張敏敏，鄒多武

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200025）

膽道系統(tǒng)結(jié)石是在膽囊或膽總管(common bile duct,CBD)中膽鹽結(jié)晶的沉淀?！澳懣偣芙Y(jié)石”(common bile duct stone,CBDS)指位于CBD中的結(jié)石。這些結(jié)石可能在CBD內(nèi)形成(原發(fā)性)，也可能在膽囊內(nèi)形成后遷移至CBD內(nèi)(繼發(fā)性)。作為一種常見疾病，膽石病在發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高達(dá)10%～15%[1-2]。2017年全國流行病學(xué)橫斷面研究顯示，我國18歲及以上成年人的膽石病年齡標(biāo)化和性別標(biāo)化患病率在10年間有所上升，同年全國膽石病的年齡標(biāo)化和性別標(biāo)化患病率為5.13%(95%CI:5.11%～5.14%)[3]。較高的體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖或總?cè)８视退脚c總體膽石病的高患病率有關(guān)(OR＞1)。CBDS并發(fā)癥會帶來潛在的生命危險，包括疼痛、部分或完全性膽道梗阻導(dǎo)致的梗阻性黃疸、膽管炎、肝膿腫、胰腺炎和繼發(fā)性膽汁性肝硬化等。癥狀常在無預(yù)兆的情況下發(fā)生。一旦被確診為CBDS，病人需接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)和術(shù)中膽管造影，或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)將結(jié)石取出。ERCP是一項(xiàng)具有技術(shù)挑戰(zhàn)性的手術(shù)，高度依賴于操作者的技能和經(jīng)驗(yàn)，失敗率從3%～10%不等[4-5]。因此，如何在早期即對疑似CBDS病人行一系列適當(dāng)處理，一直存在較多爭議。

可疑CBDS即根據(jù)癥狀(如膽汁淤積、腹痛、黃疸)、并發(fā)癥發(fā)生(如膽管炎、胰腺炎)以及實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等懷疑病人存在CBDS，而后進(jìn)行一系列相應(yīng)檢查確定CBDS的診斷。結(jié)合內(nèi)鏡與超聲兩項(xiàng)檢查的超聲內(nèi)鏡 (endoscopic ultrasonography,EUS)可將帶有超聲換能器的前視或側(cè)視內(nèi)鏡置入十二指腸，利用裝置產(chǎn)生的超聲波檢查鄰近的組織。EUS檢查不會產(chǎn)生電離輻射，對直徑＜5 mm的結(jié)石更有診斷價值[6]。本文闡述EUS在可疑CBDS診治中的應(yīng)用，以期對后續(xù)臨床管理有所幫助。

CBDS臨床預(yù)測指標(biāo)

2019年歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會指南[7]建議，如在膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)CBDS，就應(yīng)移除，以減少后續(xù)發(fā)生不利結(jié)果的風(fēng)險。無論CBDS病人有無癥狀，只要其耐受干預(yù)，就應(yīng)接受取石手術(shù)。因此，明確CBDS的診斷對于預(yù)后至關(guān)重要。對于有CBDS風(fēng)險的病人(如有癥狀的膽囊結(jié)石)需行肝功能檢查和腹部超聲檢查等非侵入性檢查，以確定是否需進(jìn)一步評估CBDS。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析顯示，總膽紅素＞22.2 μmol/L(1.3 mg/dL)和堿性磷酸酶＞125 U/L 對CBDS的診斷靈敏度分別為84%和91%，特異度分別為91%和79%；經(jīng)腹超聲診斷CBDS的總體靈敏度為73%，特異度為91%[8]。但不同研究的超聲檢查結(jié)果差異很大，且膽管位置、走向、相鄰的十二指腸腔內(nèi)氣體干擾等因素影響超聲效能，使其診斷準(zhǔn)確性明顯降低。2019年美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)對CBDS指南進(jìn)行更新[9]，將發(fā)生急性膽管炎、影像學(xué)檢查明確的膽囊結(jié)石、總膽紅素水平＞68.4 μmol/L(4 mg/dL)和CBD擴(kuò)張組合為“高概率”預(yù)測指標(biāo)；肝功能異常、年齡＞55歲或CBD擴(kuò)張[總膽紅素水平＞68.4 μmol/L(4 mg/dL)]為“中概率”預(yù)測指標(biāo)。更新指出具有中概率預(yù)測指標(biāo)的病人需接受進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。

