婁滿 英俊岐 田春輝

反杓型高血壓的研究進展

婁滿 英俊岐 田春輝

反杓型高血壓；晝夜節(jié)律；靶器官損害；時間治療學

隨著動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）技術(shù)的發(fā)展及其在臨床上的廣泛應(yīng)用[1]，人們發(fā)現(xiàn)了血壓的晝夜節(jié)律（blood pressure circadian rhythm，BPCR）變化，進而根據(jù)夜間血壓下降率（主要為收縮壓）將血壓晝夜節(jié)律分為杓型（dipper，夜間血壓下降10%～20%）、非杓型（nondipper，夜間血壓下降＜10%）、反杓型（reverse dipper，夜間血壓不下降反而較日間血壓升高）和超杓型（extreme dipper，夜間血壓下降＞20%）[2,3]。歐洲收縮壓試驗（systolic hypertension-Europe）對患者血壓的晝夜節(jié)律與發(fā)生心血管事件的危險性進行了研究[4]，結(jié)果表明，夜間與日間收縮壓比值越高，發(fā)生心血管事件的危險性越大，反杓型高血壓對于靶器官的損害可能更為嚴重。在此，對反杓型高血壓作一綜述。

1 反杓型高血壓的原因

反杓型高血壓的原因多種多樣，其中最為常見的原因為年齡及高血壓病史。劉學森等[5]在研究原發(fā)性高血壓患者中心動脈壓與血壓晝夜節(jié)律異常變化的相互關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者年齡每增加10歲，發(fā)生反杓型高血壓的危險性增加1.17倍；病史每增加10年，反杓型高血壓的危險性增加1.16倍。其他一些研究[6]也發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，反杓型高血壓發(fā)生率明顯升高。故年齡、高血壓病史是反杓型高血壓發(fā)生的危險因子。隨著年齡的增長，老年高血壓患者的主要臟器及內(nèi)分泌功能降低，迷走神經(jīng)活性、壓力感受器的敏感性，動脈順應(yīng)性均降低，故對血壓的調(diào)節(jié)能力降低，導致血壓波動大，晝夜節(jié)律消失[7]。其次，反杓型高血壓也多見于高血壓合并糖尿病的患者。顧玨等[8]在研究老年高血壓患者動態(tài)血壓與血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，糖尿病組中21.32%的患者血壓節(jié)律為反杓型，遠高于其他組別。糖尿病患者的自主神經(jīng)功能紊亂較為嚴重，交感-迷走神經(jīng)平衡的節(jié)律變化失調(diào)，夜間交感神經(jīng)興奮性相對較高，導致夜間血壓過高。此外，Anan等[9]的研究指出，糖尿病患者的胰島素抵抗可能通過持續(xù)激活交感神經(jīng)，尤其是增加夜間交感神經(jīng)的活性而破壞血壓晝夜節(jié)律，而且，胰島素抵抗使患者血管緊張性及對血管收縮物質(zhì)的反應(yīng)性增高。再次，多種繼發(fā)性高血壓患者中，反杓型高血壓的比例也明顯增高，如腦卒中急性期[10]、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[11]、妊娠期高血壓[12]患者等。

2 反杓型高血壓對靶器官的損害

反杓型高血壓是較非杓型高血壓更為嚴重的類型，夜間血壓明顯增高，血壓節(jié)律顯著改變，說明反杓型高血壓患者交感神經(jīng)的損害更為嚴重，進而對靶器官的影響也更為嚴重。據(jù)報道[13]，夜間高血壓，特別是反杓型高血壓，都與心腦血管的損害密切相關(guān)。周川和巨雅平[14]的研究也發(fā)現(xiàn)，反杓型高血壓患者發(fā)生靶器官損害的比例高達67.5%。

2.1 反杓型高血壓對心臟的損害 夜間高血壓使冠心病患者心肌缺血頻繁發(fā)作[15]。劉建華等[16]通過檢測腦鈉肽（BNP）發(fā)現(xiàn)，反杓型高血壓患者BNP顯著增高，心肌肥厚、心功能損害明顯。劉靜等[17]發(fā)現(xiàn)在透析期間，楊宇等[18]發(fā)現(xiàn)在高齡老人中，反杓型高血壓患者心臟的結(jié)構(gòu)和功能受損更為顯著。孫玉青等[19]發(fā)現(xiàn)，反杓型高血壓患者左心室后壁、左心室收縮期內(nèi)徑有所升高，射血分數(shù)降低，患者心臟損害增加。這種損害的原因考慮一是反杓型高血壓影響夜間血流動力學，增加左心室的負荷而影響心臟收縮功能；二是存在交感神經(jīng)異常興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常激活而促進心室重構(gòu)，反杓型高血壓患者的神經(jīng)體液方面出現(xiàn)異常。齊連芳等[20]在研究心率變異性時發(fā)現(xiàn)，反杓型高血壓患者自主神經(jīng)損害嚴重，迷走神經(jīng)張力降低，交感神經(jīng)興奮性增高，夜間血壓升高，心率增快，導致靶器官長時間暴露在高負荷狀態(tài)下，損害更大。

