楊朝旭,田 志,邢 棟,魏景超,李旭明,李文毅

(河北省人民醫(yī)院骨科，石家莊 050051)

隨著社會(huì)老齡化日益加劇，發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)。有研究[1]表明，股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者病死率14%～36%，其原因主要是骨折后長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥或原有內(nèi)科疾病惡化。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折[2]。由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松癥，所以當(dāng)發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)多表現(xiàn)為不穩(wěn)定型，長(zhǎng)期以來(lái)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定為首選治療方法，不僅可以有效避免非手術(shù)治療長(zhǎng)期臥床引發(fā)的各種并發(fā)癥，還有效地提高臨床療效[3]。而對(duì)于90歲以上的超高齡患者，因?yàn)槠浠A(chǔ)疾病多，手術(shù)耐受力差，如何選擇最適合的手術(shù)方案變得尤為重要。20世紀(jì)70年代國(guó)外對(duì)老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療，取得良好療效，但在我國(guó)目前爭(zhēng)議頗多。本研究回顧性分析2018年1月—2019年7月筆者醫(yī)院采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘和人工股骨頭置換兩種方法治療收治超高齡(≥90歲)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松癥患者。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:均符合不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床診斷；年齡≥90歲；均伴有不同程度骨質(zhì)疏松， 骨質(zhì)疏松情況依據(jù)Singh股骨骨小梁分級(jí)系統(tǒng)Ⅲ ～ Ⅳ 級(jí)；均無(wú)重大創(chuàng)傷及手術(shù)史；精神狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肢體多處骨折；原發(fā)或繼發(fā)性疾病引起的病理性骨折；合并嚴(yán)重心、肺、腎等功能不全，內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師術(shù)前評(píng)估不能行手術(shù)治療。

本組超高齡(≥90歲)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松癥患者96例，男性42例，女性54例；年齡91～106歲，平均95.8歲,均為摔傷導(dǎo)致骨折。根據(jù)患者術(shù)式不同(患者自愿選擇)分為髓內(nèi)釘內(nèi)固定組與股骨頭置換組，各48例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定組行防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療，股骨頭置換組行人工股骨頭置換治療。髓內(nèi)釘內(nèi)固定組男性22例，女性26例；年齡91～106歲，平均96.2歲。Evans-Jensen骨折分型：Ⅲ型30例，Ⅳ型18例。股骨頭置換組男性20例，女性28例；年齡92～105歲，平均95.6歲。Evans-Jensen骨折分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型20例。術(shù)前均由骨科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師進(jìn)行臨床評(píng)估。兩組患者骨折分型、年齡、性別等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍俸炇饏⑴c研究及手術(shù)知情同意書(shū)，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(K-2017-905)。

2 手術(shù)方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查，早期給予患者患肢皮牽引，并進(jìn)行消腫、止痛、低分子肝素抗凝等治療，所有患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，并對(duì)患者全身情況進(jìn)行調(diào)整，如無(wú)手術(shù)禁忌盡早行手術(shù)治療。骨折至手術(shù)時(shí)間1～7d，平均3.6d。

股骨頭置換組：行腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位，對(duì)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，切開(kāi)皮膚和皮下組織、闊筋膜張肌，于臀中肌大轉(zhuǎn)子附著點(diǎn)前中1/3處縱行切開(kāi)，并向下切開(kāi)股外側(cè)肌，注意切口近端的高度勿損傷臀上血管神經(jīng)的分支，顯露并切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，復(fù)位骨折塊。暫用多把點(diǎn)狀復(fù)位鉗及克氏針維持復(fù)位，小轉(zhuǎn)子上1．5cm處截骨，取出股骨頭，清理髖臼窩，去除髖臼內(nèi)軟組織，保留髖臼橫韌帶完整。左下肢屈曲、內(nèi)收、外旋位，滿意暴露股骨頸截骨端，復(fù)位大、小轉(zhuǎn)子及股骨距并用布巾鉗、克氏針臨時(shí)固定，峨眉刀緊貼大粗隆內(nèi)側(cè)壁開(kāi)通髓腔，保持15°前傾，用不同型號(hào)髓腔銼擴(kuò)髓，安裝合適大小股骨柄假體試模作為轉(zhuǎn)子部髓內(nèi)支撐。用鋼絲導(dǎo)向器導(dǎo)入3根直徑1．0mm的鋼絲捆扎固定大、小轉(zhuǎn)子骨塊，重建股骨距，先擰緊1道鋼絲。卸下假體試模，脈沖槍大量慶大霉素生理鹽水沖洗髖臼及股骨髓腔，調(diào)制骨水泥，使用骨水泥填塞髓腔，保持15°前傾植入股骨柄假體，待骨水泥凝固后再擰緊另2道鋼絲。安裝合適大小雙極股骨頭假體，復(fù)位關(guān)節(jié)，縫合關(guān)節(jié)囊及重建臀中肌前1/3止點(diǎn)，關(guān)閉切口并放置負(fù)壓引流管。術(shù)后關(guān)節(jié)腔用持續(xù)負(fù)壓引流管引流。見(jiàn)圖1。

