吳世良 張開(kāi)坤 曹 華 齊武林 盛 斌

VSD技術(shù)聯(lián)合逆行腓腸神經(jīng)皮瓣修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用

吳世良 張開(kāi)坤 曹 華 齊武林 盛 斌

目的 總結(jié)負(fù)壓封閉引流治療結(jié)合逆行腓腸神經(jīng)皮瓣的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2012年3月至2016年3月期間收治的下肢軟組織缺損患者38例作為觀察對(duì)象。應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合逆行腓腸神經(jīng)皮瓣治療上述病例之下肢巨大軟組織缺損創(chuàng)面。結(jié)果 一般采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）7～10d，傷口均無(wú)感染，創(chuàng)面縮小，肉芽新鮮，38例皮瓣均安全存活，此方法可修復(fù)小腿中下段、內(nèi)外踝部、足跟部、足背部創(chuàng)面，效果良好。結(jié)論 負(fù)壓封閉引流加逆行腓腸神經(jīng)皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損，可有效控制創(chuàng)面感染，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，皮瓣成活率高。

負(fù)壓封閉引流 逆行腓腸神經(jīng)皮瓣 下肢 軟組織缺損

隨著公路交通的發(fā)展和城市化步伐加快，骨科急診中開(kāi)放性損傷患者不斷增加，而小腿及足踝部是這類損傷的易發(fā)部位，由于局部軟組織較少，創(chuàng)傷后常導(dǎo)致骨組織或腱性組織暴露，且損傷致周圍軟組織條件差，如創(chuàng)面較大，多不具備一期植皮條件，既往臨床多采用常規(guī)換藥后植皮、帶血管蒂皮瓣或肌皮瓣修復(fù)缺損，這種方法病程長(zhǎng)，感染幾率大，易因皮瓣壞死而致治療失?。?］。目前臨床采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）覆蓋四肢皮膚軟組織較大缺損的創(chuàng)面，以預(yù)防感染、培養(yǎng)健康肉芽組織，有效縮短了治療時(shí)間，避免交叉感染［2-3］。本院于2012年3月至2016年3月利用該方法治療下肢軟組織缺損患者38例，取得良好的療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例患者中男21例，女17例；年齡11～68歲，平均年齡30.6歲。致傷原因：車禍傷19例，機(jī)器絞傷15例，爆炸傷4例。其中多發(fā)傷8例，＞2個(gè)創(chuàng)面5例。損傷部位：小腿中下段12例，踝部6例，足背部7例，足跟部及跟腱部13例。創(chuàng)面缺損范圍為10 cm×10cm～20cm×20cm。創(chuàng)面軟組織挫傷嚴(yán)重，其中10例小腿皮膚缺損者均伴有較嚴(yán)重肌肉損傷，6例創(chuàng)面碾挫污染較嚴(yán)重，皮膚無(wú)血運(yùn)。本組病例中伴骨外露14例，合并肌腱外露8例，脛骨骨折7例，脛腓骨骨折11例，所選擇病例中不含下肢其他部位骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為1.5～12 h，平均6.5 h。

1.2 材料 由3部分組成：（1）山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品有限公司提供的一次性VSD負(fù)壓引流敷料，為創(chuàng)面封閉主體。（2）生物半透膜由美國(guó)3M公司生產(chǎn)。（3）負(fù)壓引流瓶使用國(guó)產(chǎn)普通負(fù)壓引流瓶，連接墻壁負(fù)壓吸引，維持壓力-16～-10kPa。

1.3 方法 創(chuàng)面給予徹底清創(chuàng)，一期修復(fù)肌腱及肌肉損傷，18例骨折患者行骨折復(fù)位并外固定架固定。然后依據(jù)創(chuàng)面大小，將帶有硬質(zhì)硅膠引流管的VSD負(fù)壓引流敷料填充或覆蓋創(chuàng)面，按照創(chuàng)面的大小和形狀將上述一次性高分子負(fù)壓吸引墊裁剪成與創(chuàng)面一樣的形狀覆蓋于創(chuàng)面，周邊用3M手術(shù)貼膜予以封閉，在吸引墊上剪孔外接引流管，引流管通過(guò)負(fù)壓引流瓶連接于病房床頭中心負(fù)壓，術(shù)后觀察引流液量、引流液性狀、肢體腫脹、遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺(jué)情況及全身癥狀。7～10d后去除VSD，其中7例拆除VSD后見(jiàn)創(chuàng)面基底仍有壞死組織，給予更換VSD繼續(xù)治療5d后創(chuàng)面達(dá)皮瓣轉(zhuǎn)移前要求，即創(chuàng)面肉芽組織呈紅色新鮮細(xì)顆粒狀，并局部無(wú)炎性滲出及壞死組織。再次手術(shù)以帶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行皮瓣覆蓋創(chuàng)面。選擇跟腱和外踝中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)連線為軸線，外踝中點(diǎn)上約5cm為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，依據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，要求皮瓣比創(chuàng)面略大1.5cm，分離面在深筋膜下組織間隙，切取皮瓣時(shí)保證腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管及小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)，皮瓣筋膜蒂寬＞3cm，一般約為3～5cm。皮瓣經(jīng)皮下隧道移位至受區(qū)并與皮膚稀疏縫合，小隱靜脈近端與受區(qū)靜脈行血管吻合。局部多點(diǎn)置多個(gè)橡皮引流條，供皮瓣區(qū)用中厚皮片覆蓋。

