姚君良，俞建平，姜笑明，顧 超，孫榮勛

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普外科，上海 201508）

腹股溝疝發(fā)生率很高，男性終身罹患率為27%，女性為3%[1]。如計(jì)入隱匿性腹股溝疝，這一比例可能更高[2]。疝修補(bǔ)術(shù)是治愈腹股溝疝的唯一手段[3]，每年全世界平均超過2 000萬腹股溝疝病人接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，且數(shù)量逐年增加[4]。目前疝修補(bǔ)已從傳統(tǒng)的組織修補(bǔ)過渡到補(bǔ)片無張力修補(bǔ)。無張力修補(bǔ)術(shù)可分為腹橫筋膜前層修補(bǔ)和后層修補(bǔ)。后者主要包括各類腹膜前修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)原理是加強(qiáng)肌恥骨孔[5]。腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)和完全腹膜外修補(bǔ)法(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)已逐漸成為治療成人腹股溝疝的主流手術(shù)。兩者都是在腹腔鏡下經(jīng)腹膜前間隙修補(bǔ)薄弱肌恥骨孔的手術(shù)方法[6]。

補(bǔ)片放置取決于肌恥骨孔的形狀和大小。目前有關(guān)肌恥骨孔的數(shù)據(jù)主要來自于尸體和術(shù)中的測量[7]，并不能完全反映真實(shí)活體狀態(tài)的情況[8]。麻醉或尸體皺縮等因素會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)與正常狀態(tài)有偏差。所以，對肌恥骨孔表面CT掃描后行三維重建而獲得無創(chuàng)、活體狀態(tài)的數(shù)據(jù)，有助于今后補(bǔ)片個(gè)性化的制作。

資料與方法

一、一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，筆者選取2019年3月至2019年12月在我院治療的90例腹股溝疝的病人，其中男76例，女14例，平均年齡(65.77±14.35)(28～94)歲。其中雙側(cè)16例，左側(cè) 36例，右側(cè) 38例；直疝9例，斜疝79例，股疝2例。所有病人術(shù)前均行下腹壁或盆腔的薄層CT檢查，在數(shù)據(jù)提取前取得病人書面同意。

二、方法

提取術(shù)前行薄層CT(0.7 mm)檢查腹股溝疝病人的Dicom文件，并導(dǎo)入Mimics 17.0軟件，對肌恥骨孔以及周圍組織進(jìn)行圖像分割和三維重建。結(jié)合肌恥骨孔的定義和既往對肌恥骨孔長度、寬度等測量方法[9-10]，筆者設(shè)定4個(gè)定位點(diǎn)作為肌恥骨孔的邊界:恥骨結(jié)節(jié)(A點(diǎn))、聯(lián)合腱弓狀緣與腹直肌外側(cè)緣的交匯點(diǎn)(B點(diǎn))、聯(lián)合腱與腹股溝韌帶的交匯點(diǎn)(C點(diǎn))、髂腰肌與恥骨梳韌帶的交匯點(diǎn)(D點(diǎn))(見圖1)。同時(shí)將髂外血管與腹股溝韌帶交匯點(diǎn)處作為M點(diǎn)，測量BM長度為肌恥骨孔上區(qū)的寬度，DM長度為肌恥骨孔下區(qū)的寬度，AC長度為肌恥骨孔的長度，BC長度為肌恥骨孔上緣的長度，AD長度為肌恥骨孔下緣的長度。由于肌恥骨孔上、下兩區(qū)成一定的角度，因此同時(shí)測量上、下兩區(qū)的夾角(見圖2)，而實(shí)際肌恥骨孔的寬度應(yīng)為上區(qū)的寬度加下區(qū)的寬度(即BM+DM)。本研究分別將以上數(shù)據(jù)分為男性組和女性組，老年組(60～94歲)和成年組(20～59歲)。按體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)從小到大排列，前45例為較瘦組，后45例為較胖組。分別按以上分組進(jìn)行比較。

圖1 肌恥骨孔

圖2 肌恥骨孔上區(qū)與下區(qū)成一定角度

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

按照性別分組數(shù)據(jù)見表1。其中兩組總寬度、長度和上緣長度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按照年齡分組數(shù)據(jù)見表2。其中兩組上緣長度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按BMI分組數(shù)據(jù)見表3。其中兩組上、下兩區(qū)夾角差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 性別對肌恥骨孔大小、形狀的影響（±s）

