柯志剛 徐江浩 劉本杰 郭燕倫 黃法江

腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用

柯志剛 徐江浩 劉本杰 郭燕倫 黃法江

目的 探討腹腔鏡左肝外側(cè)葉切除術(shù)的手術(shù)方法，介紹手術(shù)中的操作技巧。方法 回顧性分析 2015年1月至2016年1月9例行腹腔鏡左肝外側(cè)葉切除術(shù)患者的臨床資料，所有患者先使用血管夾結(jié)扎左肝動脈外葉分支，再用超聲刀切開肝臟至左肝外葉肝蒂處后使用強(qiáng)生切割閉合器EC60白釘切除左肝外葉。結(jié)果 9例患者均成功完成手術(shù)，出血量50～200ml，手術(shù)時(shí)間 80～150min。結(jié)論 使用腹腔鏡下切割閉合器，腹腔鏡左肝外側(cè)葉的切除簡單易行，值得在基層醫(yī)院推廣。

腹腔鏡 左肝外葉切除術(shù) 切割閉合器

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及普及，腹腔鏡下肝臟切除術(shù)也不斷得到完善。傳統(tǒng)肝臟手術(shù)采用開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血量多，恢復(fù)慢。近年來，腹腔鏡肝葉切除術(shù)應(yīng)用于臨床，因其創(chuàng)傷小的特點(diǎn)受到醫(yī)患的認(rèn)同。本資料探討腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)在肝臟疾病治療中的應(yīng)用效果，本院自2015年1月至2016年1月行腹腔鏡左肝外側(cè)葉切除術(shù)9例，療效滿意，值得在基層醫(yī)院推廣。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例中，男4例，女5例，年齡45～69歲，肝臟血管瘤3例，左肝外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石5例，肝臟惡性腫瘤1例；術(shù)前均經(jīng)B超、CT檢查確診。肝功能均為Child A級。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝功能 Child A級或Child B級，肝硬化輕度以下；肝臟病變包括各種良惡性腫瘤、肝膽管結(jié)石等需行左肝外葉切除術(shù)，病灶不靠近肝圓韌帶根部左緣。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能不良尤其是Child C級，肝硬化明顯；病灶靠近肝圓韌帶根部左緣；肝內(nèi)膽管結(jié)石位于左肝外葉Glisson蒂主干。

1.2 方法 患者取仰臥位、全身麻醉，采用“五孔法”進(jìn)行操作。于臍下作1.0cm切口，建立氣腹，臍下套管內(nèi)置入30°腹腔鏡。劍突與臍連線中下1/3處作1.0 cm切口，為主操作孔；劍突下、左鎖骨中線臍平面處及左腋前線肋緣下分別作0.5cm切口，套管內(nèi)各置入分離鉗、抓鉗等為次操作通路。探查肝膽病變情況后體位改變?yōu)轭^高足低30°右側(cè)30°臥位；再按照以下步驟完成手術(shù)：第一步游離肝十二指腸韌帶，血管夾結(jié)扎左肝動脈外葉分支。第二步：分離肝胃韌帶，遇血管予以夾閉，直至左三角韌帶，分離左冠狀韌帶至第二肝門。避免損傷膈肌，如此完成左肝游離；超聲刀切開肝臟至左肝外葉肝蒂處后使用強(qiáng)生切割閉合器EC60白釘切除左肝外葉，肝創(chuàng)面電凝止血，若發(fā)現(xiàn)膽漏，需縫扎，從主操作孔切口為中心延長至3～5cm取出標(biāo)本；合并膽囊疾病的同時(shí)切除膽囊；放置肝創(chuàng)面下、小網(wǎng)膜孔皮管引流。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 9例均成功完成腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間 80～150min，平均（100.0±22.4）min，術(shù)中出血50～200ml，平均（100.0±52.0）ml，均未輸血，未發(fā)生難以控制的出血及氣栓。

2.2 術(shù)后病理 左肝血管瘤3例，左肝膽管結(jié)石伴膽管增生5例，左肝原發(fā)性肝癌1例。

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后2～4d下床，術(shù)后2～3d進(jìn)食，術(shù)后2～3d肛門排氣。術(shù)后小網(wǎng)膜孔引流3～7d，平均（4.2±1.5）d，未發(fā)生并發(fā)癥，無死亡病例。術(shù)后住院時(shí)間6～9d，平均（8.0±1.5）d。術(shù)后3個月復(fù)查肝臟B超或CT，無血管瘤、肝癌復(fù)發(fā)及肝內(nèi)膽管結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)。

