程笑冬

黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)眼科，黑龍江 哈爾濱 150001

大角度外斜視手術(shù)前后雙眼的功能及美學(xué)研究

程笑冬

黑龍江省醫(yī)院南崗院區(qū)眼科，黑龍江 哈爾濱 150001

目的 探討采用超常量外直肌懸吊后徙術(shù)矯治大角度外斜視前后雙眼的功能及美學(xué)變化。方法對(duì)2010年3月至2014年5月來(lái)我院就診的21例大角度斜視患者（斜視角最小為20°，最大為45°。）采用超常量外直肌懸吊后徙的方法進(jìn)行矯治。觀察手術(shù)前后雙眼的功能及美學(xué)效果。結(jié)果 21 例大角度外斜視患者，術(shù)后觀察12個(gè)月，除1例患者單眼出現(xiàn)5°外斜外，其余20例均達(dá)到正常眼位。同時(shí)也取得了較好的美學(xué)效果。結(jié)論 超常量外直肌懸吊后徙方法，既減少了眼外肌與筋膜的粘連范圍以及手術(shù)操作時(shí)易導(dǎo)致的鞏膜損傷，又達(dá)到了矯治大角度外斜視，恢復(fù)眼部美觀的目的。同時(shí)該手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行，值得在臨床中推廣。

外直肌；外斜視；美學(xué)原則

外斜視是一種常見多發(fā)性眼病，斜視不僅影響患者的視物功能，還嚴(yán)重影響患者的面部美觀，間接影響患者的心理健康[1]。尤其是近些年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，許多專業(yè)對(duì)從業(yè)人員的視覺(jué)功能要求逐漸提高，很多外斜視患者因此失去了很多專業(yè)選擇的機(jī)會(huì)。近幾年來(lái)，我院眼科采用超常量外直肌懸吊后徙手術(shù)矯治大角度外斜視療效較佳，無(wú)1例出現(xiàn)明顯外轉(zhuǎn)功能障礙，同時(shí)也取得了患者較滿意的美學(xué)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)共回顧分析了2010年3月至2014年5月于我院南崗院區(qū)眼科就診的21 例大角度外斜視患者，其中男性13例，女性8 例?；颊吣挲g在8～51歲之間。平均年齡27.35歲，術(shù)前采用角膜映光點(diǎn)法加三棱鏡中和，視野弓法測(cè)量斜視角，斜視角最小為20°，最大為45°。同視機(jī)檢查同時(shí)知覺(jué)、融合及立體視功能；眼球外轉(zhuǎn)角膜緣超過(guò)外眥為外轉(zhuǎn)功能過(guò)強(qiáng)。其中共同性外斜視13例(占61.0%)；知覺(jué)性外斜視5例(占23.81%)，伴有動(dòng)眼神經(jīng)不全的麻痹性外斜視3例(占14.28%)，所有病例均為初次手術(shù)，同時(shí)所有患者不伴有明顯的垂直斜視和眼球震顫。除3例麻痹性外斜視以外，眼球運(yùn)動(dòng)功能均正常。所有患者均無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，無(wú)糖尿病史，無(wú)癲癇病史，無(wú)精神神經(jīng)障礙，均自主參加手術(shù)并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前檢查

所有病例均由同一位具有五年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行檢查，先行常規(guī)眼科檢查，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行雙眼視力檢查，經(jīng)散瞳驗(yàn)光后，記錄屈光度數(shù)及矯正后視力。采用角膜映光點(diǎn)法及三棱鏡中和，視野弓法測(cè)量斜視角，麻痹性外斜視僅采用三棱鏡映光法；并于手術(shù)前后進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)的檢查；采用同視機(jī)檢查雙眼的同時(shí)知覺(jué)、融合及立體視三級(jí)視覺(jué)功能。

1.3 手術(shù)方法

麻醉方法：對(duì)于不能耐受手術(shù)，配合程度欠佳的12歲以下兒童選擇全身麻醉，對(duì)于有較好配合能力的12歲以上兒童和成人可行局部麻醉。麻醉后首先剝離雙側(cè)眼外直肌，隨即進(jìn)行超常量后徙，后徙距離根據(jù)斜視程度確定，大約7.8-10 mm，為避免肌肉滑脫的可能，我們從外直肌腱部位縫合結(jié)扎，然后于外直肌止點(diǎn)后相應(yīng)徙后距離處板層鞏膜懸吊縫合。如果此時(shí)還有斜視殘余度數(shù)，則再行單眼的內(nèi)直肌縮短術(shù)。如果是知覺(jué)性外斜視，則先將視力較差的斜視眼睛進(jìn)行眼外直肌的超常量外直肌懸吊后徙術(shù)，后徙距離大約為8.2-12 mm，同時(shí)行眼內(nèi)直肌縮短術(shù)，縮短距離同樣根據(jù)斜視程度大約為6-8 mm，如果單只眼行矯正手術(shù)仍不能達(dá)到效果，則再行對(duì)側(cè)眼外直肌懸吊后徙術(shù)。對(duì)于伴隨動(dòng)眼神經(jīng)不全的麻痹性外斜視者采取將伴發(fā)麻痹的單眼超常量外直肌懸吊后徙術(shù)，根據(jù)麻痹程度和斜視程度后徙距離為11-13.5 mm，同時(shí)截除長(zhǎng)度大約為10 mm麻痹眼的內(nèi)直肌[2]。