表1 性別對肌恥骨孔大小、形狀的影響（±s）

a):P＜0.05。

項(xiàng)目 男性組(76例)女性組(14例)t值 P值 總平均值總寬度(cm)7.78±0.08 7.09±0.24 3.339 0.001a) 7.67±0.75長度(cm)7.38±0.04 7.13±0.10 2.301 0.024a) 7.34±0.38上、下兩區(qū)夾角(°)120.66±1.05 117.07±2.86 1.317 0.191 120.10±9.36上緣長度(cm)5.89±0.09 5.29±0.17 2.653 0.009a) 5.79±0.79下緣長度(cm)6.60±0.06 6.35±0.12 1.694 0.094 6.57±0.50

表2 年齡對肌恥骨孔大小、形狀的影響（±s）

表2 年齡對肌恥骨孔大小、形狀的影響（±s）

a):P＜0.05。

項(xiàng)目 總平均值 成年組(21例)老年組(69例)t值 P值總寬度(cm)7.67±0.75 7.81±0.13 7.63±0.09 0.963 0.338長度(cm)7.34±0.38 7.44±0.07 7.31±0.05 1.413 0.161上、下兩區(qū)夾角(°)120.10±9.36 118.26±1.18 120.66±1.24 -1.404 0.165上緣長度(cm)5.79±0.79 5.36±0.13 5.93±0.10 -3.004 0.003a)下緣長度(cm)6.57±0.50 6.63±0.95 6.55±0.06 0.648 0.518

表3 BMI對肌恥骨孔大小、形狀的影響（±s）

表3 BMI對肌恥骨孔大小、形狀的影響（±s）

a):P＜0.05。

項(xiàng)目 總平均值 較瘦組(45例)較胖組(45例)t值 P值總寬度(cm)7.67±0.75 7.66±0.12 7.68±0.11 -0.155 0.877長度(cm)7.34±0.38 7.32±0.06 7.36±0.06 -0.603 0.548上、下兩區(qū)夾角(°)120.10±9.36 117.75±1.36 122.45±1.37 -2.432 0.017a)上緣(cm)5.79±0.79 5.75±0.12 5.84±0.12 -0.568 0.572下緣(cm)6.57±0.50 6.56±0.07 6.57±0.78 -0.145 0.885

討 論

1956年，法國Fruchaud醫(yī)師首次提出肌恥骨孔理論[11]。其是與腹股溝疝相關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)，股疝、斜疝和直疝均發(fā)生于肌恥骨孔區(qū)的薄弱缺損部位。腹股溝韌帶和髂恥束將肌恥骨孔分為上、下兩區(qū)。上區(qū)包含直疝三角和斜疝三角，而下區(qū)則有股疝三角。傳統(tǒng)的筋膜前修補(bǔ)術(shù)只覆蓋肌恥骨孔上區(qū)，而未覆蓋下區(qū)的股疝三角，范圍往往不夠大。所以，目前的主流手術(shù)方式是腹膜前修補(bǔ)時(shí)將補(bǔ)片放置于腹膜前間隙內(nèi)、腹膜和肌恥骨孔之間。

近年，為進(jìn)一步將補(bǔ)片與肌恥骨孔貼合，錢鼎烽等[12]將普通平片個(gè)體化裁剪以順應(yīng)病人個(gè)體的解剖特點(diǎn)，覆蓋及貼合更緊密。但肌恥骨孔不是一個(gè)平面概念的孔狀或卵圓形缺損，而是一個(gè)三維的錐形或扇形缺損[13]。平片并不能妥帖地鋪平，可能會(huì)凸拱起皺、放置不到位。網(wǎng)片不平整也會(huì)增加術(shù)后移位的概率。補(bǔ)片放置不到位和術(shù)后移位恰恰是疝復(fù)發(fā)的重要原因。也有術(shù)者放置自固定補(bǔ)片以減少補(bǔ)片的移位，達(dá)到減少術(shù)后復(fù)發(fā)的目的[14]。但有學(xué)者認(rèn)為三維腹股溝疝修復(fù)補(bǔ)片的形態(tài)更緊密地貼合在腹壁組織上，其密封邊緣使三維補(bǔ)片的形態(tài)保持良好，植入后不需固定，補(bǔ)片不易發(fā)生彎曲，能有效減少病人術(shù)后異物感和疼痛感[15]。近年來，3D可視化技術(shù)取得進(jìn)展。Song(宋致成)等[16]應(yīng)用3D可視化軟件，計(jì)算肌恥骨孔的曲面面積，準(zhǔn)確獲得機(jī)體活體的相關(guān)數(shù)據(jù)，對于指導(dǎo)臨床腹股溝疝補(bǔ)片的設(shè)計(jì)與選擇具有重要意義。