2.2 反杓型高血壓對腦的損害 徐軍霞等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，反杓型高血壓加重了老年高血壓患者的認知功能損害，夜間血壓處于較高水平，導致血管長期處于高負荷狀態(tài)，造成血管內(nèi)皮的嚴重損害，加速了動脈粥樣硬化的進展，從而引起慢性腦供血不足、腦白質(zhì)損害。秦蔚和任旭[22]的研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化以反杓型血壓節(jié)律最為顯著，考慮與持續(xù)過高的血壓導致血管壁機械性損傷，造成血小板聚集、血黏度升高有關(guān)。蘇焱倫和吳慶瑩[23]也發(fā)現(xiàn)，反杓型血壓導致的腦血管病變率最高，引起出血性和致死性腦血管病變的概率最大。在高血壓腦損害前，頸動脈的狹窄尤應(yīng)引起重視。邢云利等[24]發(fā)現(xiàn)，反杓型血壓節(jié)律與老年高血壓患者頸動脈狹窄高度相關(guān)，故反杓型高血壓與各種腦損害也密切相關(guān)。

2.3 反杓型高血壓對腎臟的損害 袁文金等[25]、李利華等[26]均發(fā)現(xiàn)，反杓型高血壓更易導致腎損害。寇惠娟等[27]進一步發(fā)現(xiàn)，反杓型高血壓患者早期腎損害的指標均異常升高，提示其與早期腎損害密切相關(guān)。動脈硬化可能是其發(fā)生發(fā)展的主要機制之一。趙文娟等[28]發(fā)現(xiàn)，反杓型高血壓動脈硬化病變明顯，預(yù)后不良。夜間血壓持續(xù)升高，使腎臟更長時間處于高壓力負荷，從而引起其結(jié)構(gòu)和功能改變。

2.4 反杓型高血壓的其他損害 反杓型高血壓，即夜間血壓不能正常下降可能為非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變發(fā)病因素之一[29]，且對圍生兒結(jié)局有不利影響[30]。還有報道[31]提示，反杓型高血壓患者高凝狀態(tài)較其他類型高血壓更為顯著。而魏藝等[32]發(fā)現(xiàn)，反杓型高血壓較其他血壓節(jié)律存在更大的血栓風險。

綜上，反杓型高血壓患者夜間血壓無明顯下降，心腦血管及腎臟等靶器官并發(fā)癥顯著增加，分析其可能及機制為：①自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂；②夜間交感神經(jīng)功能活躍，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及多種血管活性物質(zhì)，促進動脈粥樣硬化的發(fā)展；③夜間血壓持續(xù)升高，增加夜間血壓負荷，血管內(nèi)皮受損，加速動脈硬化進展，從而造成心腦腎等靶器官的損害。

3 反杓型高血壓的治療

故高質(zhì)量的降壓治療除了要強效、長效降壓，更要平穩(wěn)降壓，恢復和保持正常的晝夜節(jié)律對預(yù)防靶器官損害及預(yù)后十分重要。在反杓型高血壓的治療中，杜瑞雪等[33]發(fā)現(xiàn)，利尿劑是較好的治療措施，而且對其他的異常血壓晝夜節(jié)律的恢復也有效。而時間治療學在反杓型高血壓的治療中應(yīng)用更為廣泛和有效[34,35]。夜間血壓增高的患者，給予長效制劑確保一次給藥維持24小時的治療效果，較短效制劑更有利于維持正常的節(jié)律[36]；而其服藥時間從晨服改為睡前，或夜間增加服藥的方法，使夜間血壓值低于日間血壓值，從而使患者的血壓模式恢復成杓型血壓模式[37]，降低靶器官的損害，提高患者生活質(zhì)量。此外，有研究[38]發(fā)現(xiàn)，老年高血壓合并體位性低血壓患者的血壓節(jié)律以反杓型多見，故在老年反杓型高血壓的治療中要注意體位性低血壓的發(fā)生。

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The research progress of reverse dipper hypertension

Reverse dipper hypertension；Blood pressure circadian rhythm；Target organ damage；Time therapeutics

河北省科技支撐計劃項目（項目編號：13277761D）；河北省衡水市科技與研究發(fā)展項目（項目編號12400A）

053000 河北省衡水市，河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院老年病一科

英俊岐，E-mail：yingjunqi01@sinna.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.003

R544.1

A

1672-5301（2016）12-1065-03

2016-07-20）