圖1 患者女性,95歲，摔倒致左股骨粗隆間骨折。行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中修復(fù)股骨距及大小轉(zhuǎn)子。a.術(shù)前雙髖正位X線片;b.術(shù)后雙髖正位X線片

髓內(nèi)釘內(nèi)固定組：行腰硬聯(lián)合麻醉，平臥于牽引床,足套復(fù)位骨折，患肢及軀干適當(dāng)內(nèi)收。復(fù)位滿意后，對(duì)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上3cm向后上作長(zhǎng)3～5cm縱行切口，對(duì)臀大肌進(jìn)行鈍性分離，自臀中肌與梨狀肌之間暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。C型臂X線機(jī)透視下,于大轉(zhuǎn)子尖端稍外側(cè)向股骨髓腔內(nèi)打入1枚導(dǎo)針，使導(dǎo)針位于股骨髓腔正中，用空心鉆頭沿導(dǎo)針進(jìn)行開(kāi)口擴(kuò)髓。將安裝瞄準(zhǔn)器的防旋型股骨近端髓內(nèi)釘主釘沿導(dǎo)針插入髓腔，C型臂X線機(jī)透視下調(diào)整主釘?shù)纳疃?，保持合適的前傾角。于正位X線片圖像通過(guò)近端鎖釘孔判斷主釘打入深度,使螺旋刀片能經(jīng)過(guò)股骨頸中下部靠近股骨矩上方。以專用130°瞄準(zhǔn)器,保持10°前傾角,經(jīng)套筒向股骨頭鉆入1枚導(dǎo)針，透視下調(diào)整導(dǎo)針的位置，使導(dǎo)針在正位X線片上位于股骨頸中下1/3處、側(cè)位X線片上位于股骨頸正中。取合適長(zhǎng)度的螺旋刀片在解鎖狀態(tài)下敲擊打入股骨頸，適當(dāng)松解患肢牽引，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入器，使螺旋刀片處于防旋狀態(tài)。在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下安裝髓內(nèi)釘主釘遠(yuǎn)端靜止型鎖定螺釘，然后安裝尾帽。沖洗、放置引流管，縫合切口。股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位的滿意標(biāo)準(zhǔn)[5]:正位X線片透視下股骨頸干角為125°～135°，側(cè)位X線片透視下骨折端向后成角≤10°。導(dǎo)針最佳位置標(biāo)準(zhǔn):正位X線片透視指向股骨頭頂點(diǎn)，側(cè)位X線片透視位于股骨頸中軸線上。見(jiàn)圖2。

圖2 患者女性，94歲，摔倒致左股骨粗隆間骨折，行防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線片;b.術(shù)后患側(cè)髖正位X線片;c.軸位X線片

3 術(shù)后處理

術(shù)后行2代頭孢類抗生素靜脈滴注3d，密切觀察患者引流物性質(zhì)和引流量，術(shù)后放置引流管24～48h?；颊呗樽砘謴?fù)前行雙側(cè)下肢氣壓治療，麻醉復(fù)蘇后開(kāi)始進(jìn)行肌肉收縮和踝泵練習(xí)，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，術(shù)后12h開(kāi)始給予低分子肝素抗凝治療，直到術(shù)后14～35d。定期對(duì)患者進(jìn)行X線片復(fù)查；應(yīng)用鈣劑、骨化三醇等進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

4 觀察指標(biāo)

Harris評(píng)分[6]：兩組患者術(shù)后3個(gè)月、1年采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定,內(nèi)容包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、患肢畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度?？傆?jì)100分,優(yōu):90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:<70分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/單組總例數(shù)×100%。相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)：評(píng)估兩組患者手術(shù)相關(guān)性指標(biāo),其中包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、開(kāi)始下地負(fù)重行走時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥(泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等)發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、下地負(fù)重行走時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。髓內(nèi)釘內(nèi)固定組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥4例，分為泌尿系感染2例、患肢深靜脈血栓形成2例；股骨頭置換組2例，均為墜積性肺炎，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)治療后均痊愈。見(jiàn)表1。

所有患者隨訪至少12個(gè)月。兩組術(shù)后Harris評(píng)分研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、1年優(yōu)良率股骨頭置換組均優(yōu)于髓內(nèi)釘內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、1年Harris評(píng)分比較(n)

