厲銀鋒

創(chuàng)傷感染性骨髓炎術(shù)后的引流護理

厲銀鋒

目的 探討創(chuàng)傷感染性骨髓炎術(shù)后不同引流方式的護理措施。方法 回顧性分析2009年7月至2012年5月79例創(chuàng)傷感染性骨髓炎患者的臨床資料及護理方法。結(jié)果 護理要點為全程護患配合，妥善固定，充分引流，全面觀察，及時準(zhǔn)確處理意外情況。結(jié)論 充分了解引流裝置的特性及作用，掌握異常情況的判斷及處理方法，做到安全有效引流，促進患者的康復(fù)。

骨髓炎 術(shù)后引流 護理

創(chuàng)傷性骨髓炎系因骨組織創(chuàng)面細菌感染、炎癥骨組織病變遷延較長，一直以來均是骨外科不易治療的骨組織疾病。本科自2009年7月至2012年5月應(yīng)用Ⅰ期組織瓣移植或轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面、萬古霉素人工骨植骨，骨瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)骨缺損治療骨髓炎79例，患者使用不同的引流方法，分別以貫通引流，非置管引流，置管引流，取得較好的療效?，F(xiàn)將引流護理報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者79例，男43例，女36例；年齡20～68歲。其中56例患者為開放性骨折術(shù)后感染。其余23例為閉合性骨折術(shù)后感染，均經(jīng)清創(chuàng)、換藥、抗生素應(yīng)用等治療，感染仍不能控制。病程4周～2年。骨髓炎部位跟骨28例，脛腓骨（包括脛腓骨近端以及遠端）43例，股骨6例，第一跖骨2例。術(shù)前創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)顯示有細菌生長39例。

1.2治療 軟組織缺損修復(fù)應(yīng)用組織瓣移植修復(fù)創(chuàng)面14例，轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面48例，骨瓣移植17例。所有患者均Ⅰ期清創(chuàng)，清除死骨及硬化骨病灶后，均遺留不同程度的骨缺損。使用拌有萬古霉素的瑞特人工骨植骨，再用組織瓣覆蓋軟組織缺損閉合創(chuàng)面或清創(chuàng)后行骨瓣移植。貫通引流11例，非置管引流9例，非負壓置管引流10例，負壓置管引流49例。

