李連喜　胡愛民　徐乃佳

精力不濟、總是犯困，你以為是疲勞、亞健康，或者是秋乏？也許都不是，而是甲減。

甲狀腺被稱為人體“發(fā)動機”。如果機體沒有足夠的甲狀腺激素，身體其他部位和器官的能量代謝水平會減弱，出現(xiàn)精力不濟、昏昏欲睡、體重增加、怕冷和記憶力減退等癥狀。臨床中很多人把這些癥狀誤認為亞健康，拖著不管，結果造成嚴重后果。

據(jù)統(tǒng)計，目前我國有超過9000萬的甲減患者，僅有5%的人接受了相應的正規(guī)治療。而如果不接受治療，隨著時間延長，患者會出現(xiàn)心率降低、血脂紊亂、便秘、抑郁癥等更為明顯的癥狀，心臟、腎臟等器官功能衰竭的風險將大大增加。本期名醫(yī)談病，我們聚焦甲減，提醒廣大讀者——

小梅今年30歲，是IT公司的部門主管，工作壓力大，經常熬夜。近2個月來，小梅總是感覺全身乏力、怕冷，打不起精神，想睡覺，還患上了便秘，連“大姨媽”都不規(guī)律了。一向活潑的她也像變了個人，整天情緒低落，茶飯不思。但她并未引起重視，以為只是工作壓力帶來的“亞健康”狀態(tài)，自我調整一下就可以痊愈。沒想到這些癥狀越來越重，最后出現(xiàn)了全身浮腫。

小梅連忙到醫(yī)院就診。醫(yī)生一檢查，發(fā)現(xiàn)小梅患上了甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減），經過補充甲狀腺素，小梅的癥狀很快緩解，整個人又充滿活力。

相比甲減，大家聽到更多的可能是甲亢——甲狀腺功能亢進癥，對于甲減相對陌生。甲減是與甲亢相反的一種疾病，即甲狀腺功能減退癥，是各種原因引起的甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。在最近的流行病學調查中甲減的患病率已較以往顯著增加。最新的《中國十城市甲狀腺病流行病學調查》結果顯示，我國十城市的甲亢患病率為3.7%、甲減患病率為6.5%、甲狀腺結節(jié)患病率為18.6%。甲減的患病率已經超過甲亢。

甲減的發(fā)病率隨年齡增大而增加。在一項大規(guī)模研究中（17353名參加者），65歲以上人群中有14%的人甲狀腺功能低下，74歲以上人群中這一數(shù)字更高。由于甲減的漏診數(shù)量很大，因此實際的患病率數(shù)據(jù)可能更高。

人們對甲減不熟悉，這緣于甲減的癥狀常常隱匿和不明顯。不像甲亢有典型的大脖子和突眼等表現(xiàn)，甲減的一些癥狀和體征與一些常見病類似，缺乏特異性，有的患者甚至沒有任何癥狀。患者常常忽略身體的一些表現(xiàn)，自認為是最近太累了，或者認為年紀大了，或者認為是更年期到了，等等，沒有及時就醫(yī)。但是，甲減的危害卻不容忽視，即使是沒有任何癥狀或者癥狀輕微的甲減患者，如果沒有得到及時治療，也會導致骨質疏松、血脂紊亂等更為嚴重的疾病。甲狀腺功能低下的長期并發(fā)癥包括動脈粥樣硬化和心臟疾病、不孕不育，并且可能是發(fā)生阿爾茨海默病的危險因素之一。妊娠女性的甲減如果不治療，對母親和孩子都有潛在的威脅：甲減能夠導致血壓升高，死胎或胎兒生長障礙，母親先兆子癇風險增高（蛋白由腎臟漏出到尿液）和腎臟疾病。因此，了解“甲減”，及時發(fā)現(xiàn)，早期就醫(yī)非常重要。