我們對(duì)于13例外轉(zhuǎn)功能過(guò)強(qiáng)的共同性外斜視患眼， 8例患者采取了雙側(cè)眼超常量外直肌懸吊后徙術(shù)，5例采取雙側(cè)眼超常量外直肌懸吊后徙術(shù)協(xié)同雙側(cè)眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。5例知覺(jué)性外斜視患者中，3例采取單側(cè)斜視眼外直肌懸吊后徙術(shù)加同側(cè)內(nèi)直肌縮短術(shù)，2例同時(shí)進(jìn)行了對(duì)側(cè)眼外直肌的后徙術(shù)。3例伴有動(dòng)眼神經(jīng)不全的麻痹性患者，2例采取麻痹眼單側(cè)超常量外直肌懸吊后徙術(shù)加同側(cè)眼內(nèi)直肌大量縮短術(shù)，l例較嚴(yán)重雙眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者采用了雙眼外直肌超常量后徙加雙側(cè)眼內(nèi)直肌大量縮短術(shù)。

所有患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月，其中每三個(gè)月復(fù)診一次。以第12個(gè)月的復(fù)診情況作為手術(shù)效果及面部術(shù)后美觀效果判斷指標(biāo)。

2 結(jié) 果

21 例大角度外斜視患者，術(shù)后觀察12個(gè)月，除1例患者單眼出現(xiàn)5°外斜外，其余20例均達(dá)到正常眼位。同時(shí)也取得了較好的眼部美學(xué)效果?；颊呔鶎?duì)術(shù)后結(jié)果滿意。

3 討 論

大角度外斜視的矯正手術(shù)常常需要對(duì)眼部數(shù)條肌肉進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者眼部肌肉的創(chuàng)傷大，術(shù)中縫針易穿透眼球壁，術(shù)后患者組織水腫嚴(yán)重，瘢痕組織多。對(duì)患者的面部美觀也有一定的影響，而且增加了二次手術(shù)的難度。國(guó)內(nèi)外的眼科醫(yī)生一直致力于簡(jiǎn)化大角度外斜視矯正手術(shù)流程和步驟及工作量，降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中累及的眼部肌肉，提高手術(shù)成功率。超常量外直肌懸吊后徙術(shù)為矯治大角度外斜視提供了更安全，簡(jiǎn)便，療效和術(shù)后美觀功能恢復(fù)更好的矯治途徑[3]。而且該術(shù)式不會(huì)引起肌肉功能障礙，有學(xué)者認(rèn)為：肌肉后退只要不超過(guò)眼球的功能赤道部，是不會(huì)引發(fā)肌肉功能障礙的。在我們這21例大角度外斜視的矯治手術(shù)前后的眼部功能和美觀的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)：超常量外直肌懸吊后徙術(shù)是一種較為理想的矯治大角度外斜視的手術(shù)方法。大部分患者術(shù)中僅需切開兩條眼部肌肉，外斜角度大的需要增加內(nèi)直肌縮短術(shù)。該術(shù)式巧妙避開了在黃斑部反復(fù)操作，從而造成的黃斑水腫、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離，鞏膜撕裂等術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥[4]。同時(shí)可以極大增加外直肌的后徙量，從而減少手術(shù)分離切開肌肉的條數(shù)，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，同時(shí)該手術(shù)術(shù)后組織反應(yīng)輕，水腫不明顯，愈合快，遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定，術(shù)后患者的面部美觀得到很大程度的改善?；颊叩囊缽男院蜐M意度也較高[5]。

總之，超常量外直肌徙后手術(shù)，因?yàn)榍虚_肌肉少，既減少了術(shù)中鞏膜損傷的概率及術(shù)后眼外肌與筋膜的粘連范圍，又達(dá)到了矯治大角度外斜視，恢復(fù)眼部面部美觀的要求。同時(shí)該術(shù)式簡(jiǎn)便安全有效，值得在臨床中推廣。

[1] 黃愛(ài)平，喻平平，張建良，等．外直肌超常量后徒矯治大角度外斜視42例[J]．國(guó)際眼科雜志，2003，3(3)：127-128．

[2] 龍登虹，歐波．不同類型外斜視手術(shù)療效分析[J]．中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2006，24(2)：195-197．

[3] 蘇茜，林偉．大度數(shù)外斜視的手術(shù)思考[J]．醫(yī)學(xué)美學(xué)美容．2013，5：33-34．

[4] 萬(wàn)勝新，李鳳，馬媛媛．60例大角度外斜視的治療體會(huì)[J]．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志．2007，30(12)：59-60．

[5] 李峰.間歇性外斜視手術(shù)治療的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(2)：81.