李 悅,李 輝,李天宇,何 立,羅楊興,胡迎華,張 謙,尹恩志,李占飛,白祥軍,易成臘

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科,武漢 430030)

不穩(wěn)定的骨盆骨折多為高能量損傷，需要復(fù)位和內(nèi)固定，否則造成骨折不愈合、畸形愈合及功能障礙。常規(guī)骨盆骨折切開復(fù)位及固定手術(shù)需廣泛切開，出血多創(chuàng)傷大，傷口并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，骨盆骨折微創(chuàng)治療特別是各種通道螺釘技術(shù)成為研究熱點并取得了進展[1-10]。骨盆骨折微創(chuàng)固定的前提是使骨折復(fù)位并能在術(shù)中維持復(fù)位位置，才能進行通道螺釘?shù)闹萌搿＿^去多通過術(shù)中牽引或手動牽引來完成，但由于牽引缺乏支點，復(fù)位后人工很難持續(xù)維持，術(shù)中容易復(fù)位丟失，所以骨盆骨折的閉合復(fù)位一直是臨床的難題。Matta和Yerasimides[3]發(fā)明了“Well”髖部外架，把健側(cè)的骨盆與手術(shù)床固定一體，下肢牽引完成骨盆的復(fù)位。Lefaivre等[11-12]設(shè)計的Starr復(fù)位架將健側(cè)骨盆通過規(guī)定固定針與手術(shù)床固定，傷側(cè)通過多方向的牽引完成復(fù)位并維持復(fù)位位置，在C型臂X線機的透視監(jiān)測下判斷復(fù)位情況。再通過各種前后環(huán)經(jīng)皮固定技術(shù)完成骨折的固定，具有切口小、創(chuàng)傷小和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，在臨床上已取得滿意效果。北京301醫(yī)院唐佩福及陳華在Starr骨盆復(fù)位架的基礎(chǔ)上加以改進[13]。筆者醫(yī)院創(chuàng)傷外科易成臘教授團隊將該系統(tǒng)應(yīng)用于臨床并取得滿意效果。本文回顧性分析筆者醫(yī)院創(chuàng)傷外科2017年7月—2019年6月使用陳華改進的骨盆微創(chuàng)復(fù)位架系統(tǒng)(石家莊高新區(qū)億成科技有限公司生產(chǎn))治療不穩(wěn)定骨盆骨折患者41例，分析并介紹相關(guān)經(jīng)驗。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Tile B和C型不穩(wěn)定骨盆骨折[14]；(2)骨盆復(fù)位架治療；(3)隨訪資料完整，隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全；(2)骨折粉碎嚴(yán)重而無法螺釘固定；(3)明確的血管、神經(jīng)損傷需切開探查。

本組不穩(wěn)定骨盆骨折患者41例，男性14例，女性27例；年齡14～70歲，平均41.4歲；Tile分型[14]：B型15例，C1、C2、C3型分別22、3、1例；Young-Burgess[15]分型：側(cè)方擠壓2型(LC2)損傷15例，垂直剪切(VS)損傷22例，混合型(CM)損傷4例。道路交通傷29例，墜落傷11例，重物砸傷1例；合并肋骨骨折及胸部創(chuàng)傷10例，合并下肢骨折12例，合并腰椎骨折5例，合并上肢骨折2例。受傷至手術(shù)時間3～45d，平均10.1d。神經(jīng)功能損傷按Gibbons骶神經(jīng)損傷分級[16]評定：I級(無明顯神經(jīng)損傷)35例，Ⅱ級(僅感覺異常)6例。手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成。如實告知患者治療風(fēng)險，患者均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

2.1麻醉與體位 患者臀部稍墊高仰臥于可透視手術(shù)床上，床尾連接下肢牽引架行傷側(cè)股骨髁上牽引，行骨盆入口、出口和前后位透視，了解牽引前骨盆后環(huán)的移位方向。全麻后常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍包括季肋平面至膝關(guān)節(jié)水平，確保雙側(cè)髂嵴及恥骨聯(lián)合暴露于術(shù)野范圍內(nèi)。C型臂X線機置于健側(cè)，主刀醫(yī)師立于受傷側(cè)或固定側(cè)。