CBDS影像學(xué)檢查方法

腹部CT檢查通常是處理高概率CBDS病人的首選檢查方法，但直接識別結(jié)石的比例不超過75%[10]。CBDS在CT影像的可檢測性取決于結(jié)石中鈣的含量。螺旋CT檢查對CBDS的檢測表現(xiàn)比傳統(tǒng)CT更好，靈敏度為65%～88%，特異度為73%～97%[11-12]。新的多探頭CT檢查在門靜脈期識別CBDS的靈敏度可達(dá)78%，特異度為96%[12]。但費(fèi)用和輻射暴露限制了CT檢查作為CBDS一線診斷檢查的使用。磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)由T2加權(quán)掃描序列產(chǎn)生。膽汁類液體在MRCP圖像上為高強(qiáng)度的明亮信號，CBDS固體物質(zhì)顯示為膽管內(nèi)暗色的充盈缺陷。MRCP檢測CBDS靈敏度可達(dá)93%，特異度為96%[13]。但對于嚴(yán)重肥胖和幽閉恐懼癥以及病人體內(nèi)存在金屬異物或其他金屬裝置的情況下，難以使用MRCP診斷。此外，MRCP在非三級醫(yī)療中心的可用性相對低，結(jié)石直徑＜5 mm以及胰腺周圍水腫會降低其對CBDS識別的準(zhǔn)確性[14]。因此，有必要使用其他診治方法診斷ERCP前的CBDS。Cochrane的系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)顯示，EUS診斷CBDS的匯總靈敏度為0.95，MRCP為0.93；EUS的匯總特異度可達(dá)0.97[8]。2017年，Meeralam等[15]通過薈萃分析頭對頭比較EUS與MRCP對CBDS的診斷準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)EUS與MRCP診斷膽結(jié)石的集合靈敏度為97%比87%，特異度為90%比92%。EUS的總體診斷率明顯高于MRCP，主要得益于EUS識別小結(jié)石的高靈敏度。根據(jù)2022年224例中概率CBDS病人的隨機(jī)對照研究,EUS與MRCP的性能參數(shù)檢測中概率CBDS病人具有可比性，因此選擇何種檢查方式應(yīng)基于當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識、資源的可用性和病人的偏好[16]。

EUS在CBDS診療中的作用

2018年，韓國一項(xiàng)單中心回顧性研究驗(yàn)證ASGE指南對CT影像無可見陽性結(jié)石的疑似CBDS病人分層和臨床預(yù)測的效果，以明確EUS可能對臨床策略產(chǎn)生的影響[17]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)EUS的診斷準(zhǔn)確率為98.7%(靈敏度100%、特異度98.1%)。在無明確急性膽管炎表現(xiàn)的高概率組中，57.1%的疑似病人應(yīng)用EUS檢查出CBDS，準(zhǔn)確性和安全性高，建議對高概率組病人行EUS檢查，從而減少不必要的有創(chuàng)性ERCP。2020年一項(xiàng)回顧性研究根據(jù)病史、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對疑似CBDS的病人同時行EUS和ERCP，發(fā)現(xiàn)EUS相比ERCP診斷準(zhǔn)確性的曲線下面積為0.930，靈敏度為89.5%，特異度為96.5%，陽性預(yù)測值為91.9%，陰性預(yù)測值為95.3%，說明EUS的診斷準(zhǔn)確性比較高。建議在EUS陰性的情況下，對膽道梗阻病人有選擇地排除ERCP，從而盡可能減少侵入性手術(shù)帶來的并發(fā)癥發(fā)生[18]。CBDS大小和CBD直徑對EUS與ERCP的診斷靈敏度與特異度進(jìn)行比較提示，當(dāng)結(jié)石直徑＞4.0 mm時，EUS與ERCP呈現(xiàn)類似的結(jié)果(96%比90%)，CBDS大小和CBD直徑對于EUS的表現(xiàn)均無明顯影響，因此，對于中概率CBDS病人，EUS是診斷小尺寸CBDS更好的檢查方法[19]。2019年的研究對840例不明原因的CBD擴(kuò)張病人行EUS檢查。這些病人肝酶正常，且無括約肌切開術(shù)史，最終診斷9%(18/199)的病人有CBDS或膽泥(7/18只有CBD泥沙)[20]。2021年的薈萃分析對EUS在單純CBD擴(kuò)張且無癥狀病人中的診斷效率進(jìn)行研究，共納入8項(xiàng)研究224例無癥狀病人，EUS檢出CBDS占 3.4%。說明EUS對于無癥狀CBD擴(kuò)張病人可發(fā)現(xiàn)CBDS，盡管發(fā)生率較低，但可進(jìn)行相應(yīng)的成本效益分析，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床決策[21]。

EUS識別高概率典型CBDS的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96%、100%、100%和77%；EUS識別中概率CBDS靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96%、95.80%、92.30%和97.90%[22]。就成本效益而言，EUS相比ERCP，在高概率組中的費(fèi)用增加，但在中概率組中的費(fèi)用減少[22]。另一項(xiàng)研究則認(rèn)為EUS在所有方面都比ERCP更具成本效益[23]。Petrov等[24]比較EUS介導(dǎo)ERCP策略與僅ERCP策略的薈萃分析顯示，67.1%的病人通過最初的EUS評估避免了ERCP，從而進(jìn)一步降低侵入性手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(相對風(fēng)險0.35)。比較單獨(dú)使用EUS與聯(lián)合使用EUS和ERCP發(fā)現(xiàn)，在ERCP前使用EUS，手術(shù)時間明顯縮短，手術(shù)成功率更高[25]。因此，EUS具有無電離輻射、對直徑較小的CBDS診斷效果更佳的優(yōu)點(diǎn)。對于可疑CBDS病人，可行EUS檢查對膽管進(jìn)一步評估。但需注意的是，因手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)會改變，EUS可能不適用于既往接受過胃部手術(shù)的病人，且診斷效能取決于操作者。

