馬志軍，吳 雙，王景貴，王文良

(1.武警天津總隊(duì)醫(yī)院外一科,天津 300300; 2.武警特色醫(yī)學(xué)中心訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,天津 300162)

股骨頸骨折是臨床骨科常見損傷之一，處理不當(dāng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。由于股骨頭供血相對(duì)較差，股骨頸骨折后易發(fā)生骨不連和股骨頭壞死[2]，尤其對(duì)于青壯年患者治療尤為困難[3]。Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折多由高能損傷導(dǎo)致，移位嚴(yán)重，穩(wěn)定性差，加之股骨頭血運(yùn)破壞，由于固定后骨折端的剪切力較大，易造成術(shù)后骨折移位，治療效果欠佳。對(duì)此類骨折的治療實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位內(nèi)固定是最有效的方法。盡管閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定術(shù)是治療股骨頸骨折最常用的方法，但由于該方法具有高剪切應(yīng)力和較差的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且反復(fù)閉合復(fù)位過程中易引起股骨頭動(dòng)脈血管易受到醫(yī)源性刺激而造成股骨頭血運(yùn)不佳，因此對(duì)Pauwels Ⅲ型骨折治療效果并不理想[4]。目前認(rèn)為股骨近端空心鎖定鋼板治療是治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折較好方式，股骨近端空心鎖定鋼板具有穩(wěn)定的機(jī)械支撐，穩(wěn)定性強(qiáng)，但由于需要切開復(fù)位導(dǎo)致手術(shù)的時(shí)間久、創(chuàng)傷大、出血較多[5]。本研究回顧性分析2012年3月—2018年8月武警天津總隊(duì)醫(yī)院和武警特色醫(yī)學(xué)中心收治Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者56例，使用微創(chuàng)切開復(fù)位股骨近端空心鎖定鋼板治療，損傷小，并發(fā)癥少，進(jìn)一步提高了股骨近端空心釘鎖定鋼板的治療效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷為Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折(Pauwels角>50°)[6]；(2)采用微創(chuàng)Watson-Jones入路治療，使用股骨近端空心鎖定鋼板內(nèi)固定治療或閉合復(fù)位空心螺釘治療；(3)年齡18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折時(shí)間>3周或合并其他多處創(chuàng)傷；(2)骨質(zhì)疏松或存在嚴(yán)重合并疾病(如糖尿病、高血壓或既往腦血管病變)；(3)髖關(guān)節(jié)畸形，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎或髖臼發(fā)育不良；(4)同側(cè)髖關(guān)節(jié)組織或股骨骨折；(5)隨訪時(shí)間<12個(gè)月。本項(xiàng)研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016-017)。

本組股骨近端空心鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者56例，男性32例，女性24例；年齡18～46歲，平均32.5歲；Garden Ⅲ型骨折42例，Garden Ⅳ型14例；根據(jù)解剖部位，頭下型23例，頸中型33例；摔傷38例，墜落傷9例，道路交通傷8例，砸傷1例；合并枕骨損傷1例，肩關(guān)節(jié)脫位2例，尺骨遠(yuǎn)端骨折2例，橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，髖臼骨折1例，同側(cè)脛骨骨折2例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～6d，平均1.3d。56例平均Pauwels角為73°～85°，平均77.9°。均為閉合性骨折，入院后均行脛骨結(jié)節(jié)牽引治療。

2 手術(shù)方法

術(shù)前完善影響學(xué)檢查，明確骨折位置(圖1a,圖2a、b)。采用微創(chuàng)Watson-Jones入路[7]，手術(shù)切口4～5cm，距股骨大粗隆前緣1cm，從髂前上棘延伸至髂前下棘，見圖1b、c。關(guān)節(jié)囊沿闊筋膜張肌與臀中肌間隙顯露。根據(jù)骨折線位置，采用T型微創(chuàng)切口部分打開前關(guān)節(jié)囊(圖2c)。尤其需要對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)，并清除積血和血塊。在股骨頭上鉆入2根2.5mm克氏針，矯正骨折旋轉(zhuǎn)輔助解剖復(fù)位。將2枚克氏針鉆入大粗隆，暫時(shí)穩(wěn)定骨折端(圖2d)。之后在股骨大轉(zhuǎn)子處向下作一長4～5cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，露出股骨上端外側(cè)壁，將股骨近端空心鎖定鋼板內(nèi)固定在大轉(zhuǎn)子下。將導(dǎo)針鉆入定位孔內(nèi)，C型臂X線機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置后，測(cè)量所需鎖定螺釘長度，沿導(dǎo)針方向擴(kuò)孔后，鎖定板遠(yuǎn)端使用橫向鎖定釘固定，后依次置入3枚空心鎖定螺釘。取出克氏針后再次用C型臂X線機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位和內(nèi)固定位置后，縫合切口。

