述評(píng)

作者單位：100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科

新版高血壓指南解讀及啟示

于揚(yáng)霍勇

【摘要】2013年，歐洲高血壓學(xué)會(huì)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESH/ESC)聯(lián)合發(fā)布了《2013版動(dòng)脈高血壓管理指南》，同年，第8屆美國(guó)聯(lián)合國(guó)家委員會(huì)(JNC 8)《2014成人高血壓管理指南》發(fā)布。歐美高血壓指南的相繼發(fā)布給高血壓病領(lǐng)域的研究帶來(lái)了新的信息、新的爭(zhēng)議，同時(shí)也為我國(guó)今后高血壓指南的修訂帶來(lái)了很多思考和啟示。

【關(guān)鍵詞】高血壓病；指南；循證醫(yī)學(xué)；治療

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.001

通訊作者，霍勇，E-mail：huoyong@263.net.cn

作者簡(jiǎn)介：通訊霍勇，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、美國(guó)心臟病學(xué)院院士?，F(xiàn)任北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任，兼任亞太心臟協(xié)會(huì)主席、亞太介入心臟病學(xué)會(huì)秘書長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員、世界華人醫(yī)師協(xié)會(huì)副主席、世界華人醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師協(xié)會(huì)主席、國(guó)家心血管病專家委員會(huì)第1屆委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)前任會(huì)長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管介入治療培訓(xùn)中心主任、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部心血管內(nèi)科學(xué)系主任、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)心血管疾病介入診療技術(shù)管理專家工作組組長(zhǎng)、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師考試專家委員會(huì)主任委員、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)合理用藥專家委員會(huì)心血管藥物專業(yè)組組長(zhǎng)，擔(dān)任《中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志》、《中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)》、《美國(guó)心臟病學(xué)院雜志介入分冊(cè)(中文版)》等多種期刊主編，民進(jìn)中央委員、民進(jìn)中央科技醫(yī)衛(wèi)委員會(huì)副主任、民進(jìn)市委科技醫(yī)衛(wèi)委員會(huì)副主任、西城醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合支部主任、全國(guó)政協(xié)委員等。長(zhǎng)期從事心內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)及科研工作，對(duì)心血管疑難、重癥病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的技能，擅長(zhǎng)于冠心病的介入治療，主要研究方向?yàn)楣谛牟〗槿胫委熂靶g(shù)后再狹窄的形成機(jī)制，并以主要參加者先后獲衛(wèi)生部、國(guó)家科委科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)。獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，獲第8屆“中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)”、“第13屆吳階平—保羅·楊森醫(yī)學(xué)藥學(xué)獎(jiǎng)”、“吳階平創(chuàng)新獎(jiǎng)”、第10屆Lumen Global“年度成就獎(jiǎng)”及華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)等。承擔(dān)國(guó)家攻關(guān)課題和“八六三”課題各1項(xiàng),牽頭國(guó)家“十一五”、“十二五”科技支撐計(jì)劃課題等5項(xiàng)。已現(xiàn)已指導(dǎo)14名碩士研究生、44名博士研究生、2名博士后，發(fā)表學(xué)術(shù)論文260余篇，主編學(xué)術(shù)專著40部。

收稿日期：(2014-11-06)

The interpretation of new hypertension guidelinesYuYang,HuoYong.PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

Correspondingauthor,HuoYong,E-mail：huoyong@263.net.cn

Abstract【】Recently, the European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) issued the “2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension”. In the same year, “2014 Evidence-based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)” was also issued. These newly-released guidelines add novel information and controversy, and offer new inspiration and thinking for Chinese hypertension guideline.

【Key words】Hypertension; Guideline; Evidence-based medicine; Treatment

高血壓病是一種常見(jiàn)疾病，如果不能早期發(fā)現(xiàn)和治療，容易引發(fā)心血管事件、腦卒中、腎功能衰竭甚至死亡。高血壓指南幫助醫(yī)生治療高血壓病患者，為臨床治療提供依據(jù)。2013年，歐洲高血壓學(xué)會(huì)與歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESH/ESC)聯(lián)合發(fā)布了《2013版動(dòng)脈高血壓管理指南》，同年，第8屆美國(guó)聯(lián)合國(guó)家委員會(huì)(JNC 8)的《2014成人高血壓管理指南》發(fā)布，以下簡(jiǎn)稱JNC 8。本文對(duì)歐洲高血壓指南及JNC 8對(duì)我國(guó)指南修訂的啟示進(jìn)行闡述。