“正能量”不足導致甲減

甲狀腺是人體的內分泌器官之一，位于頸部喉結往下2～3厘米處，呈蝴蝶形，貼附于氣管兩旁。甲狀腺承擔著合成分泌甲狀腺激素的工作，可別小看甲狀腺激素，它是一種具有“正能量”的生理激素，對于人體具有促進生長發(fā)育，產熱，促進糖、蛋白質和脂肪代謝等作用。當種種原因引起甲狀腺素合成分泌減少，或甲狀腺素遭遇“抵抗”而無法發(fā)揮作用，便發(fā)生甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）。

根據(jù)甲減的病變部位，可以分為甲狀腺性甲減、垂體性甲減、下丘腦性甲減和甲狀腺激素抵抗綜合征，其中由甲狀腺本身病變引起的甲狀腺性甲減最為常見。造成甲減的病因很多，其中最常見的原因就是自身免疫性甲狀腺炎引起的甲減，包括橋本氏甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎和產后甲狀腺炎等，主要是由于患者甲狀腺自身免疫反應導致體內的防御系統(tǒng)攻擊自身的甲狀腺，導致甲狀腺的破壞。其他常見的原因還包括手術切除甲狀腺、甲狀腺放射性碘治療之后等。另外，碘缺乏、碘過量以及藥物也是引起甲減比較常見的原因。

甲減影響身體多個系統(tǒng)

根據(jù)嚴重程度，甲減的癥狀往往輕重不一，有些患者甚至無臨床癥狀，而極少數(shù)甲減患者又會出現(xiàn)嚴重的黏液性水腫昏迷，因此甲減患者在就診時容易被漏診和誤診。由于甲狀腺分泌的甲狀腺激素可以作用于機體多個臟器和組織，因此甲減時機體多個系統(tǒng)都會出現(xiàn)癥狀或體征，甲減的很多臨床表現(xiàn)與其他疾病的癥狀類似，臨床上容易被忽視。

那么，甲減究竟可以有哪些臨床表現(xiàn)呢？一般而言，甲減患者通常會有思睡、怕冷、乏力、體重增加等表現(xiàn)，患者常有甲狀腺的腫大，很多患者也常常是發(fā)現(xiàn)脖子大到醫(yī)院就診才發(fā)現(xiàn)有甲減的。另外，甲減會影響到機體的多個系統(tǒng)，引起一系列癥狀。

1.皮膚：其特征性的表現(xiàn)就是黏液性水腫，表現(xiàn)為面部、脛前、手、足的非凹陷性水腫。也有甲減患者的水腫呈凹陷性。另外甲減患者的皮膚增厚、粗糙、干燥、起皮。毛發(fā)、眉毛脫落，指（趾）甲生長緩慢。

2.心血管系統(tǒng)：常表現(xiàn)心率減慢，血壓低，脈壓差減小，脂代謝紊亂等。嚴重的可以引起心絞痛、心力衰竭、心包積液。

3.呼吸系統(tǒng)：常表現(xiàn)為聲音嘶啞。嚴重甲減患者，由于呼吸肌水腫，阻塞性睡眠呼吸暫停也較常見。

4.消化系統(tǒng)：常表現(xiàn)為食欲減退、厭食、腹脹、便秘，嚴重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。

5.血液系統(tǒng)：常有造血功能減退，由于胃酸缺乏導致鐵和維生素B12吸收不良，出現(xiàn)貧血。也有患者因凝血因子缺乏而有出血現(xiàn)象。

6.神經精神系統(tǒng)：表現(xiàn)為疲乏無力、缺乏活力、焦慮、抑郁、思維欠活躍、反應遲鈍、語速減慢、記憶力下降、動作遲緩等，嚴重者可昏迷，部分患者可有精神病癥狀。

7.運動系統(tǒng)：常常有肌肉軟弱無力、疼痛、強直，可伴有關節(jié)病變如慢性關節(jié)炎。

8.內分泌系統(tǒng)：女性患者常有月經紊亂如月經過多、過少或閉經等，有的表現(xiàn)為不孕；男性患者常表現(xiàn)為陽痿、性欲減退。值得注意的是，少數(shù)患者會出現(xiàn)泌乳、垂體增大，很容易被誤診為垂體泌乳素瘤。