術(shù)后常規(guī)行鎮(zhèn)痛、抗凝和感染預(yù)防治療，患肢使用防旋轉(zhuǎn)鞋固定。術(shù)后第2天可行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。后期切口疼痛緩解后，逐漸行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)非負(fù)重屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后口服利伐沙班片10mg/d 2周，預(yù)防下肢血栓形成。患者均門診隨訪，根據(jù)骨折愈合的影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)后2～3個(gè)月開始逐漸進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月通過影像學(xué)評(píng)估骨折愈合程度，以確定是否開始全負(fù)重訓(xùn)練。

要求患者術(shù)后1、3、6、9和12個(gè)月時(shí)返回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，之后每年復(fù)查1次。

3 觀察指標(biāo)

X線片和CT檢查評(píng)價(jià)股骨頸骨折愈合、股骨頸縮短、股骨頭壞死、空心釘尖尖距及內(nèi)固定情況。末次隨訪時(shí)，術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分記錄功能結(jié)果：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為較差。采用Garden對(duì)線指數(shù)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量。正常股骨頸正位X線片示股骨干內(nèi)緣與內(nèi)側(cè)壓力小梁間夾角160°，側(cè)位X線片股骨頭軸線與股骨頸軸線間夾角180°。Garden對(duì)線指數(shù)評(píng)價(jià)：I級(jí)，解剖復(fù)位，Garden對(duì)線指數(shù)正常；II級(jí)，復(fù)位可接受，正位和側(cè)位Garden對(duì)線指數(shù)155°～180°；III級(jí)，復(fù)位不滿意，正位Garden對(duì)線指數(shù)<155°或側(cè)位Garden對(duì)線指數(shù)>180°。患者預(yù)后均由2名副主任以上職稱醫(yī)師評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

患者均行微創(chuàng)Watson-Jones入路切開復(fù)位和股骨近端空心鎖定鋼板內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)間61～97min，平均75.4min；術(shù)中出血量75～105mL， 平均90.1mL。所有患者隨訪14～31個(gè)月，平均25.7個(gè)月，復(fù)位后Garden對(duì)線指數(shù)均為Ⅰ級(jí)?？招尼斸旈g距11～26mm，平均18.1mm。

本組未發(fā)生股骨頸縮短、內(nèi)固定松動(dòng)或再骨折等并發(fā)癥。5例患者需要再次手術(shù)(股骨骨不連2例，股骨頭壞死3例)。骨折愈合率91.07%(51/56)。術(shù)后1個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分62～91 分，平均81.3分；2019年12月末次隨訪Harris評(píng)分為75～98 分，平均91.9分；末次隨訪時(shí)評(píng)分優(yōu)39例，良12例；優(yōu)良率為91.07%(51/56)。未發(fā)生圍手術(shù)期深靜脈血栓形成、肺栓塞或尿路感染等并發(fā)癥。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性，42歲，高處跌落致Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折(右)。a.術(shù)前X線片;b.改良微創(chuàng)Watson-Jones入路切口位置;c.鎖定鋼板系統(tǒng)固定股骨頸;d.術(shù)后3d X線片;e.術(shù)后14個(gè)月X線片示骨愈合可;f.內(nèi)固定取出后X線片

圖2 患者男性，28歲，交通事故致Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折(左)。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)前CT三維重建檢查；c.微創(chuàng)手術(shù)切口；d.C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折解剖復(fù)位；e.術(shù)后3d X線片示固定位置牢靠；f.術(shù)后12個(gè)月X線片示骨愈合可；g.內(nèi)固定取出后X線片

討 論

Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的治療目的是實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，防止股骨頸縮短，減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。由于Pauwels Ⅲ型骨折的骨折線與水平面幾乎垂直，因此復(fù)位后骨折端承受較大剪切力而導(dǎo)致穩(wěn)定性差。若剪切力大于內(nèi)固定提供支撐力時(shí)，易發(fā)生骨折斷端移位，影響術(shù)后效果。選擇切開還是閉合復(fù)位治療一直存在爭(zhēng)議[9-10]。盡管一些研究強(qiáng)調(diào)閉合復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)成為股骨頸骨折的常規(guī)治療策略[11]。因?yàn)殚]合復(fù)位可以避免破壞股骨頭的血供，最大限度保護(hù)血供，減少出血和術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，只有閉合復(fù)位失敗時(shí)，才考慮切開復(fù)位。但因閉合復(fù)位難以控制股骨頭旋轉(zhuǎn)，所以閉合復(fù)位很難達(dá)到解剖復(fù)位[12]。本研究對(duì)患者先行閉合復(fù)位，閉合復(fù)位不成功后轉(zhuǎn)為微創(chuàng)切開復(fù)位結(jié)合空心鎖定板治療。該方法具有固定牢靠特點(diǎn)，尤其通過術(shù)后隨訪的骨折Harris評(píng)分可見，無后期骨折移位、固定丟失。

