張麗軒,沈國良,黃春輝,韓 未,侯佳敏,孫 陽

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷整形科,江蘇 蘇州 215000)

由于小腿脛前區(qū)皮下軟組織較薄，血供較差[1]，小腿上段的創(chuàng)傷很容易引起皮膚及皮下軟組織壞死，造成脛骨外露創(chuàng)面。對于小腿上段脛骨外露創(chuàng)面，臨床上多采用局部皮瓣、交腿皮瓣以及股前外側(cè)皮瓣等方式進(jìn)行修復(fù)[2-3]。隨著皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣技術(shù)的發(fā)展，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣已在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究回顧性分析2017年11月—2019年12月筆者醫(yī)院燒傷整形外科收治小腿上段脛骨外露患者12例，探討運(yùn)用順行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿上段脛骨外露創(chuàng)面的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

本組小腿上段脛骨外露患者12例，男性9例，女性3例；年齡20～64歲，平均41.5歲；道路交通傷4例，機(jī)械傷3例，碾壓傷2例，撕脫傷3例；創(chuàng)面面積5cm×4cm～9cm×3cm；合并脛骨骨折6例；患者均無骨髓炎表現(xiàn)；傷后至手術(shù)時(shí)間3～10d，平均5.5d。

2 手術(shù)方法

腓腸神經(jīng)主干起點(diǎn)的體表定位為外踝與跟腱連線中點(diǎn)上方(13.85±0.16)cm、小腿后正中線外側(cè)(1.05±0.34)cm，止點(diǎn)的體表定位為外踝與跟腱連線中點(diǎn)。據(jù)此筆者首先用美蘭標(biāo)記腓腸神經(jīng)體表走向，依據(jù)受區(qū)的大小、形狀、距離，在小腿后側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，蒂部位于皮瓣近端。全麻后，患者取平臥位，患肢伸展。行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，沿設(shè)計(jì)線從皮瓣的兩側(cè)及遠(yuǎn)端依次切皮膚及皮下組織，直至深筋膜層完全掀起皮瓣。術(shù)中注意帶上腓腸肌肌膜，避免損傷腓腸神經(jīng)內(nèi)外側(cè)頭，觀察皮瓣血運(yùn)可，轉(zhuǎn)移覆蓋脛前骨外露創(chuàng)面，基底放置引流管1根，后以間斷縫合皮瓣；皮瓣供區(qū)直接縫合或游離植皮。見圖1。

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)，若需要切取的皮瓣面積較大時(shí)，可將腓腸神經(jīng)作為軸心線

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)制動1～2周，并予抗感染、抗凝、解痙等對癥治療，防止蒂部受壓，觀察皮瓣毛細(xì)血管充盈時(shí)間、顏色、溫度，以評估皮瓣血運(yùn)情況。術(shù)后2周左右拆線。

結(jié) 果

本組10例皮瓣全部成活，皮瓣切取面積6cm×5cm～19cm×7cm；皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死2例，經(jīng)換藥后愈合；皮瓣術(shù)后出現(xiàn)了明顯的“貓耳”畸形2例，經(jīng)隨訪后發(fā)現(xiàn)畸形有所改善；隨訪2～8個(gè)月，平均4.5個(gè)月，皮瓣無臃腫，色澤、質(zhì)地良好，皮瓣痛覺、觸覺恢復(fù)較滿意，兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)較差。典型病例見圖2。

圖2 患者男性，32歲，道路交通傷致右下肢皮膚缺損伴感染。a.術(shù)前右小腿脛骨外露創(chuàng)面；b.術(shù)中皮瓣切取情況；c.術(shù)后2周，皮瓣存活良好；d.皮瓣遠(yuǎn)端愈合良好；e、f.術(shù)后3個(gè)月隨訪小腿外觀

討 論

腓腸神經(jīng)是由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)組合而成，主要支配小腿l/3后側(cè)、外踝及足背外側(cè)的皮膚感覺[4]。在腓腸神經(jīng)的走行中，雖未發(fā)現(xiàn)貫穿腓腸神經(jīng)全長的軸型伴行動脈，但腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣主要由縱向血管網(wǎng)營養(yǎng)。在小腿近端，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的營養(yǎng)動脈與脛后動脈、膝降動脈、脛前動脈、腓動脈的皮穿支吻合成網(wǎng)；腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的營養(yǎng)動脈腓動脈穿支的上下行支節(jié)段性吻合成網(wǎng)，構(gòu)成縱向血管鏈。在小腿遠(yuǎn)端，脛后動脈、腓動脈發(fā)出的肌間隔(皮)穿支在跟腱兩側(cè)分別形成一個(gè)縱向血管網(wǎng)[5-7]。這些血管網(wǎng)為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣提供良好血運(yùn)。有研究表明，將腓腸神經(jīng)與皮神經(jīng)進(jìn)行吻合，皮瓣的兩點(diǎn)辨別覺、觸覺、痛覺、溫度覺恢復(fù)較滿意[8]。

小腿上段脛骨外露創(chuàng)面，臨床上多行逆行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)[9]，其血供主要來自于旋股外側(cè)動脈，但逆行皮瓣易發(fā)生血流灌注壓不足，導(dǎo)致皮瓣遠(yuǎn)端甚至皮瓣完全壞死。臨床上關(guān)于順行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿上段脛骨外露創(chuàng)面的報(bào)道較少，但該皮瓣解剖清晰且易切取易成活，擁有較好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。腓腸神經(jīng)近心端供血為腘動脈的皮支，血管較粗，縱向血管網(wǎng)也為順行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣提供了豐富的血供。在小腿遠(yuǎn)端，腓動脈的肌間隔穿支血管和腓腸淺動脈的吻合支最遠(yuǎn)可達(dá)外踝上5cm處，所以可切取長距離皮瓣。皮瓣蒂部位于小腿近端，切取長距離皮瓣時(shí)，在不影響皮瓣轉(zhuǎn)移的前提下可設(shè)計(jì)較寬的蒂部來保證皮瓣血供。小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)，由于其遠(yuǎn)端切斷而近端保留，所以不存在靜脈回流障礙問題，無需為提高皮瓣存活率而處理小隱靜脈。由于該皮瓣攜帶有腓腸神經(jīng)，筆者通過隨訪發(fā)現(xiàn)，皮瓣感覺恢復(fù)功能較滿意。缺點(diǎn)在于切取腓腸神經(jīng)之后，患者足背外側(cè)皮膚的感覺會受到一定影響并且在修復(fù)較大面積的創(chuàng)面時(shí)，術(shù)后易出現(xiàn)“貓耳”畸形，在本組中有2例出現(xiàn)了明顯的“貓耳”畸形。

注意事項(xiàng)：(1)當(dāng)骨折復(fù)雜、傷口污染嚴(yán)重，肢體血運(yùn)較差時(shí)，可清創(chuàng)后二期修復(fù)；(2)切取皮瓣時(shí)，為避免張力過大，擬切取皮瓣的面積較骨外露創(chuàng)面面積約15%可較好修復(fù)創(chuàng)面[10]；(3)需將皮瓣邊緣皮下組織與深筋膜縫合固定，避免皮瓣與深筋膜分離；(4)為更好地保證皮瓣血運(yùn)，應(yīng)盡量帶上肌膜，提高皮瓣存活率；(5)皮瓣切取時(shí)應(yīng)盡量攜帶腓動脈穿支血管以提高皮瓣存活率。

綜上所述，筆者認(rèn)為運(yùn)用順行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣來修復(fù)小腿上段脛骨外露創(chuàng)面具有手術(shù)操作簡單、不犧牲知名血管腓動脈等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。