徐海孺　李戰(zhàn)春?

改良Ponseti法治療兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足療效分析

徐海孺李戰(zhàn)春?

目的 評(píng)價(jià)改良Ponseti方法治療兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床療效。方法 應(yīng)用改良Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足15例（18足），平均年齡3.8歲。依據(jù)Dimeglio法分型和Pirani評(píng)分判定療效。隨訪時(shí)間16～28個(gè)月，平均24個(gè)月。結(jié)果 所有患兒均先行經(jīng)皮跟腱切斷后再行Ponseti石膏矯形。13例（16足）治愈，占88.89%；2例（2足）畸形明顯，通過軟組織松解并行脛骨前肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)治療后獲得矯正，平均治療時(shí)間9.4周，全部患兒均在隨訪中。結(jié)論 應(yīng)用Ponseti方法治療大齡兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足由于畸形明顯，先行跟腱切斷后再行石膏矯形，效果滿意。

兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足 改良Ponseti方法 經(jīng)皮跟腱切斷

先天性馬蹄內(nèi)翻足（CCF）是小兒骨科一種常見先天畸形，應(yīng)用改良Ponseti方法治療＜1歲的幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足效果相當(dāng)滿意，但大齡兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒軟組織較僵硬、痙攣程度較重，先行石膏矯形較為困難，2014年1月至2015年12月作者先行跟腱切斷，再行石膏矯形取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 用改良Ponseti方法［1］治療年齡3～6歲先天性馬蹄內(nèi)翻足15例（18足），平均年齡3.8歲。所有患兒表現(xiàn)為足馬蹄、前半足內(nèi)收、高弓、后足內(nèi)翻畸形，被動(dòng)手法不能恢復(fù)至正常位置。收集手術(shù)前后的足部外形、功能、X線改變等方面資料，依據(jù)Dimglio分型［2］，Ⅱ型（中度）：8例（9足），Ⅲ型（重度）：5例（7足），Ⅳ型（非常嚴(yán)重）2例（2足）。依據(jù)Pirani評(píng)分［2］：總分（TS）=后足評(píng)分（HS）+中足評(píng)分（MS）。

2　結(jié)果

隨訪時(shí)間16～28個(gè)月，平均24個(gè)月。依據(jù)Dimeglio法分型和Pirani評(píng)分判定療效。所有患兒均行跟腱切斷術(shù)，然后予Ponseti石膏固定矯形。13例（16足）治愈，占88.89%；2例（2足）畸形明顯通過軟組織松解并行脛骨前肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)治療后獲得矯正，平均治療時(shí)間9.4周，所有患兒持續(xù)隨訪。踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸功能正常，足外形正常。所有行跟腱切斷術(shù)的跟腱均愈合，外觀連續(xù)，捫之有彈性，已行走者步態(tài)正常，跟腱有力。

3　討論

目前國(guó)際公認(rèn)早期保守治療的最好方法是Ponseti方法，Ponseti認(rèn)為頻繁的運(yùn)動(dòng)病變關(guān)節(jié)會(huì)引起炎癥反應(yīng)，且進(jìn)一步使關(guān)節(jié)周圍的組織緊張，其提倡在石膏固定之后禁止活動(dòng)關(guān)節(jié)將有利于周圍組織的重建和松弛［3］。大部分患兒在＜1周歲行Ponseti方法矯形治愈，但不少患兒錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，由于患兒生長(zhǎng)速度較快，踝關(guān)節(jié)畸形程度較重，軟組織僵硬明顯。作者應(yīng)用改良Ponseti方法，先行切斷跟腱，再進(jìn)行石膏矯形治療大齡兒童先天性馬蹄內(nèi)翻足，既降低治療的時(shí)間和費(fèi)用，也達(dá)到同樣治療效果。

經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)是Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足中的重要組成部分［4］，是糾正馬蹄畸形的關(guān)鍵。當(dāng)患足畸形較重，軟組織僵硬時(shí)需手法復(fù)位石膏矯形，影響跟骨回復(fù)到正常的解剖位置，影響患兒足弓的發(fā)育。因此，行跟腱切斷術(shù)后，易將跗骨維持在正常解剖位置。保留跗骨正常血運(yùn)的同時(shí)，減少術(shù)后石膏固定的機(jī)械性壓力，降低距舟骨改變率，對(duì)日后足弓形態(tài)的維持及足的彈性功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件［5］。術(shù)后每3～4周再行手法石膏矯正，可有效防止足部攣縮和畸形的復(fù)發(fā)，也可維持跗骨間正常解剖位置。

對(duì)于＞3周歲的患兒已處于行走年齡階段，足外側(cè)和足背承重，足背外側(cè)突起的距骨承受重量并在該部位形成胼胝和滑囊，導(dǎo)致原有畸形加重繼發(fā)畸形，足內(nèi)側(cè)皮膚折痕加深及相關(guān)的軟組織攣縮加重，跗骨位置及相對(duì)應(yīng)的關(guān)系長(zhǎng)期異常，以致跗骨發(fā)生畸形變［6］。在手法矯正前，行跟腱切斷可以使攣縮的軟組織得到最大限度的牽張，在確認(rèn)前足獲得最大旋后外展位的矯正幅度時(shí)，再行手法石膏矯正復(fù)位。適當(dāng)?shù)暮?jiǎn)易支具固定，可降低治療的成本而起到同樣治療目的，使患兒術(shù)后得到良好的足外形和功能。臨床中對(duì)復(fù)發(fā)病例的觀察，不少患兒未較好的堅(jiān)持支具的佩戴，而影響治療的遠(yuǎn)期效果。