討 論

隨著生活水平及醫(yī)療條件的提高，我國(guó)人口平均壽命不斷提高，對(duì)于90歲以上的超高齡老年人數(shù)也不斷增多。超高齡老年患者的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折大多是在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上，加以外力作用導(dǎo)致骨骼失去正常的力學(xué)特性，骨骼強(qiáng)度顯著下降，而外力只是骨折的一個(gè)誘因[7]。老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)其身體機(jī)能顯著減退，活動(dòng)能力減弱加之骨質(zhì)疏松的存在，輕微創(chuàng)傷極易導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療由于需長(zhǎng)期臥床，可能引發(fā)多種并發(fā)癥威脅患者生命。早期進(jìn)行手術(shù)治療可以提高生存率，盡早使患者下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床療效。

選擇正確手術(shù)方式對(duì)患者預(yù)后有十分重要的意義，目前對(duì)合并骨質(zhì)疏松癥的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要的手術(shù)方法有人工股骨頭置換術(shù)與防旋型髓內(nèi)釘固定術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)：螺旋刀片對(duì)股骨頭頸骨質(zhì)內(nèi)的破壞較少，具有加壓及防旋的雙重作用[8]；主釘鎖釘孔與釘尾的距離較長(zhǎng)、鎖孔為橢圓形，允許縱向滑動(dòng)，最大限度地減小應(yīng)力集中[9]；主釘?shù)耐夥窃O(shè)計(jì)，方便從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入，減小破壞股骨近端的血液供應(yīng)[10]。

但是防旋型髓內(nèi)釘對(duì)骨質(zhì)要求較高，由于超高齡患者年齡偏大，年齡越大促進(jìn)骨折愈合的生長(zhǎng)因子量越少、活性越差，骨質(zhì)疏松程度重，髓內(nèi)釘把持力相對(duì)較弱。對(duì)于超高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折且伴有骨質(zhì)疏松的患者，內(nèi)固定治療易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、患肢縮短、內(nèi)固定失效、頭釘穿出、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)36%～56%[11-12]。老年患者在術(shù)后往往管理困難，患者不合作，增加內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。如果股骨轉(zhuǎn)子間骨折粉碎嚴(yán)重，髓內(nèi)固定系統(tǒng)的主螺釘失去固定力點(diǎn)，易造成內(nèi)固定不牢或失效。有研究顯示對(duì)于超高齡Evens-Jensen分型Ⅲ型及以上合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)更易發(fā)生主螺釘松動(dòng)及股骨頭頸切割[13]。

國(guó)外對(duì)老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療，取得良好療效。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為人工股骨頭置換適用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折晚期出現(xiàn)骨不連、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥患者，轉(zhuǎn)子間骨折是否I期行人工關(guān)節(jié)置換目前尚存在爭(zhēng)議。

本文針對(duì)防旋型股骨近端髓內(nèi)釘和人工股骨頭置換治療超高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松癥的臨床效果進(jìn)行研究分析結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月髓內(nèi)釘內(nèi)固定組術(shù)后優(yōu)良率65%，股骨頭置換組85%，術(shù)后1年髓內(nèi)釘內(nèi)固定組術(shù)后優(yōu)良率71%，股骨頭置換組92%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)時(shí)間、下地負(fù)重行走時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。髓內(nèi)釘內(nèi)固定組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為4例，股骨頭置換組2例，兩組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究顯示人工股骨頭置換治療超高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松癥較防旋型股骨近端髓內(nèi)釘，能更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、更早下地負(fù)重活動(dòng)，術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但人工股骨頭置換手術(shù)過(guò)程需修復(fù)股骨距及大小轉(zhuǎn)子，需鋼絲捆綁固定骨折塊，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

人工股骨頭置換治療超高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折可避免內(nèi)固定治療的缺點(diǎn)，使患者迅速恢復(fù)至損傷前的活動(dòng)功能水平，患肢可盡早下地負(fù)重活動(dòng)。既往研究顯示其可減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生及原有合并內(nèi)科疾病的加重[14]。Kesmezacar等[15]認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定比較，術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但患者能更早完全負(fù)重下地。人工股骨頭置換術(shù)治療超高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折關(guān)鍵是利用假體柄的內(nèi)支撐作用重建股骨距、大小轉(zhuǎn)子，注意股骨假體柄置入的深度和前傾角，重視軟組織修復(fù)與重建，術(shù)后進(jìn)行積極正確的功能鍛煉。本研究的局限性在于病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間偏短，其遠(yuǎn)期固定效果還有待于長(zhǎng)期臨床觀察。

綜上所述，超高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)用人工股骨頭置換治療的近期臨床效果優(yōu)于防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療，值得臨床推廣應(yīng)用。