3 討論

自從1991年由REICH等［1］首次報(bào)道了腹腔鏡肝切除術(shù)，此后該項(xiàng)技術(shù)不斷得以改進(jìn)和提高；由于腹腔鏡技術(shù)的局限性和肝臟受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)的特殊性，腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)出血難以控制［2］，易造成腹腔鏡肝切除術(shù)失敗。出血和氣栓是最難解決的問題［3］，如何控制出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在開展腹腔鏡肝切除術(shù)中尤其突出?，F(xiàn)腹腔鏡肝切除已經(jīng)廣泛開展，并成為左肝外葉良性疾病切除的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。

如何成功開展腹腔鏡左肝外側(cè)葉切除術(shù)，處理門脈分支是重要的環(huán)節(jié)；一般而言，肝圓韌帶根部系左肝與左肝外葉Glisson蒂移行部，肝圓韌帶根部以后左肝外葉Glisson蒂從前下至后上方向依次發(fā)出Ⅱ、Ⅲ段分支約4～6條，先發(fā)出Ⅲ段分支，再是Ⅱ段分支，每一段中主要分支多為 1條；作者的方法是結(jié)扎左肝外葉動脈分支后相當(dāng)于選擇性部分入肝血流阻斷，健側(cè)肝臟血流無影響，而左肝外葉入肝血流部分阻斷后再用超聲刀切開肝臟至左肝外葉肝蒂平面時(shí)，只要掌握好超聲刀切肝的速度，肝臟創(chuàng)面基本不出血，而眾多的門靜脈分支用強(qiáng)生切割閉合器EC60白釘靠近門靜脈二級分支處一并處理，避免了逐支處理出血的風(fēng)險(xiǎn)，肝靜脈可以和肝蒂一并處理或者分開用強(qiáng)生切割閉合器EC60白釘結(jié)扎處理，至此完成左肝外葉切除。該方法雖然術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，但是選擇病例時(shí)除了符合常規(guī)腹腔鏡肝臟手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)外，需排除以下情況：（1）病灶靠近肝圓韌帶根部左緣；即門靜脈二級分支處。（2）結(jié)石位于左肝外葉Glisson蒂主干的左肝內(nèi)膽管結(jié)石病。

對于何種肝臟疾病適合腹腔鏡切除，一直存在一定爭議［5］，總之，對于合適的病例，腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)具有出血少、手術(shù)時(shí)間短，肝功能影響輕的明顯優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］ Reich H,Mcglynn F,Decaprio J,et al．Laparoscopic excision of benign liver lesions．Obstet Gyneco,1991,78 (5): 956-958．

［2］ 蔡秀軍,林立忠,虞洪,等．腹腔鏡肝癌切除術(shù)15例報(bào)告．中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(1):15-17．

［3］ 黃志強(qiáng)．微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)化的總體研究．中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):1-5．

［4］ 劉榮,趙國棟．肝左外葉切除“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式:腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)．中華腔鏡外科雜志:電子版,2010,3(6):474-478．

［5］ 鄭樹國,田駒．腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證再探討．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,4(20):352-355．

Objective To explore the surgical method of laparoscopic left lateral lobe resection.Describes the skills in surgery. Methods Analysis of the clinical data of 9 patients who underwent laparoscopic left lateral lobe resection from January 2015 to January 2016 was performed. All patients had frstly vascular clamp on left hepatic artery ligation of the branches，then harmonic scalpler was applied to resect the liver paranchyma till the triat of left lobe was exposed, before it was managned withEndo-GIA Stapler EC60 with white load to complete the resection of left lateral lobe. Results 9 cases of patients were successfully performed with the operation，the bleeding was 50 ～ 200 ml，the operation time was 80～150min. Conclusions Using laparoscopic Endo-GIA Stapler，laparoscopic left lateral lobe resection is simple，is worth popularizing in basic-level hospitals.

Laparoscopic Left lateral hepatic lobectomy Endo-GIA Stapler

322200 浙江省浦江縣人民醫(yī)院