對(duì)于Ponseti方法治療后仍復(fù)發(fā)的及嚴(yán)重僵硬型的患兒，因患足結(jié)構(gòu)性畸形嚴(yán)重，肌力不平衡以及生物力學(xué)發(fā)生改變等因素，需要行軟組織松解和脛骨前肌肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)治療，才能達(dá)到預(yù)期的矯正效果。

綜上所述，先天性馬蹄內(nèi)翻足早期診斷、早期治療效果好，大齡兒童的矯治難度大，但是在嚴(yán)格把握手術(shù)指征，正確配合手法矯正和矯形石膏，合理外展支具的使用，使改良Ponseti方法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的成功率進(jìn)一步提高。

［1］ 李戰(zhàn)春.改良Ponseti石膏聯(lián)合經(jīng)皮跟腱切斷治療早期先天性馬蹄內(nèi)翻足臨床研究.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（6）:1278-1280.

［2］ LehmanWB，Mohaideen A，Madan S，et al. A method for the early evaluation of the Ponseti （ lowa） technique for the treatment of idiopathic clubfoot. J PediatrO thop Part B ，2003，12 （2）: 133-140.

［3］ Canto MJ，Cano S，Palau J，Ojeda F. Prenatal diagnosis of clubfoot in low-risk population: associated anomalies and long-term outcome.Prenat Diagn，2008，28（4）:343-346.

［4］ Burghardt RD，Herzenberg JE，Ranade A.Pseudoaneurysm after Ponseti percutaneous achilles tenotomy: a case report.J Pediatr Orthop， 2008，28（3）:366-369.

［5］ Related Articles，LinksEl-Hawary R，Karol LA，Jeans KA，Richards BS. Gait analysis of children treated for clubfoot with physical therapy or the Ponseti cast technique.J Bone Joint Surg Am，2008，90（7）:1508-1516.

［6］ Deniz G， Bombaci H， Tuygun H， et al. Long-term results of extensive surgical dissection in the treatment of congenital clubfoot. Acta Orthop Traumatol Turc， 2008， 42（1）:44-52.

Objective To explore the clinical effect of modifi ed Ponseti methods for the treatment of older baby congenital clubfoot. Methods Fifteen patients（18 feet）with congenital clubfoot，the ages of patients ranged from 3 years to 6 years old，average 3.8 years，were treated by modifying Ponseti method. Assessment effects according to Dimeglio methods and Pirani scores. The follow-up 16- 28 months，average 24 months. Results All patients were percutaneous tendoachilles tenotomy before manual correction and continuous casting orthopaedic. 16 feets were satisfi ed（88.89%），2 feets with obvious deformity were satisfi ed with soft tissue solution and anterior tibial muscle. The duration of the treatment was 9.4 weeks in average，all the paitents were followinged up. Conclusion For the treatment of congenital clubfoot with obvious deformity in older baby. Modifying Ponseti methods， ie. percutaneous tendoachilles tenotomy before manual correction and continuous casting orthopaedic，has satisfactory curative effect.

Older baby congenital clubfoot Modifi ed Ponseti plaster Percutaneous tendoachilles tenotomy

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014ZHB008）

310007 浙江省中醫(yī)院骨傷科*通信作者

1.2經(jīng)皮跟腱切斷術(shù) 術(shù)前需檢查患兒患足的脛前后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，必要時(shí)需行多普勒探查定位，并確定血管走行特征，以避免術(shù)中損傷血管。手術(shù)方法：麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，助手維持患肢伸膝位，術(shù)者左手固定患足，盡量背屈，右手用食指經(jīng)皮觸及跟腱后，在肌腱肌腹移行處，馬蹄形手術(shù)刀緊貼跟腱內(nèi)側(cè)切開皮膚，保護(hù)內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束，刀尖點(diǎn)刺切斷跟腱，跟腱完全切斷時(shí)可聞及切斷跟腱的聲音，且有明顯的斷開感，然后向遠(yuǎn)側(cè)推動(dòng)跟骨，放松周圍軟組織，足內(nèi)翻畸形即完全糾正。無(wú)需縫合手術(shù)切口，無(wú)菌敷料包扎，壓迫止血。保持足背屈15°，足外展，小腿外旋70°，屈膝90°位，管型石膏過膝固定3周。

1.3改良Ponseti石膏 手法復(fù)位和Ponseti石膏固定法的改良［1］：安定灌腸（安定0.5mg/kg）患兒手術(shù)完成后，拇指推頂復(fù)位距骨頭，恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)正常解剖位置。前半足持續(xù)外展30min后改為前后托石膏。塑形后妥善固定，注意避免塑型時(shí)壓力過大。固定角度正確穩(wěn)固，大腿兩側(cè)留下縫隙方便拆除。一般需6～14周石膏固定，本組平均9.4周，大多患兒畸形基本得到矯正。矯正標(biāo)準(zhǔn)：足外展60°～70°、外翻20°、背伸20°，跟腱無(wú)緊張。

1.4簡(jiǎn)易Ponseti矯形鞋的固定 簡(jiǎn)易Ponseti矯形鞋（自備適合大小的硬底鞋一雙，足外展70°位置將硬底鞋固定于木板，可根據(jù)小兒生長(zhǎng)發(fā)育情況更換合適硬底鞋），以此減輕更換支具造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使足維持70°外展位，前3個(gè)月全天佩戴，之后夜間佩戴2～4年。