2 結(jié)果

本組38例中采用VSD治療1次31例，2次7例。均于術(shù)后7～10d后去除VSD，其中7例拆除VSD后見(jiàn)創(chuàng)面基底仍有壞死組織，創(chuàng)面情況不能滿足皮瓣轉(zhuǎn)移要求，遂給予再次清創(chuàng)后更換VSD繼續(xù)治療，于5d后拆除VSD，見(jiàn)創(chuàng)面已無(wú)壞死組織，同時(shí)可見(jiàn)表面形成新鮮紅色細(xì)顆粒狀肉芽組織，可滿足皮瓣轉(zhuǎn)移要求，取逆行腓腸神經(jīng)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。6例于皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后10d出現(xiàn)皮瓣切口遠(yuǎn)端皮緣部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；1例于皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后2 d出現(xiàn)靜脈危象，檢查后發(fā)現(xiàn)皮瓣蒂部縫合過(guò)緊，立即拆除蒂部部分縫合線，局部以TDP烤燈照射保溫，使用肝素等降低血液粘稠度，罌粟堿肌肉注射以解除血管痙攣后獲緩解，2周后皮瓣成活，并在以后病例中注意強(qiáng)調(diào)蒂部縫合時(shí)松緊適度，其后未再發(fā)生類似情況。其余31例術(shù)后皮瓣順利成活，創(chuàng)口Ⅰ期愈合。供區(qū)游離植皮均Ⅰ期愈合成活。37例獲隨訪，1例因聯(lián)系方式變動(dòng)于術(shù)后3個(gè)月隨訪中斷，隨訪時(shí)間8～12個(gè)月，平均10個(gè)月。皮瓣與周圍皮膚色澤相近，無(wú)明顯臃腫，質(zhì)地較好，局部無(wú)破潰。18例骨折于術(shù)后5～10個(gè)月達(dá)骨性愈合。

3 討論

近年來(lái)，隨著下肢開(kāi)放性骨折合并軟組織缺損發(fā)病率的逐年增高，安全有效的外科治療開(kāi)始逐漸受到人們的重視。下肢尤其是小腿及足踝部創(chuàng)傷因?yàn)榻馄蕦W(xué)特點(diǎn)和損傷特點(diǎn)，臨床治療也有其特點(diǎn)，具體表現(xiàn)在，此部位損傷多為高能量損傷，損傷后易導(dǎo)致局部皮膚軟組織的壞死，造成深部組織外露，給肢體功能的恢復(fù)帶來(lái)較大影響，嚴(yán)重者導(dǎo)致肢體病殘。小腿及足踝部軟組織菲薄，創(chuàng)面容易感染導(dǎo)致長(zhǎng)久不愈合，但是傳統(tǒng)方法治療這類病例周期漫長(zhǎng)，多次反復(fù)清創(chuàng)、換藥直到創(chuàng)面潔凈才能行二期皮瓣治療，大部分患者因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致靜脈栓塞、褥瘡、感染、墜積性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不但增加醫(yī)師工作量和患者痛苦及住院時(shí)間，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