黏液性水腫昏迷是甲減嚴重時的表現(xiàn)，是由于受寒冷、感染、手術、麻醉或鎮(zhèn)靜劑應用不當?shù)葢ふT發(fā)，也稱“甲減危象”。表現(xiàn)為低體溫（低于35℃），呼吸減慢，心動過緩，血壓下降，四肢肌力松弛，反射減弱或消失，甚至發(fā)生昏迷、休克、心腎功能衰竭。

系統(tǒng)檢查方能確診

由于甲減早期往往可被誤診為貧血、特發(fā)性水腫、腎病綜合征、腎炎、心臟病等，因此，出現(xiàn)上述癥狀時，我們要想到甲減的可能，進一步到醫(yī)院做相關檢查以明確診斷。

甲減的診斷其實比較容易和方便，只要到醫(yī)院去做個簡單的血液檢查，查甲狀腺功能就可以了。甲狀腺功能一般是指游離T3（FT3）、游離T4（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）。如果TSH升高，F(xiàn)T3和（或）FT4降低基本就可以診斷為甲減。如果僅有TSH增高，而FT3和FT4都正常，一般稱為亞臨床甲減。如果FT3或FT4減低，但是TSH正?；驕p低，這時候要考慮垂體性或下丘腦性甲減以及非甲狀腺病態(tài)綜合征的可能。甲減的診斷明確后，臨床上還需要進行甲狀腺自身抗體、甲狀腺超聲等檢查來進一步明確甲減的病因。

病因決定治療方案

對于甲狀腺激素缺乏引起的甲減，現(xiàn)多用左甲狀腺素口服治療。一般應從小劑量開始，常用的起始劑量為每天1次，每次口服12.5μg，之后逐步增加。每次劑量調整后一般應在3～4周后檢查甲狀腺功能以評價劑量是否適當，甲狀腺功能控制在正常范圍后，3～6個月復查1次，之后隨訪間期可延長至每年1次。

不同人群，左甲狀腺素的使用有所不同。老年患者劑量應酌情減少。伴有冠心病或其他心臟病史以及有精神癥狀者，甲狀腺激素更應從小劑量開始，并應更緩慢遞增。如導致心絞痛發(fā)作、心律不齊或精神癥狀，應及時減量。

要注意的是，甲狀腺炎時，因為甲狀腺細胞遭到破壞，發(fā)生甲狀腺素缺乏造成甲減，是臨床上最多見的。這類甲狀腺炎的起病，或與病毒感染有關，或與自身免疫紊亂有關，或與二者均相關。但是亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎引起的甲減是暫時的，可以不必補充甲狀腺素或僅短時間補充甲狀腺素，甲狀腺細胞自我修復后，甲減即可自愈，不過也有少數(shù)會發(fā)生永久性甲減而必須終身補充甲狀腺素。由橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺術后、放射性碘治療后引起的甲減，通常為終身性，需終身服用甲狀腺素。

隨著氣候、環(huán)境的變化，部分甲減患者對甲狀腺素的需求也有不同。比如炎熱的夏季，甲狀腺素用量有所減少，寒冷的冬天甲狀腺素用量又會增加，懷孕后甲狀腺素用量較孕前增加25%～50%。

為使左甲狀腺素吸收完全，達到最佳療效，應在早餐前空腹時，將當日的量一次服完。如使用影響其吸收的含鋁制劑（如氫氧化鋁片、硫糖鋁）、含鐵制劑（如硫酸亞鐵）、維生素、奶、豆類食品和滋補品，需與這些藥食間隔4小時以上。