1.3引流護理 （1）掌握引流方式及目的：①貫通引流：是治療慢性骨髓炎病灶一種新的引流方式，避免換藥時使用油紗布引流不暢而出現(xiàn)的堵塞現(xiàn)象，使到達病灶的引流管利用“地心引力原理”得到充分引流。利用幾根點滴管組合成一捆，創(chuàng)口內(nèi)分泌物順著管與管之間的縫隙不斷流出。隨著創(chuàng)口流出的分泌物不斷減少，可將引流管減少至2根，最后剩1根，直至創(chuàng)口愈合后拔除［1］。②非置管引流：用于病灶清除面積較小創(chuàng)面，使用膠片、引流紗布等材料，自術(shù)區(qū)切口淺表或皮下、筋膜下等層次直接引出，覆蓋于切口包扎的敷料下，引流物通過虹吸作用直接吸附至敷料，通常為軟組織切口或創(chuàng)傷，引流目的多為防止切口下出血積液。③置管引流：用于創(chuàng)面炎癥情況較輕，局部使用人工骨植骨后。分為非負壓置管引流及負壓引流。非負壓置管引流自切口引出后接無菌引流袋，應(yīng)用于局部出血量較大的傷口，目的在于引流繼發(fā)的滲液、滲血。負壓引流裝置自切口引出后接密閉負壓引流球，多用于與骨髓腔相通的創(chuàng)面，目的是除保持引流作用外，尚能產(chǎn)生創(chuàng)區(qū)內(nèi)負壓，保持更高效的引流作用及貼合創(chuàng)面，減少滲出，防止皮片漂浮等作用。（2）了解術(shù)后引流時間，與患者及家屬做好溝通：告知患者及家屬術(shù)后引流的時間，取得配合，預(yù)防置管期間因更換體位，衣物床單牽拉等各種原因造成意外拔管。本科非置管引流多在48h能拔除。一般引流管術(shù)后皮瓣下放置3～7d［2］。根據(jù)創(chuàng)面的大小，損傷程度等不同情況，置管時間也有區(qū)別：脛骨骨髓炎術(shù)后2～3d，引流量明顯減少后拔除引流管［3］。腓骨深部放置負壓引流管7～14d［4］。踝周骨髓炎，肌瓣下放置負壓引流管一般1周左右，當(dāng)引流量＜5ml/d將引流管拔除［5］。跟骨骨髓炎，皮瓣下放置負壓引流管10～17d，待24h引流量＜5ml拔除［6］。（3）管道固定：應(yīng)用不致敏貼膜或膠帶輔助固定引流管，固定位置低于引流口，禁止扭曲受壓。指導(dǎo)患者臥床屈伸患肢或離床期間妥善固定引流管，防止?fàn)坷瓕?dǎo)致引流管脫落。對留置時間較長的引流管，護士巡視病房或床邊交班時增加對引流管固定部位的檢查，預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)因固定松動而引起脫管。做好患者及家屬的宣教，防止意外拔管，尤其在夜間睡眠時。（4）充分引流：每班定時擠壓引流管，手法為雙手食指拇指對捏，從暴露引流管近心端至遠心端無縫隙交替擠壓。定期檢查負壓球的負壓狀態(tài)，觀察連接管內(nèi)的引流液流動情況，如發(fā)現(xiàn)敷料滲出較大但負壓管內(nèi)無明顯液體，從切口近心端向遠心端擠壓引流管無明顯的液體波動，考慮引流物阻塞。立即更換引流管，連接管長度要適合，一般90～120cm［7］。（5）細致觀察引流液，及時處理異常情況：①非置管引流重點在于觀察切口敷料的滲透情況。在引流早期，敷料可有淡血性液體滲透，應(yīng)更換外層敷料，保持敷料的虹吸作用。如外露皮瓣周圍敷料滲血明顯，常因烤燈照射等原因干燥結(jié)成塊狀，導(dǎo)致引流失敗，易發(fā)生靜脈危象，應(yīng)立即更換全層敷料。如敷料有明顯的大量新鮮血液浸透，觀察切口情況，如切口腫脹及青紫，則可能考慮切口下活動性出血，全面評估患者情況，如面色，血壓，尿量等，立即報告醫(yī)師處理。②非負壓置管引流如持續(xù)引流量＞100ml/h，可能預(yù)示有活動性出血，結(jié)合患者的生命體征及時報告醫(yī)師處理。③人工骨植骨術(shù)后采用負壓置管引流，術(shù)后普遍出現(xiàn)反應(yīng)性滲出，常為澄清略粘稠液體，最長可達2個月左右，可能為人工骨吸收時出現(xiàn)的組織反應(yīng)，一般吸收期結(jié)束后滲出即停止［8］。如持續(xù)大量鮮紅液體引出，有可能有血管腐蝕破裂，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。準(zhǔn)確記錄引流量，對后期引流量較少的情況，定量時使用無菌注射器抽吸，減少視覺估計誤差。（6）妥善處理引流液，做好消毒隔離：每日更換引流袋及負壓引流球。引流物多為污染物，含有大量耐藥菌，有耐甲氧西林金葡菌等細菌的患者，按消毒隔離原則妥善處理。如按規(guī)定做好提示標(biāo)記，床邊備好一次性手部消毒清潔劑及黃色垃圾袋等。對患者、家屬及同室病友做好宣教工作。（7）貫通引流護理：①引流管放置后體位要求：引流管的出口低于體位最低點，如大腿的引流管出口在大腿后方位置，利于病灶內(nèi)滲出物在坐位和臥位時就會不斷地流出體外［1］。②引流管的觀察：引流口滲出液的量，性狀，有無分泌物干燥結(jié)塊后堵塞引流口；引流口周圍皮膚有無紅腫熱痛的癥狀；引流管的出入口是否寬敞，是否影響引流效果；引流管的活動性是否良好，有無粘連。③引流管的護理：根據(jù)引流管周圍的紗布滲出情況使用碘伏棉球消毒引流管根部，及時清除膿性血性引流液，防止引流口堵塞。消毒后向創(chuàng)口內(nèi)外滑動引流管數(shù)次，使創(chuàng)口內(nèi)的引流更通暢。創(chuàng)口內(nèi)分泌物順管與管間的縫隙不斷流出。醫(yī)師根據(jù)創(chuàng)口分泌物不斷減少的情況減少管的數(shù)量，直至創(chuàng)口愈合后拔除。及時在護理記錄中體現(xiàn)數(shù)量的減少，傷口局部的變化，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化。（8）隨訪：貫通引流管留置在創(chuàng)口內(nèi)，時間可達0.5～1年。帶管出院者應(yīng)教會患者及家屬引流管的觀察及護理方法，定期電話回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正指導(dǎo)。