筆者應(yīng)用三維重建技術(shù)得到肌恥骨孔的大致形態(tài)和大小數(shù)據(jù)，肌恥骨孔的長度為(7.34±0.38)cm，總寬度為(7.67±0.75)cm。張繼峰等[9]術(shù)中測得的恥骨肌孔長度為(7.6±0.4)cm，寬度為(6.5±0.4)cm。長度與本研究相似，但寬度相差較大。原因是肌恥骨孔上、下兩區(qū)呈一定的角度，而不在同一平面。耿興隆等[10]分別測量肌恥骨孔上、下兩區(qū)的長度，相加的總寬度為(7.9±0.4)cm，長度為(7.4±0.3)cm。 筆者結(jié)合其測量方法，得到與之相近的結(jié)果。進(jìn)一步測量所得肌恥骨孔上、下兩區(qū)夾角為(120.10±9.36)°。因此，術(shù)中放置補(bǔ)片時(shí)，為了補(bǔ)片貼合肌恥骨孔，需對放置于下區(qū)的補(bǔ)片做一定角度的彎曲或折疊。筆者重建后測量，上緣長度為(5.79±0.79)cm，下緣長度(6.57±0.50)cm。以上測得的各項(xiàng)數(shù)據(jù)構(gòu)成肌恥骨孔的大致形態(tài)?？紤]到術(shù)后補(bǔ)片移位和輕微皺縮，結(jié)合上述測量數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為10 cm×8 cm的補(bǔ)片足以覆蓋和修補(bǔ)肌恥骨孔。為探究不同性別、年齡以及胖瘦程度對肌恥骨孔的影響，本研究進(jìn)一步作亞組對比分析。按性別分組來看，肌恥骨孔總寬度、長度和上緣長度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男性大于女性。按年齡分組來看，僅肌恥骨孔上緣長度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是老年病人腹直肌萎縮較明顯。按BMI分組來看，僅上、下兩區(qū)夾角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者分析認(rèn)為，相對肥胖病人，消瘦病人腹壁更易凹陷，對肌恥骨孔上區(qū)的影響較大，導(dǎo)致較瘦組上、下兩區(qū)夾角略小。

CT可作為部分病人術(shù)前的輔助檢查，故基于CT三維重建不會(huì)額外增加病人的醫(yī)療成本，且活體重建所得數(shù)據(jù)更能反映身體正常情況下肌恥骨孔的形態(tài)、大小。本研究尚存在一定的局限性。如樣本量偏小(特別是女性病人)，有待大樣本的研究，并對比正常人群的數(shù)值，以得到更精確的肌恥骨孔形態(tài)數(shù)據(jù)，為不同尺寸補(bǔ)片的制作提供理論支持。長遠(yuǎn)來看，肌恥骨孔三維重建后，可進(jìn)行補(bǔ)片個(gè)性化3D打印[17]，提供更舒適、安全的補(bǔ)片。

總之，基于CT的三維成像技術(shù)測量肌恥骨孔表面的形態(tài)是可行的。肌恥骨孔在不同性別、年齡以及BMI人群中形態(tài)不同。展望未來，在大數(shù)據(jù)的支持下可研制與其大小、形態(tài)相符的三維補(bǔ)片。貼合的補(bǔ)片降低手術(shù)難度、提高術(shù)后舒適度，避免補(bǔ)片移位從而減少復(fù)發(fā)概率。