一、 新指南的變化

由歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布的2013版動(dòng)脈高血壓管理指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了動(dòng)態(tài)血壓和家庭自測(cè)血壓的重要性，再次強(qiáng)調(diào)在進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，應(yīng)綜合血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨的臨床并發(fā)癥[1-2]。因此，仍保留了低危、中危、高危以及極高危的危險(xiǎn)分層方法。對(duì)于開始降壓治療的時(shí)機(jī)，新版歐洲指南建議對(duì)于正常血壓高值(130～139 /85～89 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)的患者，無(wú)論其危險(xiǎn)分層如何，均不建議進(jìn)行降壓藥物治療；對(duì)于2級(jí)和3級(jí)高血壓病患者或具有高度心血管風(fēng)險(xiǎn)的1級(jí)高血壓病患者應(yīng)盡早開始藥物治療；對(duì)于具有低度或中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的1級(jí)高血壓病患者應(yīng)首先進(jìn)行生活方式改善，如不能堅(jiān)持或效果欠佳時(shí)可開始藥物治療。人群血壓的控制目標(biāo)值應(yīng)在140/90 mm Hg以下，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在140/85 mm Hg以下；80歲以上老年高血壓病患者，推薦收縮壓降至140～150 mm Hg 之間，如患者身體狀態(tài)良好且可以耐受，可以考慮收縮壓降至140 mm Hg以下。對(duì)于降壓藥物的選擇仍然建議利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、β受體阻斷藥、ACEI、ARB均可作為抗高血壓病的初始及維持用藥，不同的藥物適用于不同的人群，應(yīng)針對(duì)性地個(gè)體化治療，但不作任何排序。

與以往指南不同的是，JNC 8對(duì)循證證據(jù)嚴(yán)格把關(guān)，僅以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為主要的文獻(xiàn)回顧；此外，并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)整體心血管風(fēng)險(xiǎn)，也沒(méi)有細(xì)化診斷和分類，但實(shí)用性較強(qiáng)，便于臨床醫(yī)生實(shí)際操作[3]。JNC 8主要回答了3個(gè)問(wèn)題：何時(shí)開始啟動(dòng)降壓治療? 降壓的目標(biāo)值? 用什么藥物降壓? 對(duì)于≥60歲不合并糖尿病和慢性腎臟病的老年患者，起始及降壓目標(biāo)值設(shè)定為150/90 mm Hg，其他所有患者的起始和降壓目標(biāo)值均設(shè)定為140/90 mm Hg。在降壓藥物的選擇方面，JNC 8較JNC 7和其他現(xiàn)行指南有較大的突破，提出了4類藥物(噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI和ARB)，將β受體阻斷藥排除在常規(guī)的藥物治療之外[4]。在藥物治療方面的另一特點(diǎn)是基于人種的不同：在美國(guó)，黑種人比例相對(duì)較高，而黑種人的高血壓病更易發(fā)生靶器官損害，同時(shí)對(duì)ACEI/ARB的治療敏感性稍差，因此JNC 8將患者分為黑種人和非黑種人加以區(qū)別對(duì)待治療，提出黑種人優(yōu)先應(yīng)用的降壓藥物是利尿劑和CCB。

二、 降壓目標(biāo)值和降壓藥物的選擇

1.降壓目標(biāo)值設(shè)定的不同

就歐洲指南而言，無(wú)明確證據(jù)顯示，對(duì)于歐美的人群，積極的降壓治療(<130/80 mm Hg)獲益。因此，根據(jù)歐洲高血壓病和相關(guān)疾病的流行狀況以及危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)所制定的血壓控制目標(biāo)值推薦：糖尿病等高?；颊邽樾∮?40/90 mm Hg或140/85 mm Hg，還是有其合理性的。JNC 8則看似較JNC 7放寬了血壓控制的目標(biāo)值，建議除了60歲以上不合并糖尿病和慢性腎臟病的老年人外，所有高血壓病人群的目標(biāo)血壓均<140/90 mm Hg。但JNC 8這一變化深層次的理念是便于醫(yī)生更好、更廣泛地在臨床工作中實(shí)施。但是，此次JNC 8的發(fā)布并沒(méi)有涉及特殊類型的高血壓病(心力衰竭、冠心病、腦卒中、難治性高血壓病等)，對(duì)80歲以上人群未單獨(dú)設(shè)定降壓目標(biāo)值。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，不能只是簡(jiǎn)單的理解為降壓目標(biāo)值“放寬”了，因此對(duì)一些需要將血壓目標(biāo)值控制的更低一些才可以獲益的患者不再聯(lián)合用藥使血壓進(jìn)一步下降。因?yàn)閷?duì)于降壓治療而言，個(gè)體化治療方案的選擇是非常關(guān)鍵的。