可疑CBDS在EUS診療中的表現(xiàn)

利用環(huán)掃EUS進(jìn)行膽管的EUS成像更簡單、高效。EUS進(jìn)入十二指腸球部后充氣，并稍向下偏移頭端，以觀察十二指腸球上角。然后，將內(nèi)鏡水囊充水直至充滿腸腔，鏡身稍稍旋轉(zhuǎn)，尋找肝臟的圖像，隨即推進(jìn)或回撤內(nèi)鏡，即可見到至少部分膽管的影像。膽管為緊貼著探頭走行的無回聲管狀結(jié)構(gòu)。應(yīng)用彩色多普勒檢查有助于區(qū)分膽管與周圍血管結(jié)構(gòu)。發(fā)現(xiàn)膽管后，可辨認(rèn)其典型的三層結(jié)構(gòu)。若結(jié)石嵌頓于膽管遠(yuǎn)端，可將探頭垂直于十二指腸主乳頭，通過來回掃描尋找膽管。此時需仔細(xì)觀察，以免遺漏嵌頓在壺腹部的較小結(jié)石。因?yàn)榇藭r可能只看到聲影，而非膽管或膽囊內(nèi)結(jié)石所表現(xiàn)的強(qiáng)回聲輪廓(見圖1)。完整的膽管成像可能需在每個位置上多次嘗試。

圖1 EUS識別造影無法顯示的CBDS

根據(jù)指南推薦，中概率CBDS病人需接受進(jìn)一步的影像學(xué)檢查[9]。可在膽囊切除術(shù)中行膽道鏡觀察，亦可在術(shù)前進(jìn)行EUS或MRCP等檢查。由于EUS與ERCP取石術(shù)采用類似的設(shè)備，因此很多內(nèi)鏡醫(yī)師在這種情況下更傾向于使用EUS對膽管掃查。既往的隨機(jī)對照研究顯示，EUS具有更高的檢查完成率[26]，71.2% 的ERCP為不必要的操作，可通過EUS檢查避免ERCP。使用無創(chuàng)成像可使不適當(dāng)?shù)哪懝懿骞蹺RCP數(shù)量顯著減少[27]。因此，可通過EUS確認(rèn)CBD是否存在結(jié)石，而為乳頭切開術(shù)這類創(chuàng)傷性手術(shù)提供證據(jù)。但這些情況下是否可常規(guī)使用EUS尚未達(dá)成共識?？傊?，EUS是降低成本、減少處理方法和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的有效策略。臨床上同一次內(nèi)鏡檢查中先EUS檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，然后行 ERCP[28]。除對確診的 CBDS病人行 ERCP治療外，當(dāng)病人有麻醉禁忌或EUS不可用時，可選擇MRCP作為替代方案。除非病人癥狀持續(xù)或在隨訪期間復(fù)發(fā)，如膽道EUS檢查未見異常，應(yīng)避免行ERCP。理想情況下，EUS和ERCP應(yīng)盡可能在單一內(nèi)鏡療程中結(jié)合使用，可減少重復(fù)使用鎮(zhèn)靜劑的風(fēng)險并降低成本。

EUS不僅可用于CBDS診斷，還可用于其相關(guān)治療。眾所周知，ERCP是目前進(jìn)行CBDS治療及膽道引流的首選方法。但在某些特定情況下，如因胃出口梗阻而內(nèi)鏡無法到達(dá)乳頭，或因病人既往接受過外科手術(shù)而導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變等，ERCP可能無法成功。EUS引導(dǎo)的膽道介入術(shù)在 ERCP失敗后可作為替代方法，在小腸鏡輔助ERCP(balloon enteroscopy assisted-ERCP，BE-ERCP)失敗的解剖結(jié)構(gòu)改變病人以及解剖結(jié)構(gòu)正常但常規(guī)ERCP失敗的病人中使用。根據(jù)評估，EUS引導(dǎo)下順行建立肝腸吻合的臨床成功率為 91.9%[29]。因此，在BE-ERCP失敗的解剖結(jié)構(gòu)改變病人發(fā)生良性膽道疾病如CBDS時，EUS引導(dǎo)下膽道介入術(shù)是安全可行的替代手術(shù)，但有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，對于可疑CBDS的病人或中概率CBDS病人需選擇性行經(jīng)腹部超聲、CT、MRCP以及EUS等檢查加以明確。值得一提的是，EUS檢查結(jié)果為陰性時，可有選擇地對膽道梗阻病人排除ERCP檢查，不僅最大限度減少侵入性手術(shù)帶來的并發(fā)癥發(fā)生，也更具有成本效益。EUS還可用于部分ERCP失敗病人的膽道引流與治療中。進(jìn)一步發(fā)揮EUS的診治作用，有助于提高對可疑CBDS病人的臨床管理質(zhì)量。