梁峰 胡大一 沈珠軍 方全

指南解讀

2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)關(guān)于冠心病和左室功能障礙患者室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南的解讀

梁峰 胡大一 沈珠軍 方全

冠狀動(dòng)脈疾病；左室功能障礙；室性心律失常；心臟性猝死

2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)關(guān)于冠心病和左室功能障礙患者室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南為2006年美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）關(guān)于室性心律失常（VA）患者治療和心臟性猝死（SCD）預(yù)防指南相關(guān)內(nèi)容的更新版。依據(jù)國(guó)際主要心律協(xié)會(huì)最近發(fā)表的VA患者治療共識(shí)文檔，ESC指南委員會(huì)決定該指南的內(nèi)容重點(diǎn)聚集于SCD的預(yù)防。及時(shí)更新是考慮到發(fā)生SCD疾病自然病史新的認(rèn)識(shí)以及影響心衰（HF）藥物和器械治療策略的重要研究成果。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案和治療應(yīng)結(jié)合伴發(fā)病、患者預(yù)期壽命限制、對(duì)生活質(zhì)量影響和其他臨床情況考慮個(gè)體化。本文只解讀冠心病和左室功能障礙患者室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南。

1 冠心病室性心律失常的治療和心臟性猝死的預(yù)防

1.1 急性冠脈綜合征

1.1.1 急性冠脈綜合征相關(guān)的室性心律失常 雖然通過(guò)優(yōu)化血管重建明顯降低SCD的發(fā)生率，以及戒煙和他汀類藥物預(yù)防冠心病（CAD），但是急性冠脈綜合征（ACS）和心肌梗死后晚期心律失常仍然是SCD的常見(jiàn)原因。大量SCD事件發(fā)生于ACS院前階段，強(qiáng)調(diào)篩選方案的重要作用，以識(shí)別高?；颊摺Ｗ罱鼛资闍CS住院期間室性心律失常發(fā)生率明顯下降，主要由于早期積極的血運(yùn)重建策略和早期充分的藥物治療。但是癥狀發(fā)作的最初48 h內(nèi)，多達(dá)6%的ACS患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速（VT）或室顫（VF），最常在再灌注之前或其過(guò)程中。除快速和完全冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)外，此種情況可能需要非藥物干預(yù)（心臟復(fù)律、除顫、起搏和導(dǎo)管消融）和藥物治療（非抗心律失常藥物和抗心律失常藥物）控制室性心律失常。

ACS合并持續(xù)室性心律失常的患者，如果合適，應(yīng)考慮緊急冠脈造影和完全血管重建治療，并給予β受體阻滯劑（如靜推5 mg美托洛爾）穩(wěn)定患者病情。如果VT或VF再發(fā)或非持續(xù)性室速頻繁發(fā)生，可進(jìn)行電復(fù)律或除顫、超速起搏、300 mg胺碘酮靜注、利多卡因，并考慮是否需要進(jìn)一步血運(yùn)重建（檢查L(zhǎng)V功能，重復(fù)血管造影）以及考慮補(bǔ)充鉀和鎂離子。如果不穩(wěn)定，考慮導(dǎo)管消融術(shù)和（或）鎮(zhèn)靜以及轉(zhuǎn)診于專科中心。ACS患者不推薦使用其他抗心律失常藥物如普魯卡因胺、普羅帕酮、緩脈靈、氟卡尼。

1.1.2 院前ACS相關(guān)SCD的預(yù)防和治療 胸痛患者，推薦縮短癥狀發(fā)作至首次醫(yī)療呼救和首次醫(yī)療呼救至再灌注的時(shí)間延遲（ⅠA）。推薦培訓(xùn)救護(hù)隊(duì)并配備設(shè)備（按需要使用心電圖記錄儀和遙測(cè)儀）識(shí)別ACS以及進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持和除顫，以治療心臟驟停（ⅠB）。推薦遵循歐洲復(fù)蘇委員會(huì)或各國(guó)或國(guó)際復(fù)蘇專家組定義的程序方案，進(jìn)行基礎(chǔ)和高級(jí)生命支持（ⅠC）。推薦到專家集中的醫(yī)院進(jìn)行復(fù)蘇后治療，能夠提供多學(xué)科綜合治療，包括直接冠脈介入治療、電生理學(xué)檢查、心臟輔助裝置、心臟和血管手術(shù)、低溫治療（ⅠB）。應(yīng)考慮為治療心臟驟停而創(chuàng)建區(qū)域網(wǎng)絡(luò)，以利于改善預(yù)后（ⅡaB）。