2.2復(fù)位與固定 首先將骨盆復(fù)位架與手術(shù)床固定(圖1a)。在健側(cè)置入骨盆固定針，包括髖臼上橫向固定針，LC2方向(髂前上棘至前后上棘)固定針[8]及髂嵴固定針，透視確保固定針不穿透對側(cè)骨皮質(zhì)0.5cm，以免引起盆腔臟器損傷，通過針桿夾與固定環(huán)相連接，這樣骨盆與手術(shù)床固定在一起(圖1b～c)?；紓?cè)骨盆置入髖臼上橫向固定針和LC2方向固定針。復(fù)位前需根據(jù)骨盆骨折的Young-Burgess分型[15]分析其致傷機制，按照逆向牽引的原理制定復(fù)位策略。如果骨盆后環(huán)骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位存在交鎖，先髖臼上橫向固定針側(cè)方牽引解除交鎖，再通過股骨髁上牽引糾正骨盆向頭側(cè)移位，LC1方向牽引糾正骨盆后側(cè)移位。對于側(cè)方擠壓傷(LC2型)，傷側(cè)骨盆一般呈縱向、內(nèi)移外旋移位。一般先股骨髁上牽引和LC2方向牽引糾正縱向移位，再側(cè)方牽引糾正髂骨的內(nèi)移外旋；VS損傷，先縱向牽引糾正縱向移位，再LC2牽引糾正骨盆的向后移位。術(shù)中需要在骨盆前后位、入口位、出口位透視下嚴(yán)密觀察骨盆的復(fù)位情況，先復(fù)位后環(huán)，再處理前環(huán)。后環(huán)復(fù)位后前環(huán)部分能自動復(fù)位，若不能復(fù)位，可嘗試閉合復(fù)位，必要時切開復(fù)位鋼板固定。復(fù)位骨盆至位置滿意后，后環(huán)可以采用骶髂螺釘和LC2髂骨螺釘[8]等固定。前環(huán)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，采用INFIX[17]、恥骨支螺釘、外固定支架或鋼板固定。

圖1 骨盆復(fù)位架系統(tǒng)及其術(shù)中應(yīng)用。a.骨盆復(fù)位架系統(tǒng)；b.骨盆復(fù)位架術(shù)中髖臼上橫向固定針及LC2方向固定針;c.前后X線位片中髖臼上橫向固定針及LC2固定針

2.3關(guān)閉切口 術(shù)中C型臂X線機確認(rèn)復(fù)位及固定物位置滿意后，生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，骨盆微創(chuàng)固定處常規(guī)不放引流，鋼板固定處常規(guī)放置引流管1根，逐層縫合傷口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用一代頭孢抗生素3～5d，鋼板固定處放置引流管，術(shù)后2～3d拔除引流管。術(shù)后第2天開始口服拜瑞妥10mg/d預(yù)防深靜脈血栓。早期指導(dǎo)下肢功能鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查。臥床休息8周后視復(fù)查情況術(shù)后8～12周部分負(fù)重，12周以后完全負(fù)重行走。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量，觀察并發(fā)癥情況。視復(fù)查及患者情況取出內(nèi)固定物。

4 療效評價

骨折復(fù)位質(zhì)量采用Matta標(biāo)準(zhǔn)[18]進行評價，即在骨盆前后位、出口位和入口位X線片根據(jù)骨折復(fù)位最大丟失量判斷，優(yōu)≤4mm，良5～10mm，可11～20mm，差>20mm。臨床功能采用Majeed評分系統(tǒng)[19]進行評價：包含疼痛程度、工作狀態(tài)、坐立、步態(tài)、行走輔助、行走距離及性功能等7個方面；神經(jīng)功能恢復(fù)情況按照Gibbons骶神經(jīng)損傷分級[16]進行評價：I級完全正常，Ⅱ級單純感覺障礙，Ⅲ級運動功能障礙，Ⅳ級直腸膀胱功能障礙。

結(jié) 果

41例患者除1例因骨質(zhì)疏松螺釘豁開轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，余40例均使用骨盆隨意復(fù)位架順利完成手術(shù)。手術(shù)時間45～316min，平均169.4mim；術(shù)中出血量10～300mL，平均49.3mL；至2020年1月，患者獲得7～24個月隨訪，平均14.1個月；所有患者3～6個月骨折愈合，未出現(xiàn)傷口脂肪液化、感染、傷口不愈合、內(nèi)固定物松動、骨折再次移位等并發(fā)癥。其中后環(huán)采用骶髂螺釘固定29例，LC2髂骨螺釘固定6例，骶髂螺釘與LC2螺釘聯(lián)合固定5例。前環(huán)固定中INFIX固定17例，恥骨支螺釘固定11例，外固定支架固定2例，鋼板固定3例；恥骨支螺釘聯(lián)合鋼板固定1例；前環(huán)未固定6例。術(shù)后骨折復(fù)位Matta評分：優(yōu)21例，良16例，可3例；優(yōu)良率92.5%。至2020年1月末次隨訪Majeed功能評分：優(yōu)36例，良4例，優(yōu)良率100%。 Gibbons骶神經(jīng)損傷分級：術(shù)前合并神經(jīng)損傷6例患者中，完全恢復(fù)5例，未恢復(fù)1例。典型病例見圖2。

