伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤致遲發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例報(bào)告

吳慧1*劉華1林潔2**

（1. 上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200040；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200040）

摘 要盡管罕見，垂體瘤患者接受伽瑪?shù)吨委熀笕钥砂l(fā)生顱神經(jīng)損傷，臨床上應(yīng)予重視。本文報(bào)告1例垂體瘤患者在接受伽瑪?shù)吨委熀?年出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床資料、包括診斷及可能的病理機(jī)制。

關(guān)鍵詞伽瑪?shù)?垂體瘤 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

Delayed oculomotor cranial nerve palsy caused by pituitury tumor after gamma knife stereotactic radiation: a case report

WU Hui1*, LIU Hua1, LIN Jie2**

（1. Department of Neurology, Shanghai Jing’an District Central Hospital, Shanghai 200040, China; 2. Department of Neurology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China）

ABSTRACTPatient undergoing gamma knife stereotactic radiation may get cranial nerve palsy though it is rare, to which great attention must be paid. Clinic date on such a case occurred 8 years after the patient was treated with gamma knife stereotactic radiation was reported, in which its diagnose and pathological mechanisms were included.

KEY WORDSgamma knife stereotactic radiation; pituitary tumor; oculomotor cranial nerve palsy

放射治療（放療）已成為垂體瘤的治療方法之一。不過，隨著垂體瘤放療患者數(shù)的增多，放療所致近、遠(yuǎn)期顱神經(jīng)損傷問題也日益突出。垂體瘤放療后出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷的報(bào)告首見于20世紀(jì)60年代末[1]，以后陸續(xù)又有一些個(gè)例報(bào)告，但使用伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤后出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷的報(bào)告則很少?，F(xiàn)將上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院收治的1例垂體瘤伽瑪?shù)吨委熀?年出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者情況報(bào)告如下。

1 患者資料

某患者，男性，56歲，因“左眼瞼下垂、視物成雙1周”入院。患者1周前起床后出現(xiàn)不明病因的左眼瞼下垂、視物成雙，但癥狀無波動(dòng)且不伴頭痛。詢既往病史，知其8年前因垂體瘤而曾接受伽瑪?shù)吨委?，治療后出現(xiàn)左眼瞳孔變小并持續(xù)至今。體檢發(fā)現(xiàn)，患者左眼瞼明顯下垂至近乎完全閉合，左眼內(nèi)收、上視均差，但右眼瞼無下垂，右眼各向活動(dòng)正常；左眼瞳孔直徑2 mm、右眼瞳孔直徑3 mm，兩眼直接和間接對(duì)光反射正常、調(diào)節(jié)反射正常、輻輳反射正常。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，患者的血糖水平為6.44 mmol/L（正常值：4.10 ~ 5.9 mmol/L)，糖耐量試驗(yàn)結(jié)果正常；血清總?cè)饧谞钕僭彼崴綖?0.30 ng/dl（正常值：76.30 ~ 220.8 ng/dl），血清總甲狀腺素水平為6.21 μg/dl（參考值：4.5 ~ 12.6 μg/dl），血清游離三碘甲狀腺原氨酸水平為1.41 pg/ml（參考值：2.2 ~ 4.2 pg/ml），血清游離甲狀腺素水平為0.78 ng/dl（參考值：0.80 ~ 1.7 ng/dl），血清促甲狀腺激素水平為0.13 mIU/L（參考值：0.3 ~ 3.6 mIU/L）。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查表明，患者的垂體變扁、垂體柄左偏，但兩側(cè)海綿竇區(qū)未見有明顯異常的強(qiáng)化灶（圖1）?；颊呷朐汉蠼o予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)和地塞米松等相關(guān)治療，效果不佳。

2 診斷及討論

垂體瘤患者在接受放療后出現(xiàn)復(fù)視曾被認(rèn)為是由于腫瘤復(fù)發(fā)并侵犯海綿竇、進(jìn)而引起顱神經(jīng)損傷所致。但最近的研究發(fā)現(xiàn)，許多此類患者并沒有腫瘤復(fù)發(fā)的臨床或者影像學(xué)證據(jù)，他們出現(xiàn)復(fù)視和其他顱神經(jīng)損傷癥狀實(shí)是放療引起的近或遠(yuǎn)期損傷[2]。