促甲狀腺激素缺乏者，要積極尋找病因，要看問題是在垂體還是下丘腦，在治療垂體、下丘腦疾病的同時，也要積極補充甲狀腺素。

機體對甲狀腺素不敏感造成的甲減比較少見，需用較大劑量的三碘甲狀腺素（碘塞羅寧）或三碘甲腺乙酸。

日常飲食4要點

在日常生活中，甲減患者的飲食有些什么要求呢？

1.少吃鹽。甲減患者由于黏液性水腫常常手足腫脹、身體發(fā)胖，咸的食物會引起水、鈉潴留而加重水腫。雖說甲減患者不必像腎病患者那么嚴格限制食鹽的攝入，但也要少吃偏咸的食品如腌制的咸菜等，以免加重水腫。

2.食用性溫和的食物，禁食寒涼食物。甲減患者怕冷、喜熱、乏力，多屬中醫(yī)的陽虛，適宜進食溫補。在肉類食品中，狗肉、鹿肉、羊肉、牛肉等性屬溫熱滋補，適宜甲減患者在冬季食用。從現(xiàn)代醫(yī)學角度講，蛋白質攝入不足時，甲狀腺功能有低下趨勢，供應足夠的蛋白質和熱量，能改善甲狀腺功能。蔬菜中韭菜等可以溫陽健脾，瓜果類中胡桃肉可以補腎溫陽，甲減患者宜多食用。寒涼生冷之品如西瓜、冷飲、苦瓜、菊花茶等則少吃為好。

3.注意控制高脂食物的攝入。由于甲減患者往往合并血脂紊亂，因此需要限制攝入脂肪和富含膽固醇的飲食例如奶油、動物內臟等，以免加重血脂異常。

4.適當多吃海產品。與甲亢相反，甲減患者甲狀腺激素不足，可以適當多吃點海產品。碘是制造甲狀腺激素的原料，海產品含碘豐富，甲減患者宜食用海產品如牡蠣、海帶、海參、蝦、紫菜等，既可以促進甲狀腺激素的合成，還有軟堅散結作用，對抑制甲狀腺腫大和結節(jié)有幫助。由于甲減患者胃腸功能減弱，容易出現(xiàn)消化不良、腹脹等問題，食用海產品最好清蒸，不僅能保持味道的鮮美，還避免油膩，減輕胃腸負擔。

但是需要注意的是，過多碘的攝入可以加重甲狀腺的自身免疫反應，因此對于自身免疫引起的甲減如橋本甲狀腺炎、產后甲狀腺炎等，反而需要適當控制碘的攝入，不宜過多食用含碘高的海產品（孕婦例外，因為孕婦需要攝入充足的碘來保證胎兒生長發(fā)育所需，一般每天需要250ug的碘）。

【治病解惑】

1.甲減可以治愈嗎？

答：甲狀腺炎時，因為甲狀腺細胞遭到某些抗體的破壞，而發(fā)生甲狀腺素缺乏造成甲減，如亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎以及橋本氏甲狀腺炎，在臨床上最多見。其中，亞急性甲狀腺炎和無痛性甲狀腺炎引起的甲減是暫時的，可以不必補充甲狀腺素，因這種甲狀腺炎造成甲減后，甲狀腺細胞能自我修復，待修復完畢，甲減即可自愈，少數(shù)會發(fā)生永久性甲減而必須終身補充甲狀腺素。由橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺術后、放射性碘治療后引起的甲減，通常為終身性，需終身服用甲狀腺素，無法治愈。

2.甲減為何偏愛女性，是否會遺傳？

答：研究發(fā)現(xiàn)，幾乎每6名女性就會有1個患上甲減。35歲之后則是甲減的高發(fā)期。甲狀腺疾病之所以偏愛女性，是與女性生理特征關系密切的，從年齡上來講，青春期、育齡期、絕經期是女性患甲減的3個高發(fā)時期，因為這3個年齡階段是女性體內激素變化較大的階段，也極易發(fā)生自身免疫紊亂。此外，甲減青睞女性，與現(xiàn)代社會中女性壓力日益增加、肥胖也有關。