VSD是一種創(chuàng)傷外科治療急、慢性創(chuàng)傷創(chuàng)面及（或）創(chuàng)腔的新技術(shù)，1992年由德國(guó)ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科F1eisehmann博士提出并應(yīng)用于臨床［4］。與傳統(tǒng)治療方法相比，VSD明顯縮短了創(chuàng)面愈合和患者住院的時(shí)間，為早期功能鍛煉提供了可能性。該技術(shù)治療的原理是利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為創(chuàng)面引流的有效介質(zhì)，通過(guò)引流管傳遞高負(fù)壓至醫(yī)用泡沫材料，均勻全面分布在附著于創(chuàng)面的醫(yī)用泡沫材料的表面，同時(shí)由于泡沫材料的高度可塑性，保證了負(fù)壓的作用點(diǎn)廣泛，作用力有效。而且，其封閉的創(chuàng)面與外界隔絕，防止污染和交叉感染，并保證負(fù)壓的持續(xù)有效存在。持續(xù)的負(fù)壓使創(chuàng)面滲出物即可被吸走，有效保持創(chuàng)面清潔的同時(shí)抑制了細(xì)菌生長(zhǎng)。負(fù)壓本身能加速病變組織腫脹消退，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)、刺激肉芽生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合。負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面滲出物隨時(shí)被引出，減少了創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，消除了細(xì)菌的培養(yǎng)基，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收，顯著加快腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合［5］。

1992年Masquelet等［6］報(bào)道腓腸神經(jīng)伴行血管蒂逆行島狀皮瓣臨床應(yīng)用以來(lái)，得到了國(guó)內(nèi)學(xué)者廣泛關(guān)注，并大量應(yīng)用于修復(fù)小腿中下段、跟腱區(qū)、足踝部及足背皮膚較大缺損。此皮瓣的設(shè)計(jì)因其具有相對(duì)健全的血管神經(jīng)系統(tǒng)，保證了其恒定的血運(yùn)和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。但是，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道該皮瓣部分壞死率可達(dá)14%～16.6%［7-8］。所以在手術(shù)操作中皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)略大于創(chuàng)面約1.5cm，切取皮瓣時(shí)必須保證腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管及小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)，皮瓣筋膜蒂寬一般為3～5cm，最大程度的保障皮瓣的血運(yùn)。同時(shí)要注意皮瓣蒂部穿行隧道的“通暢”，避免蒂部受壓及銳角扭轉(zhuǎn)，為增加靜脈回流以有效減輕術(shù)后皮瓣腫脹，對(duì)小隱靜脈近端與受區(qū)靜脈均行血管吻合，本組病例中6例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣皮緣部分壞死，1例于皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后出現(xiàn)血管危象，均對(duì)癥處理后緩解。

［1］ 曾炳芳,主編．創(chuàng)傷骨科新進(jìn)展．北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:848．

［2］ 楊大威,李衛(wèi),孫丕云,等．封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)下肢皮膚軟組織大面積缺損．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2010,24(4):510-511．

［3］ 沈余明,向東,王乃佐,等．腓動(dòng)脈穿支供血的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣肌皮瓣臨床應(yīng)用．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2006,20(3):256-258．

［4］ 裘華德,王彥峰．負(fù)壓封閉引流技術(shù)介紹．中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18:233

［5］ 張勝利,張佳,王連梅,等．負(fù)壓封閉引流加逆行腓腸神經(jīng)皮瓣在下肢軟組織缺損中的應(yīng)用．中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2013,22(1):120-122．

［6］ Masquelet AC,Romana MC,WolfG．Skin island falps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatom icstudy and clinical experience in the leg．Plasti Reconstr Surg,1992,89:1115．

［7］ Yilmaz M,Karatas O,Barutcu A．The distally based superficial sural artery island flap:clinical experiences and modifications．Plast reconstr surg, 1998,102(7):2358-2367．

［8］ Costa-ferreira A,Reis J,Pino C,et al． The distally based is land superficial sural artery flap:clinical experience with 36 flaps．Ann plast surg, 2001,46(3):308-313．

Objective To sum up the experiences of the clinical application of the combined method of vacuum sealing drainage （VSD）and retrograde suraI nerve fap. Methods 38 cases of patients with soft tissue defect of lower limb to our hospital from March 2012 to March 2016 were selected as research objects.Clinical study was done on 38 cases with open skin and soft tissue defects using VSD combined with retrograde suraI nerve fap. Results After 7-10days of the application of VSD device，the wounds generally were clean，and had no signs of infection or bacterial colonization. In 38 cases the skin faps survive.The faps could repair the wound surfaces on the middle and lower parts of the calf，the external and internal malleoius，heel and instep which show good effects. Conclusions Using VSD and skin fap to repair the soft tissue defect of lower limb can effectively control wound infection，the surgery is easy to operate and the survival rate of skin faps is high.

Vacuum sealing drainage Retrograde suraI nerve fap Lower limb Soft tissue defect

311121 杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院