2　結(jié)果

所有人工骨植入患者均有不同程度反應(yīng)性滲出，一般在術(shù)后5～7d出現(xiàn)，為澄清略粘稠液體，有時混有積血，滲出最長達2個月。骨折愈合時間為3～9個月，平均5.3個月。創(chuàng)面平均愈合時間3.6周。帶管時間48h～11個月。所有患者均獲隨訪，隨訪時間4個月～2年，骨髓炎治療均獲痊愈，2例患者皮瓣術(shù)后出現(xiàn)部分壞死，面積＜1/4，經(jīng)換藥治愈，l例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)遠端l/3左右壞死，經(jīng)鄰近皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)。

3　討論

骨髓炎治療的關(guān)鍵在于清創(chuàng)，消滅死腔，組織填充及良好引流，而術(shù)后引流又存在著置管時間長，引流量大，引流護理較為繁瑣的特點，因此術(shù)后引流質(zhì)量直接影響治療效果。護理人員要充分了解引流裝置的特性及作用，掌握異常情況的判斷及初步處理方法，做到安全有效引流，使引流裝置能夠在創(chuàng)傷感染骨髓炎治療過程中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

［1］ 曲龍.骨搬移技術(shù)治療骨缺損與骨不連.Ilizarov技術(shù)的臨床應(yīng)用.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:44-48.

［2］ 沈立鋒，張春，郭峭峰，等.組織瓣加萬古霉素人工骨一期治療創(chuàng)傷性骨髓炎.2009年浙江省顯微外科、手外科學(xué)術(shù)年會，2009:99-100.

［3］ 王新衛(wèi)，李勇軍，郭建剛，等.游離腓骨移植修復(fù)脛骨慢性骨髓炎并長段骨缺損.中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21（3）:278-281.

［4］ 嚴宏生，郭錦明，劉俊.抗生素顆粒骨置人加肌瓣填塞治療脛骨骨髓炎.實用骨科雜志，2008，14（11）:699-700.

［5］ 郭峭峰，張春，沈立鋒，等.小腿部穿支血管肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療踝周創(chuàng)傷性骨髓炎伴軟組織缺損.中國基層醫(yī)藥，2011， 18（23）:3272-3273.

［6］ 沈立鋒，張春，郭峭峰，等.跟骨骨髓炎的特點與治療.中華顯微外科雜志，2012，35（3）:254-256.

［7］ 冼麗玉，李雪明，黎凱粼.骨科負壓封閉引流失及護理效11例原因分析.齊魯護理雜志，2011，17（14）:73-75.

［8］ 張展，張春，張曉文，等.載抗生素人工骨置入加皮瓣填塞治療跟骨骨髓炎.浙江省顯微外科、手外科學(xué)術(shù)年會論文集，2009: 129-131.

Objective Different drainage ways in traumatic osteomyelitis postoperative nursing measures. Methods Retrospective analysis of clinical data from July 2009 to May 2012， 79 cases of osteomyelitis patients and nursing methods. Results Nursing key points of the entire nurse cooperate， properly fi xed， adequate drainage， comprehensive observation， timely and accurate handling unexpected circumstances. Conclusion Fully understand the features and functions of drainage device， master the judgment and handling method of abnormal situation， be safe and effective drainage，promote the recovery of patients.

Osteomyelitis The postoperative drainage Nursing

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