有研究表明經(jīng)Watson-Jones入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療青壯年移位股骨頸骨折可保護(hù)股骨頭血供，該入路具有顯露股骨頸充分，對(duì)髖部周圍肌肉損傷小，對(duì)臀上神經(jīng)損傷概率低的優(yōu)勢(shì)[13]。本研究通過微創(chuàng)Watson-Jones入路對(duì)56例移位的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。切口長度顯著短于傳統(tǒng)入路。根據(jù)Garden對(duì)線指數(shù)，患者復(fù)位均為Ⅰ級(jí)，術(shù)后骨不連和股骨頭壞死的發(fā)生率也較低。這些發(fā)現(xiàn)表明，切開復(fù)位可能不會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

目前對(duì)于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折固定方法有多種方法。以往常用3枚空心螺釘治療股骨頸骨折[14]。3枚空心螺釘通過滑動(dòng)加壓，依靠髖部肌肉的牽引力和患肢的重量，使骨折端收緊。此外，空心螺釘還可以降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力。然而，該方法也暴露了一些缺點(diǎn)，如內(nèi)固定松動(dòng)和股骨頸縮短，尤其對(duì)于Pauwels Ⅲ型骨折的患者發(fā)生率較高。這是因?yàn)楣钦塾蠒r(shí)骨折端發(fā)生骨吸收，而空心螺釘(半螺紋)的設(shè)計(jì)無法始終保持股骨頸的長度。股骨頸縮短可對(duì)步態(tài)和肌肉力量造成顯著影響，導(dǎo)致預(yù)后不良[15]。此外，有報(bào)道使用3枚空心螺釘治療青年P(guān)auwels Ⅲ型股骨頸骨折的不愈合率高達(dá)19%[16]。而本研究使用方法與文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘比較骨折愈合率較高。

股骨近端空心鎖定鋼板治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折有一定優(yōu)勢(shì)，其理論基礎(chǔ)在于可通過鎖定釘板分散應(yīng)力，避免因應(yīng)力過大而導(dǎo)致單釘松動(dòng)。3枚空心螺釘方向與股骨干的夾角130°，接近股骨干正常角度，符合生物力學(xué)要求。根據(jù)股骨頸的解剖特點(diǎn)，將鎖定鋼板近端的3個(gè)孔設(shè)計(jì)成倒三角形分布，保證空心釘置入的準(zhǔn)確性。本研究中骨折均采用股骨近端空心鎖定鋼板固定，術(shù)后無股骨頸縮短、內(nèi)固定松動(dòng)或再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。盡管5例患者需要再次手術(shù)(股骨骨不連2例，股骨頭壞死3例)，本組患者骨折愈合率仍高達(dá)91.07%。筆者分析認(rèn)為，盡管本組手術(shù)方法使用鎖定螺釘可能導(dǎo)致骨折端加壓，引起穩(wěn)定作用下降，但這2例術(shù)后骨不連與骨折復(fù)位不佳可能更相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道骨折不愈合在全部股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的發(fā)生率10%～33%，但如果術(shù)中能夠?qū)崿F(xiàn)解剖復(fù)位，則骨折不愈合發(fā)生率會(huì)下降到5%以內(nèi)[17]。因此，在術(shù)中應(yīng)盡最大可能追求骨折的解剖復(fù)位。此外為降低術(shù)后股骨頭壞死發(fā)生，必要時(shí)可切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)行減壓處理。術(shù)后股骨頭壞死受到多種因素影響[18]，本研究中3例股骨頭壞死的發(fā)生可能與骨折復(fù)位質(zhì)量不佳、患者年齡較大、受傷至手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長、既往飲酒史等原因存在一定相關(guān)性。多數(shù)患者能夠進(jìn)行早期的非負(fù)重訓(xùn)練和部分負(fù)重訓(xùn)練，未發(fā)生圍手術(shù)期深靜脈血栓形成、肺栓塞或尿路感染等并發(fā)癥。最終隨訪Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率91.07%。

本研究存在局限性：(1)回顧性研究可能存在一定的回憶偏倚；(2)為了獲得足夠的樣本量，隨訪時(shí)間14～31個(gè)月，不能完全排除晚期股骨頭缺血性壞死的可能。因此，今后仍需要更多大樣本、多中心和長期隨訪的綜合研究來進(jìn)一步推廣這項(xiàng)技術(shù)。

綜上所述，筆者使用微創(chuàng)股骨近端空心鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折取得較好效果，具有復(fù)位質(zhì)量高、固定牢固、可有效防止頸部縮短、防止髖內(nèi)翻畸形等優(yōu)點(diǎn)，可顯著提高骨折愈合率，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。