圖1 患者海綿竇和垂體MRI檢查圖

放射性顱神經(jīng)損傷的診斷采用排他性診斷方法，首先需要排除炎癥、感染、自身免疫疾病和腫瘤復(fù)發(fā)等原因引起顱神經(jīng)損傷的可能性[3]。本例患者在接受伽瑪?shù)妒┬械拇贵w瘤切除術(shù)后8年出現(xiàn)了左眼瞼下垂以及左眼上視、下視和內(nèi)收受限，但瞳孔大小沒有明顯變化，應(yīng)為罹患不完全動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。鑒于對(duì)海綿竇和垂體的MRI增強(qiáng)檢查排除了腫瘤復(fù)發(fā)的可能性，臨床上又無其他病因可解釋，故考慮是放療引起的遠(yuǎn)期顱神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

伽瑪?shù)队址Q立體定向伽瑪射線，是一種可集中照射病灶的新型放射技術(shù)。與傳統(tǒng)放療相比，伽瑪?shù)吨委煹膿p傷范圍較小、過程更為安全，已成為垂體瘤放療的優(yōu)先選擇[4]。不過，2009年Much等[5]報(bào)告了3例垂體瘤患者在接受伽瑪?shù)吨委熀? ~ 6年出現(xiàn)了第3和第6對(duì)顱神經(jīng)損傷的情況；2011年Vaphiades等[2]也報(bào)告了6例垂體瘤患者在接受海綿竇區(qū)域20 ~ 68 Gy放射劑量的放療后4 ~ 96個(gè)月出現(xiàn)了第3、第4和第6對(duì)顱神經(jīng)損傷的情況。

Vaphiades等[2]認(rèn)為，放療引起顱神經(jīng)損傷可能與以下原因有關(guān)：①重復(fù)放療會(huì)提高放療性損傷的幾率。②由于垂體瘤會(huì)造成生長(zhǎng)激素分泌異常以及胰島素生長(zhǎng)因子-1分泌增多，由此導(dǎo)致心血管、呼吸和內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，故垂體瘤患者易在放療后出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷[2]。本例患者存在生長(zhǎng)激素分泌、糖代謝和甲狀腺功能等紊亂，是放療引起顱神經(jīng)損傷的易感人群。③多點(diǎn)放療和放療劑量也是放療引起顱神經(jīng)損傷的重要原因[2,6]。

放療已成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)良、惡性腫瘤和腦血管畸形等疾病的重要治療方法，但臨床醫(yī)生也應(yīng)重視放療引起的近、遠(yuǎn)期顱神經(jīng)損傷問題。

參考文獻(xiàn)

[1] Kjellberg RN, Shintani A, Frantz A, et al. Proton-beam therapy in acromegaly [J]. New Engl J Med, 1968, 278(13): 689-695.

[2] Vaphiades MS, Spencer SA, Riley K, et al. Radiation-induced ocular motor cranial nerve palsies in patients with pituitary tumor [J]. J Neuroophthalmol, 2011, 31(3): 210-213.

[3] Ballian N, Androulakis II, Chatzistefanou K, et al. Optic neuropathy following radiotherapy for Cushing’s disease: case report and literature review [J]. Hormones (Athens), 2010, 9(3): 269-273.

[4] 李鵬, 王偉, 揚(yáng)威, 等. 伽瑪?shù)吨委煷贵w腺瘤遠(yuǎn)期療效觀察[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2010, 25(9): 1638-1640.

[5] Much JW, Weber ED, Newman SA. Ocular neuromyotonia after gamma knife stereotactic radiation therapy [J]. J Neuroophthalmol, 2009, 29(2): 136-139.

[6] Morita A, Coffey RJ, Foote RL, et al. Risk of injury to cranial nerves after gamma knife radiosurgery for skull base meningiomas: experience in 88 patients [J]. J Neurosurg, 1999, 90(1): 42-49.

收稿日期：（2015-02-22）

通訊作者：**林潔（1979-），女，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)肌肉疾病研究。E-mail: injie15@fudan.edu.cn

作者簡(jiǎn)介：*吳慧（1982-），女，主治醫(yī)師，從事神經(jīng)肌肉疾病研究

文章編號(hào)：1006-1533(2015)09-0049-02

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

中圖分類號(hào)：R818.74; R730.55; R736.4