尹彥江，羅治文，陳 曉，張業(yè)繁，黃 振，趙 宏，趙建軍，李智宇，周健國，蔡建強，畢新宇

（國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院肝膽外科，北京 100021）

肝內(nèi)膽管癌 (intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)占所有原發(fā)性肝癌的5%～30%，是僅次于肝細胞癌的第2大肝臟原發(fā)惡性腫瘤。過去的30年里，ICC發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷攀升[1]。手術(shù)切除是唯一可能治愈ICC的方法，其5年生存率為15%～40%，但多達2/3的病人在術(shù)后復(fù)發(fā)，陽性(R1)切除、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯和多發(fā)腫瘤等都是影響術(shù)后生存和復(fù)發(fā)的不良因素[2-5]。

近年，陰性(R0)切除的切緣距離對于預(yù)后的影響受到重視，但對于最佳切緣距離目前仍存在爭議[6]。本研究對ICC的預(yù)后因素展開討論，重點探討R0手術(shù)切緣的距離對總生存(overall survival，OS)和無復(fù)發(fā)生存(recurrent free survival，RFS)的影響，并探索手術(shù)參考切緣距離。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2011年1月至2017年1月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院肝膽外科ICC術(shù)后病人臨床病理資料，共納入71例。納入標準如下:①臨床病理資料完整，有隨訪資料；②＞18歲；③既往無肝臟手術(shù)史；④無術(shù)前抗腫瘤治療史；⑤無其他腫瘤病史；⑥組織病理學(xué)診斷為肝內(nèi)膽管細胞癌。排除標準如下:①病理為肝門部膽管癌、遠端膽管癌或混合性肝癌；②肝轉(zhuǎn)移癌；③病理類型非腺癌；④圍術(shù)期死亡者。本研究通過我院倫理委員會批準，病人及家屬均簽署知情同意書。

二、術(shù)前評估

本研究所有病人入院均進行血常規(guī)、肝功能、病毒學(xué)和腫瘤標志物等檢查。病毒學(xué)檢查包括乙肝二對半、HBV-DNA、HCV-DNA、抗HCV抗體等。血清腫瘤標志物包括甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原 19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)、CA-242。影像學(xué)檢查包括胸部CT、腹部螺旋CT/CT血管造影、腹部MRI、腹部超聲等。懷疑遠處轉(zhuǎn)移的病人建議行正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography/computed tomography，PET-CT)檢查。肝功能評估方式主要有肝臟的血清學(xué)檢查和Child-Pugh評分等。

三、標準的定義

R0切除即切緣陰性，代表切緣平面無肉眼可見或顯微鏡下殘留腫瘤；R1切除代表顯微鏡下可見切緣平面殘留腫瘤。切緣距離為手術(shù)切緣至腫瘤主體的最短距離。本研究納入的原始數(shù)據(jù)為病理切緣，考慮到病理標本制作過程中存在縮水情況，需將病理切緣換算為手術(shù)切緣，確保切緣距離最大程度接近術(shù)中真實數(shù)值。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)，當手術(shù)切緣距離＜0.5 cm時，認為病理標本制作過程中不存在縮水情況；當手術(shù)切緣距離＞0.5 cm時，認為病理標本制作過程中存在縮水情況，且平均縮水率為 10.00%±1.23%[7-10]。

四、隨訪

術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪1次，之后每3～6個月隨訪1次。采用門診或電話方式隨訪，了解生存和復(fù)發(fā)情況。隨訪截止日期為2020年12月31日或病人死亡，詳細記錄復(fù)診信息。

RFS期為手術(shù)至診斷腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時間間隔。OS期為手術(shù)至病人死于癌癥或最后一次隨訪的時間間隔。隨訪時間計算為手術(shù)至診斷腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、病人死亡或失訪的時間間隔。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用RStudio(運行環(huán)境R 4.0.3)軟件、SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。R程序包包括survival、rms、survminer、ggplot 2等。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示[年齡、腫瘤最大徑、手術(shù)時間、白蛋白 (albumin，ALB)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)]，組間比較采用非配對t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示[淋巴結(jié)清掃數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、切緣距離、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)后住院時間、CA19-9、AFP、CEA、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyl transferase，GGT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)]，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用方差檢驗或Fisher精確檢驗。OS期和RFS期的估計及生存曲線的繪制采用Kaplan-Meier法，組間OS、RFS期比較采用Log-Rank檢驗。使用Cox比例風(fēng)險模型篩選影響ICC預(yù)后的獨立危險因素。采用限制性立方樣條(restricted cubic spline，RCS)分別探索R0切緣距離與OS期和RFS期的關(guān)系。所有統(tǒng)計檢驗基于雙側(cè)檢驗。P＜0.05或＜0.1為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線特征

