劉祖春

在美國，前列腺癌是最常見的癌癥之一，因前列腺癌而死亡的人數(shù)位居男性惡性腫瘤的第二位。在我國，前列腺癌的發(fā)病率也在提高，人們對(duì)這種癌癥也越來越重視。為了爭取早期治療的時(shí)機(jī)，從而延長壽命、提高生活質(zhì)量，越來越多的醫(yī)生建議人們?cè)诔Ｒ?guī)體檢中進(jìn)行癌癥篩查，試圖通過準(zhǔn)確可靠、簡單易行的手段早期發(fā)現(xiàn)癌癥。

對(duì)于前列腺癌來說，篩查手段主要包括直腸指診和前列腺特異性抗原（PSA）測定。前者雖然簡單易行，但由于指診發(fā)現(xiàn)的前列腺癌往往已是進(jìn)展期，難以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)的目的，因此目前已漸漸淡出?，F(xiàn)在，人們將目光主要集中在更為靈敏的PSA身上。作為少數(shù)幾種可靠的腫瘤標(biāo)志物之一，PSA已經(jīng)在常規(guī)體檢中普及。在美國，九成的前列腺癌是通過篩查發(fā)現(xiàn)的。引入PSA之后，被診斷出前列腺癌的概率幾乎提高了1倍，但同時(shí)也引發(fā)了對(duì)其導(dǎo)致“過診斷”的爭論。

PSA篩查，導(dǎo)致前列腺癌“過診斷”

應(yīng)該說，癌癥發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好，死亡率越低。但是，事物總有兩面性，利中也有其弊。在利用先進(jìn)的診斷設(shè)備更早地發(fā)現(xiàn)癌癥時(shí)，也存在“過診斷”的弊端。例如，美國政府利用PSA在人群中大規(guī)模篩查前列腺癌時(shí)，雖然檢出眾多早期前列腺癌患者，使該病的年發(fā)病率隨之大增，但令人意外的是，各地統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，其年死亡率并未隨之而下降。分析有兩種可能：一是腫瘤治療水平在提高，其降低腫瘤死亡率的能力和新腫瘤發(fā)病率的增長速度相等，但這種推測并不符合事實(shí)；因此就只有第二種可能，即絕大多數(shù)新出現(xiàn)的腫瘤患者都活下來了。這就是本文要說的過度診斷。

原來，PSA在健康人群中的大面積篩查，使眾多原本潛伏而未發(fā)病的前列腺癌 （隱性前列腺癌））紛紛被檢出，導(dǎo)致前列腺癌發(fā)病率快速上升。據(jù)估計(jì)，在1986-2005年之間，因?yàn)镻SA檢測大范圍開展，美國多了130多萬前列腺癌患者，其中100萬人以上接受了治療。這些患者，就是“過診斷”的結(jié)果。

什么叫“過診斷”？是指臨床上有可能終身不發(fā)病而被檢出，且得到病理確診的癌癥。該癌癥患者就被定義為“過診斷”。它與臨床上常見的“假陽性”有別。所謂“假陽性”乃指曾被某種檢測方法疑診為癌癥（或其他疾病），而最終被病理診斷所否定。

前列腺癌“過診斷”除了嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療資源外，還會(huì)帶來以下幾個(gè)嚴(yán)重的問題：首先，這使得大批人“無辜”地成為癌癥患者，嚴(yán)重影響他們的正常生活。其次，導(dǎo)致大批人接受了沒有必要的前列腺癌治療術(shù)。前列腺癌手術(shù)治療有嚴(yán)重的后遺癥，半數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙、1/3出現(xiàn)排尿問題、1～2%患者術(shù)后死亡。放射治療雖然出現(xiàn)性功能障礙和排尿問題的比例較少，但會(huì)出現(xiàn)結(jié)腸受損，中度到重度排便疼痛和緊迫感。

前列腺癌是一種“懶惰”的癌

一般來說，前列腺癌是一種相對(duì)惰性的腫瘤，進(jìn)展緩慢，多數(shù)患者的死亡原因并非該病所致。尸檢結(jié)果顯示，死于其他疾病的男性患者，死后經(jīng)尸解病理檢查，不少患有“隱性前列腺癌”，且其患病率的高低隨年齡的增長而增加。在20～30歲男性中約8%，30～39歲約為30%，到70～80歲時(shí)可增至70%。也就是說，如果技術(shù)更精細(xì)，幾乎所有老年男性都會(huì)被診斷為前列腺癌患者。但相對(duì)而言，前列腺癌的死亡率卻低得多，以美國為例，65歲以上男性的前列腺癌死亡率為226/10萬，換言之，男性死于前列腺癌的可能性僅為0.2%，且死者往往伴隨其他疾病。可見，盡管前列腺癌非常常見，但多數(shù)情況下似乎并不影響患者的自然壽命。

于是，人們從中得到共識(shí)，通過篩查診斷前列腺癌有可能陷入“過診斷”的危險(xiǎn)。這一事實(shí)告訴我們：癌癥的早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)有個(gè)“度”，并非越早越好，而且癌癥也并非必然致死之癥，其臨床表現(xiàn)也隨其不同的生物學(xué)特性而異。有的癌癥不但可終身與人共存而互不相擾，更有甚者可自行消退。

檢出的早期前列腺癌，需謹(jǐn)慎對(duì)待

早期檢測出癌癥，可以取得較好的治療效果。然而，檢測出的早期癌到底是屬于癌癥的早發(fā)現(xiàn)，還是屬于“過診斷”？目前臨床尚無法鑒定。也就是說，“過診斷”僅是一流行病學(xué)概念，目前尚無法鑒定在早期癌中。哪些人將是終其一生并不發(fā)病的“過診斷”者（隱性癌），哪些人又是將有可能發(fā)展為對(duì)生命有危害的浸潤性癌，這誰也不能得出肯定的結(jié)論。如果不幸是后者，當(dāng)然最好在其早期階段被檢出，并施以治療，以改變其預(yù)后。因此，對(duì)于臨床存在“過診斷”的早期前列腺癌、乳腺癌，甚至甲狀腺癌、肺癌，雖然不必過于緊張，但仍需謹(jǐn)慎對(duì)待。