有些甲減女性體內存在可以破壞甲狀腺的抗體，甲減有遺傳傾向主要是由于遺傳易感基因，抗體通過胎盤進入胎兒體內后一定時間內會慢慢消失掉，所以胎兒甲減一般不會由母體甲狀腺抗體進入胎兒體內引起。

3.甲狀腺功能化驗里，只有一項“甲狀腺過氧化酶抗體”超出正常范圍，這是甲減嗎？

答：這不是甲減。甲狀腺過氧化酶抗體陽性，與遺傳、自身免疫紊亂有關，這種抗體陽性提示可能有橋本氏甲狀腺炎，而且這個抗體可能攻擊破壞甲狀腺導致甲減的發(fā)生。因此需要3～6個月監(jiān)測1次甲狀腺功能。也有極少數(shù)正常人尤其是老年人甲狀腺過氧化酶抗體陽性，但抗體水平會比較低。

4.聽說甲減媽媽生出來的孩子有智力問題，如在孕前或者孕期查出甲減，該怎么辦？如果用藥會影響胎兒嗎？

答：對于胎兒來說，其大腦發(fā)育需要甲狀腺激素提供“動力”。妊娠早期即妊娠的前12周，處于胎兒腦部發(fā)育的第一快速發(fā)育期，但此時胎兒自身的甲狀腺功能尚未建立，胎兒腦部發(fā)育所需要的甲狀腺激素完全依賴母體供應。甲減如果未得到及時控制，會影響寶寶的神經智力發(fā)育，早產、流產、低體重兒的發(fā)生風險同時增加。

不過，孕婦即使出現(xiàn)甲減也不必緊張，可口服甲狀腺素治療，將甲減控制在一定范圍，好“孕”自然來。如何了解甲減的控制情況呢？要看甲狀腺功能化驗單里一項叫“促甲狀腺素”的指標。服用甲狀腺素后，對于備孕者，促甲狀腺素控制在0.1～2.5mIU/L再考慮懷孕；對于已孕者，甲減治療時機應當在妊娠12周前，促甲狀腺素在妊娠早期控制范圍為0.1～2.5mIU/L，在妊娠中期控制范圍為0.2～3.0mIU/L，在妊娠晚期控制范圍為0.3～3.0mIU/L。

那么，孕期用藥是否會影響胎兒呢？答案是否定的。甲狀腺素本身就是人體必不可少的一種激素，只要在干預期間密切監(jiān)測甲狀腺功能，及時調整劑量即可。

5.醫(yī)生說我是亞臨床甲減，但不需要治療，這是為什么呢？

答：所謂的“亞臨床甲減”，是指在甲狀腺功能化驗單里，游離T4正常，促甲狀腺素高于正常的情況。通常推薦以下情況的亞臨床甲減需要補充甲狀腺素，即給予左甲狀腺素片治療：（1）TSH大于10mIU/L；（2）TSH在5～10mIU/L之間且伴有甲狀腺過氧化酶抗體陽性或有甲減癥狀或有甲狀腺明顯腫大。另外，妊娠期亞臨床甲減伴甲狀腺過氧化酶抗體陽性者接受左旋甲狀腺素治療。

有些心臟病 甲減在搗亂

1.高血壓。數(shù)據(jù)顯示，約7.8%～25%的甲減老人出現(xiàn)高血壓。當積極治療甲減后，血壓會逐漸正常。

2.心臟擴大。甲減時，由于心臟發(fā)生黏液性水腫，間質水腫，心肌纖維化，導致心肌松弛，收縮無力，易形成心肌肥大性甲減性心臟病。

3.血脂異常。甲減時脂肪代謝發(fā)生變化，致使患者血膽固醇增高。

4.心前區(qū)疼痛。凡有心前區(qū)疼痛者，應區(qū)別是否甲減性心臟病所致。

5.心包積液。常見于晚期或治療不及時的原發(fā)性甲減。