圖2 患者女性，44歲，高處墜落致骨盆TileC1.1型損傷，伴左股骨頸骨折，傷后5d行骨盆復(fù)位架閉合復(fù)位、微創(chuàng)治療。a.術(shù)前三維重建示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位，雙側(cè)恥骨支骨折和左側(cè)股骨頸骨折；b.安裝骨盆復(fù)位架；c.骨盆兩側(cè)的固定針和復(fù)位針術(shù)中透視；d.復(fù)位滿意后S2骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定后環(huán)；e.前環(huán)選擇INFIX內(nèi)固定，閉孔-出口斜位示螺釘位于貓眼內(nèi)；f.術(shù)中手術(shù)切口；g、h.術(shù)后X線片示骨盆位置好和6個月隨訪骨折愈合

討 論

不穩(wěn)定骨盆骨折閉合復(fù)位是開展微創(chuàng)治療的前提，閉合復(fù)位成功后結(jié)合各種通道螺釘固定可避免切開手術(shù)過程中廣泛軟組織剝離、創(chuàng)傷大、血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。陳華[20]應(yīng)用此復(fù)位架系統(tǒng)術(shù)中閉合復(fù)位15例C1型骨盆骨折，解剖復(fù)位率達到93%。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)此骨盆復(fù)位架術(shù)中可較好復(fù)位移位的骨盆骨折，且術(shù)中能持續(xù)維持復(fù)位后的位置，便于術(shù)者置釘操作,減少X線暴露。本次研究41例患者中，1例患者由于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，牽引針缺乏足夠的把持力導(dǎo)致復(fù)位失敗，改為開放手術(shù)，余40例均復(fù)位成功，復(fù)位優(yōu)良率92.5%；末次隨訪按Majeed功能評分優(yōu)良率100%，可見應(yīng)用骨盆復(fù)位架閉合復(fù)位骨盆骨折可取得很好的復(fù)位效果和臨床療效。

骨盆的穩(wěn)定性主要來自后方結(jié)構(gòu),骨盆骨折并發(fā)癥主要與骨盆后環(huán)的復(fù)位不良有關(guān)，所以骨盆骨折的治療優(yōu)先復(fù)位后環(huán)，骨盆復(fù)位架很好地解決了后環(huán)復(fù)位問題。骨盆復(fù)位架復(fù)位原理是通過致傷機制反向牽引糾正一側(cè)的骨盆移位。筆者認(rèn)為，在臨床應(yīng)用骨盆復(fù)位架復(fù)位骨盆骨折應(yīng)充分分析骨盆的致傷機制。Young等[15]將骨盆骨折根據(jù)致傷機制分為前后擠壓型(APC)、LC、VS和CM四種類型，不同類型損傷使骨盆產(chǎn)生不同方向的移位。其中APC1、APC2為前后暴力，骶髂后韌帶完整，后環(huán)無縱向移位，前環(huán)復(fù)位后骨盆后環(huán)自動復(fù)位，無需應(yīng)用復(fù)位架復(fù)位后環(huán)；APC3型，骶髂關(guān)節(jié)前后韌帶均撕裂，造成骶髂關(guān)節(jié)垂直和旋轉(zhuǎn)方向不穩(wěn)定，一側(cè)骨盆環(huán)后環(huán)主要發(fā)生縱向、后側(cè)和矢狀面的旋轉(zhuǎn)移位，可以通過下肢的縱向牽引和LC2方向針進行復(fù)位，采用后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定。LC1損傷，骶骨翼壓縮合并前方恥骨支骨折，一般采用非手術(shù)治療；LC2損傷造成髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位，髂骨內(nèi)移內(nèi)旋，可通過下肢縱向牽引結(jié)合LC2方向針外旋及髖臼上固定針橫向牽引完成復(fù)位。本組LC2損傷15例順利完成復(fù)位，采用LC2螺釘或結(jié)合骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定。LC3損傷為前側(cè)方的外力較大，不僅使同側(cè)半骨盆產(chǎn)生內(nèi)旋損傷，同時還導(dǎo)致對側(cè)半骨盆產(chǎn)生外旋損傷。一般先用骶前關(guān)節(jié)螺釘固定對側(cè)骶前關(guān)節(jié)，再安裝復(fù)位架，復(fù)位方法類似LC2損傷。VS損傷多半引起骨盆后方的縱向移位，由于骨盆相對軀干在冠狀面上成45°傾斜，故傷側(cè)骨盆向后向上移位，一般通過下肢牽引完成復(fù)位，如果向后移位明顯，結(jié)合LC2復(fù)位針進行復(fù)位。本組VS損傷22例，均達到良好的復(fù)位效果。由此可見，骨盆復(fù)位架結(jié)合各種復(fù)位的力量復(fù)位，如股骨髁上沿肢體方向縱向牽引、LC2固定針牽引、髖臼上橫向固定針牽引等完成骨盆后環(huán)三維方向上的復(fù)位。筆者臨床應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)，一部分后環(huán)完全損傷的骨折(特別是TileC1.2和TileC1.3)，移位的骨折斷端存在交鎖或骶髂關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)嵌頓導(dǎo)致復(fù)位困難，這時需要利用髂嵴的橫行復(fù)位針進行側(cè)方牽引，解除交鎖，再完成各個方位的復(fù)位。本組復(fù)位可3例，術(shù)后還存在一定的移位，均為早期應(yīng)用此技術(shù)，導(dǎo)致術(shù)中復(fù)位欠滿意。