2.選擇降壓藥物的不同

與歐洲指南不同，JNC 8未將β受體阻斷藥作為一線用藥推薦，主要原因是在LIEF研究中，ARB組復(fù)合終點(diǎn)(包括心血管疾病死亡、心肌梗死、腦卒中)發(fā)生率低于β受體阻斷藥組[5]。我們知道LIEF研究本身入選的是高血壓病伴左心室肥厚的特殊人群，而其中主要使用的β受體阻斷藥是阿替洛爾，同時(shí)有>60%的患者聯(lián)合了利尿劑，這一試驗(yàn)在藥物選擇和藥物聯(lián)合上本身就存在爭(zhēng)議，且阿替洛爾作為水溶性β受體阻斷藥，雖然能夠降低血壓，但已被證實(shí)不具備心臟保護(hù)作用。交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓病重要的發(fā)病機(jī)制之一，MAPHY、UKPDS等多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，β受體阻斷藥具有明確的降壓療效和心血管保護(hù)作用，能改善高血壓病患者的長(zhǎng)期臨床轉(zhuǎn)歸。近年來(lái)，具有血管擴(kuò)張作用的β受體阻斷藥已廣泛應(yīng)用于臨床治療，并且有顯著減少心血管病事件的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，阿替洛爾療效不佳的結(jié)論，不能簡(jiǎn)單地類推至其他β受體阻斷藥。β受體阻斷藥適用于冠心病、心力衰竭的高血壓病人群，而JNC 8并未涉及上述特殊人群。因此，降壓藥物的選擇應(yīng)針對(duì)臨床人群的特征，對(duì)于高血壓病合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭、心房顫動(dòng)等患者的治療，仍應(yīng)推薦使用β受體阻斷藥。

三、 對(duì)我國(guó)指南修訂的啟示

長(zhǎng)期以來(lái)，關(guān)于降壓目標(biāo)值是否存在J型曲線的討論很多，目前研究發(fā)現(xiàn)心臟事件與舒張壓之間存在J型曲線關(guān)系，但是尚未有研究證實(shí)血壓與腦卒中或收縮壓與心臟事件之間存在J型曲線關(guān)系。歐洲、中國(guó)和美國(guó)正在進(jìn)行的ESH-CHL-SHOT 研究(腦卒中后患者最佳血壓控制方案)正是希望可以回答高危人群的理想血壓控制目標(biāo)問(wèn)題。目前,美國(guó)和歐洲指南都趨向于將目標(biāo)值設(shè)定在140/90 mm Hg。我國(guó)高血壓病患者的飲食結(jié)構(gòu)、發(fā)病特點(diǎn)等與西方有顯著差異，不能照搬國(guó)外的試驗(yàn)結(jié)論。在我國(guó)，居民鹽攝入量普遍高于歐美國(guó)家，鹽敏感性高血壓病患者所占比例更高，我國(guó)有較高比例的高血壓病患者伴有高同型半胱氨酸血癥，而同型半胱氨酸升高水平又與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。中國(guó)是腦卒中大國(guó)，發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方國(guó)家，盡管冠心病的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓病人群最主要的并發(fā)癥[6]。此外，近年來(lái)合并血糖異常以及脂代謝紊亂的高血壓病患者比例也在逐年增高。因此，我們更應(yīng)強(qiáng)調(diào)降壓治療的個(gè)體化，除了血壓水平，還要關(guān)注患者的心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨的臨床并發(fā)癥等心血管總體風(fēng)險(xiǎn)。140/90 mm Hg只能作為最基本的降壓目標(biāo)，對(duì)于高血壓病合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭等高危人群，如能夠耐受，可以考慮降至130/80 mm Hg以下。同時(shí)，對(duì)于高血壓病患者應(yīng)采取綜合干預(yù)的措施：如有效控制食鹽攝入量；治療糖脂代謝異常；對(duì)伴有血同型半胱氨酸升高的高血壓病人群，降壓同時(shí)補(bǔ)充葉酸等。在藥物治療方面，噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB以及β受體阻斷藥5大類降壓藥物各有優(yōu)點(diǎn)，藥物之間的總體差別不大，無(wú)論是單藥治療還是聯(lián)合用藥或使用固定復(fù)方制劑，均應(yīng)依據(jù)中國(guó)人群的高血壓病特點(diǎn)以及患者合并的臨床并發(fā)癥等選擇最佳的個(gè)體化治療藥物[7]。因?yàn)榻档脱獕翰攀菧p少心腦血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。當(dāng)前，我國(guó)高血壓病患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍非常低，尤其是農(nóng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)。此外，尚需更多國(guó)人自己的臨床試驗(yàn)提供證據(jù)，不能簡(jiǎn)單套用國(guó)外臨床試驗(yàn)的結(jié)論。因此，現(xiàn)階段的中國(guó)高血壓指南立足于國(guó)情，綜合考慮了上述多方面的因素。而JNC 8對(duì)治療流程的簡(jiǎn)化是以可實(shí)施性為指導(dǎo)理念，從臨床急需解決的問(wèn)題作為突破口，這種“化繁為簡(jiǎn)”的模式在我國(guó)指南修訂時(shí)是值得借鑒的。

參考文獻(xiàn)

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[3]James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA，2014，311:507-520.

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(本文編輯：楊江瑜)

綜述