病人隨訪時間為2～107個月，中位RFS期為8個月，中位OS期為17個月。1、3、5年的RFS率分別為 35%、20%、10%，OS率分別為 68%、38%、23%。71例病人的基本資料和臨床病理學(xué)特征見表1。

表1 基線特征

二、OS和RFS時間的影響因素分析結(jié)果

單因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑、其他器官侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、美國癌癥聯(lián)合委員會 (American Joint Committee on Cancer，AJCC)分期、血管侵犯、手術(shù)切緣狀態(tài)、GGT、AFP、CEA、CA19-9是ICC病人預(yù)后的影響因素(見表2)。其中腫瘤數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、AJCC分期、手術(shù)切緣狀態(tài)、AFP、CA19-9與 OS 和 RFS期均有關(guān) (P＜0.05)；血管侵犯和GGT與RFS期有關(guān)(P＜0.05)，但與OS期無關(guān)(P＞0.05)。腫瘤最大徑、其他器官侵犯、CEA與OS 期有關(guān)(P＜0.05)，但與 RFS 期無關(guān)(P＞0.05)。

表2 OS期和RFS期的單因素Cox分析

多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，AJCC分期、手術(shù)切緣狀態(tài)、AFP、CA19-9是ICC病人預(yù)后的獨立危險因素 (見表3)。其中手術(shù)切緣狀態(tài)、AFP與OS和RFS期均有關(guān) (P＜0.05)；AJCC分期與RFS期有關(guān)(P＜0.05)，但與 OS 期無關(guān)(P＞0.05)；CA19-9 與 OS 期有關(guān)(P＜0.05)，但與 RFS 期無關(guān)(P＞0.05)。 對多因素Cox回歸分析納入的變量進行多重共線性診斷，得出各變量的方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)均＜10，條件指數(shù)(condition index)＜30，變異構(gòu)成(variance proportion)＜0.5。結(jié)果提示各變量不存在多重共線性。

表3 OS期和RFS期的多因素Cox分析

三、切緣對OS和RFS的影響

71例ICC病人中，R1切除12例(17%)，R0切除59例(83%)，R0切緣距離為0.1～2.8 cm。 R0切除病人的中位RFS期為 10個月，1、3、5年的RFS率分別為37%、22%、12%；中位OS期為18個月，1、3、5年的OS率分別為68%、42%、27%。R1切除病人的中位 RFS期為 5個月，1、3、5年的RFS率分別為 17%、8%、0；中位 OS期為 13個月，1、3、5年的OS率分別為66%、17%、0。用Kaplan-Meier法繪制R0切除和R1切除的生存曲線(見圖1)，用Log-Rank檢驗比較組間OS、RFS。結(jié)果顯示，R1切除預(yù)示著較差的RFS期(P=0.025)和OS期(P=0.030)。對R1切除與R0切除病人的術(shù)前臨床病理因素進行比較，得出當病人腫瘤單發(fā)、AJCC分期或日本肝癌研究組(Liver Cancer Study Group of Japan，LCSGJ)分期處于Ⅰ期、Ⅱ期時，病人達到R0切除的可能性更大(P＜0.05)(見表4)。

表4 R0和R1切緣病人術(shù)前臨床病理數(shù)據(jù)特征

圖1 ICC術(shù)后的RFS和OS曲線

分別在RFS和OS的10、50、90百分位數(shù)處取3個節(jié)點，使用RCS探索R0切緣距離與RFS、OS之間的關(guān)系(見圖2)。經(jīng)RCS分析確定，當切緣距離以0.5 cm為界時，兩側(cè)的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.1)。當切緣距離為0.1～0.5 cm，HR＞1，說明此時ICC術(shù)后復(fù)發(fā)率升高；切緣距離為0.5～2.8 cm，HR＜1，說明此時 ICC 術(shù)后復(fù)發(fā)率降低。另經(jīng)分析可確定，當切緣距離以0.3 cm或0.7 cm為界時，兩側(cè)的術(shù)后死亡風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.1)。 當切緣距離為 0.1～0.3 cm，HR＜1，說明此時ICC術(shù)后死亡率降低；切緣距離為0.3～0.7 cm，HR＞1，說明此時ICC術(shù)后死亡率升高；當切緣距離為0.7～2.8 cm，HR＜1，說明此時術(shù)后死亡率降低。

圖2 RCS分析結(jié)果

四、探究參考R0切緣距離對預(yù)后的意義

使用Kaplan-Meier法分析RCS方法得出的參考切緣距離對預(yù)后的意義(見圖3)。以0.5 cm為界，將R0切緣病人分為寬切緣組 (0.5 cm＜X1＜2.8 cm，29例) 和窄切緣組 (0.1 cm＜X2≤0.5 cm，30例)。Kaplan-Meier法分析發(fā)現(xiàn)，寬切緣組病人的RFS期較窄切緣組更長(P=0.015)，而寬切緣組病人的OS期與窄切緣組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.912)。

