對(duì)癥處理非常重要。(3)需強(qiáng)調(diào)的是即使患者TAT皮試陰性，肌注TAT后，半小時(shí)內(nèi)也未發(fā)生速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，醫(yī)師仍需保持警惕，需告知出現(xiàn)血清病的可能，為預(yù)防延緩型血清病，可以口服抗組胺藥預(yù)防，如出現(xiàn)疑似癥狀，需及時(shí)就醫(yī)。發(fā)生過血清病者若再次外傷，應(yīng)避免注射TAT，肌注破傷風(fēng)人免疫球蛋白(tetanus immunoglobulin，TIG)代替。(4)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道并結(jié)合本病例，馬血清TAT易引起一些嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，TIG極少有過敏發(fā)生且預(yù)防破傷風(fēng)感染效果顯著[14- 16]，為減少安全隱患，值得臨床普遍開展TIG注射[1,16]。

[1]Freeman AG. Dangers of Tetanus Antitoxin[J]. Br Med J, 1964, 7: 247- 247.

[2]王健. 破傷風(fēng)抗毒素致過敏性休克1例[J]. 人民軍醫(yī), 2013, 4: 390- 390.

[3]張曉慶, 劉生友. 破傷風(fēng)抗毒素致過敏性休克82例文獻(xiàn)分析[J]. 藥物流行病學(xué)雜志,2013,5:274- 275.

[4]劉光輝, 祝戎飛. 臨床變態(tài)反應(yīng)學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 161.

[5]Carnig P, Hedrick E. Plasmocytosis in serum sickness from tetanus antitoxin report of case[J]. Am J Clin Pathol, 1954, 24: 802- 806.

[6]Catalano TC. Myocardial infarction after serum sickness from tetanus antitoxin[J]. JAMA, 1964, 188: 1154- 1156.

[7]賈寶霞, 王東旭. 破傷風(fēng)抗毒素注射致局部血清病反應(yīng)一例[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2012, 20: 712- 712.

[8]姚玉娟. 注射破傷風(fēng)抗毒素致加速型血清病反應(yīng)1例[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 24: 3669- 3669.

[9]劉麗玲, 李蘇娣, 張?jiān)鲋? 精致破傷風(fēng)抗毒素注射液致加速型血清病1例[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2014, 4: 102.

[10] 喬宏, 劉靈. 破傷風(fēng)抗毒素致加速型血清病1例[J]. 人民軍醫(yī), 2015, 11: 1354- 1354.

[11] 賀雪, 高山, 彭勝偉, 等. 破傷風(fēng)抗毒素致延緩型血清病1例[J]. 人民軍醫(yī), 2013, 4: 380.

[12] 李春媚. 接種破傷風(fēng)抗毒素后發(fā)生血清病反應(yīng)1例[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2013, 15: 81- 82.

[13] Waxman A, Geshlin H. Antihistamine in the prevention of serum reaction following injection of tetanus antitoxin[J].Calif Med, 1951, 75: 93.

[14] 陳霞. 馬血清破傷風(fēng)抗毒素與人破傷風(fēng)免疫球蛋白的過敏反應(yīng)比較[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2015, 17: 44- 45.

[15] 施佰麗, 王偉, 閆敏, 等. 人破傷風(fēng)免疫球蛋白與馬血清破傷風(fēng)抗毒素在急診室臨床應(yīng)用的研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程, 2012, 1: 61.

[16] Skudder PA, McCarroll JR. Current status of tetanus control:importance of human tetanus-immune globulin[J]. JAMA,1964,188: 625- 627.