骨盆骨折伴發(fā)出血、休克的發(fā)生率較高，早期的治療重點是復(fù)蘇和挽救生命，同時處理合并傷，待生命體征穩(wěn)定后進行骨折復(fù)位和穩(wěn)定性恢復(fù)。傳統(tǒng)切開復(fù)位因擔(dān)心手術(shù)的“二次打擊”導(dǎo)致確定性手術(shù)時間延遲，增加手術(shù)難度。筆者認(rèn)為，采用骨盆復(fù)位架行閉合復(fù)位和微創(chuàng)固定因出血少、創(chuàng)傷小，對于嚴(yán)重的骨盆骨折生命體征穩(wěn)定后可早期采用此術(shù)式，使骨盆骨折確定性手術(shù)的時間窗提前，早期恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性，有利于患者早日功能恢復(fù)和住院費用減少。同時一些軟組織損傷嚴(yán)重(伴隨Morel-Lavalle損傷[21])和開放性骨盆骨折，不用擔(dān)心切開復(fù)位術(shù)后傷口感染問題，可以利用骨盆復(fù)位架早期行手術(shù)治療。

骨盆復(fù)位架對新鮮的骨盆骨折可以取得良好的復(fù)位效果。對于陳舊性骨盆骨折，筆者嘗試?yán)脧?fù)位架進行復(fù)位。本組陳舊性骨盆骨折5例，其中受傷至手術(shù)時間最長45d，對于陳舊性損傷，由于骨盆損傷后血腫、韌帶等出現(xiàn)瘢痕攣縮導(dǎo)致復(fù)位困難。筆者經(jīng)驗是先進行前環(huán)骨折端或恥骨聯(lián)合的松解，再手動搖曳傷側(cè)骨盆，使后環(huán)骨折端或骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體松動后再利用骨盆復(fù)位架進行復(fù)位。骨盆復(fù)位架治療骨盆骨折避免了廣泛切開，術(shù)中肌肉、血管、神經(jīng)等剝離較少，術(shù)中出血量較常規(guī)手術(shù)減少；手術(shù)不需要折彎鋼板適形，省去人力維持復(fù)位，節(jié)省時間；術(shù)后切口較小，對患者美觀影響較小；微創(chuàng)操作患者術(shù)后恢復(fù)較快，住院時間短；同時也便于患者早期開始功能鍛煉。

總之，骨盆復(fù)位架很好地解決移位的不穩(wěn)定骨盆骨折術(shù)中復(fù)位問題，為聯(lián)合通道螺釘微創(chuàng)固定創(chuàng)造了先決條件，骨折復(fù)位和功能恢復(fù)滿意，值得普及和推廣。