圖3 不同切緣距離的RFS和OS曲線

比較寬切緣組與窄切緣組病人術(shù)中和術(shù)后的部分臨床數(shù)據(jù)特征。最終發(fā)現(xiàn)兩組的術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、復(fù)發(fā)方式的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表5)。

表5 寬切緣與窄切緣病人術(shù)中和術(shù)后的部分臨床數(shù)據(jù)

討 論

目前手術(shù)切除是治療ICC最有效的手段，既往研究發(fā)現(xiàn)R1切除、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯和多發(fā)腫瘤等都是影響術(shù)后生存和復(fù)發(fā)率的不良因素。本研究通過Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，AJCC分期、手術(shù)切緣狀態(tài)、AFP、CA19-9是ICC病人預(yù)后的獨立危險因素。將病人分為R1切除組和R0切除組，通過比較術(shù)前臨床病理因素，筆者得出當腫瘤單發(fā)、AJCC分期或LCSGJ分期處于Ⅰ期、Ⅱ期時，達到R0切除的可能更大。在臨床實踐中，達到R0切除是實現(xiàn)ICC病人長期生存的唯一治療選擇[11-13]，但關(guān)于R0切除切緣距離的研究目前仍有爭議[14]。既往研究大多提示切緣距離＞1.0 cm有利于長期預(yù)后[15-18]。通過一項多中心平臺研究，Spolverato等[19]發(fā)現(xiàn)R0切緣距離＞1.0 cm明顯增加病人RFS期和OS期。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)寬切緣的根治性肝切除術(shù)對預(yù)后的積極作用[20]。但有研究指出，大范圍肝切除對術(shù)后生存并無獲益[21-23]。Bartsch等[24]研究發(fā)現(xiàn)，肝切除切緣距離對ICC預(yù)后無明顯影響，并指出過度手術(shù)會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究重點探討R0手術(shù)切緣距離對OS和RFS的影響，并對手術(shù)切緣推薦距離的預(yù)后意義進行探索。

本研究納入的原始數(shù)據(jù)為病理切緣，考慮到病理標本制作過程中存在縮水情況，將病理切緣換算為手術(shù)切緣。通過RCS，將R0切緣病人分為寬切緣組(0.5 cm＜X1＜2.8 cm，29 例)和窄切緣組(0.1 cm＜X2≤0.5 cm，30例)。其中窄切緣組的中位RFS期為8個月，中位OS期為16個月；寬切緣組的中位RFS期為11個月，中位OS期為18個月。通過Kaplan-Meier法分析發(fā)現(xiàn)，寬切緣組病人的RFS期較窄切緣組更長(P=0.015)，而寬切緣組病人的OS期與窄切緣組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.910)。研究表明ICC特殊的擴散機制和缺乏腫瘤包膜的特點易導(dǎo)致腫瘤周圍出現(xiàn)組織侵犯，進而術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和脈管侵犯[25-27]，故術(shù)中采用寬切緣切除腫瘤會降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。同時通過隨訪，推測窄切緣組病人較高的復(fù)發(fā)率，促使其更積極地接受定期復(fù)查及后續(xù)的治療措施，這可能是兩組病人長期生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義的潛在原因。

ICC術(shù)中為獲得根治性切除，傾向于切除更大范圍的肝臟。但一方面ICC病人自身耐受程度不同；另一方面部分病人有肝硬化等肝膽系統(tǒng)疾病史，過度損傷癌旁正常肝組織對預(yù)后無益，相反增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[28-29]。本研究比較寬切緣組與窄切緣組病人術(shù)中和術(shù)后的部分臨床數(shù)據(jù)特征，發(fā)現(xiàn)兩組的術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、復(fù)發(fā)方式的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，在一定程度上證明采?。?.5 cm至＜2.8 cm的手術(shù)切緣并不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，當ICC病人腫瘤單發(fā)、AJCC分期或LCSGJ分期處于Ⅰ期、Ⅱ期時，達到R0切除的可能更大。對于這部分病人，推薦肝切除時至少實現(xiàn)0.5 cm以上的R0手術(shù)切緣距離，以改善預(yù)后。本研究為單中心的回顧性研究，局限性如下:①樣本量較少，可能存在一定的選擇偏倚；②未統(tǒng)計術(shù)中具體肝切除范圍和手術(shù)方式；③研究變量有不同程度的數(shù)據(jù)缺失。因此，有待大樣本、多中心的前瞻性對照試驗對R0手術(shù)切緣的距離選擇進行更深入的探討。