雖然由于現(xiàn)代再灌注治療，ST段抬高心肌梗死（STEMI）的院內(nèi)死亡率大幅降低，但是總體短期死亡率仍值得關(guān)注。癥狀發(fā)作的最初幾小時(shí)內(nèi)，以猝死為表現(xiàn)的心肌梗死是目前心肌梗死死亡的主要原因。

1.1.3 院內(nèi)ACS相關(guān)SCD的預(yù)防 院內(nèi)ACS相關(guān)SCD的預(yù)防和治療，血管重建指征：STEMI患者推薦緊急再灌注治療（ⅠA）。依據(jù)ESC的NSTEMI指南，推薦NSTEMI或不穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行冠脈血管重建治療（ⅠC）。極高危NSTEMI患者推薦住院2 h內(nèi)行冠脈造影，隨后如果需要行冠脈血管成形術(shù)，也包括威脅生命的VA（ⅠC）。反復(fù)VT或VF的患者，推薦進(jìn)行迅速和完全的冠脈血管重建術(shù)，治療可能出現(xiàn)的心肌缺血（ⅠC）。推薦快速開(kāi)通梗死血管，逆轉(zhuǎn)新發(fā)缺血性房室傳導(dǎo)障礙。尤其下壁心肌梗死導(dǎo)致的房室阻滯，即使晚期（＞12 h）就診患者也如此（ⅠC）。院外心臟驟停昏迷幸存者，復(fù)蘇后心電圖符合STEMI標(biāo)準(zhǔn)，推薦直接送入導(dǎo)管室（ⅠB）。院外心臟驟?；杳孕掖嬲?，復(fù)蘇后心電圖無(wú)ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該考慮重癥監(jiān)護(hù)停留以排除非冠脈原因；無(wú)明顯非冠脈原因，應(yīng)盡快考慮進(jìn)行冠脈造影（＜2 h），尤其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者（ⅡaB）。即使優(yōu)化治療，反復(fù)VT或VF血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，也應(yīng)考慮植入左室輔助裝置或體外生命支持（ⅡaB）。難治性心臟驟停患者，可以考慮專業(yè)中心進(jìn)行心臟輔助支持和血管重建術(shù)（ⅡbC）。

院內(nèi)ACS相關(guān)SCD的預(yù)防和治療，除顫、心臟轉(zhuǎn)復(fù)、藥物、導(dǎo)管消融：反復(fù)多形性室速推薦β受體阻滯劑治療（ⅠB）。推薦靜脈用胺碘酮治療多形性室速（ⅠC）。持續(xù)性VT或VF患者推薦立即電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫（ⅠC）。反復(fù)VT或VF的患者，當(dāng)心肌缺血不能排除時(shí)推薦緊急行冠脈造影，隨后適宜時(shí)行血管成形術(shù)（ⅠC）。反復(fù)VT或VF的患者，推薦糾正電解質(zhì)紊亂（ⅠC）。所有ACS患者，如無(wú)禁忌證應(yīng)考慮住院期間及其后持續(xù)口服β受體阻滯劑治療（ⅡaB）。即使完全血管重建并優(yōu)化藥物治療后，仍反復(fù)VT、VF或電風(fēng)暴的患者，應(yīng)考慮于專業(yè)中心進(jìn)行射頻導(dǎo)管消融隨后植入ICD（ⅡaC）。即使使用抗心律失常藥物治療室速仍頻繁發(fā)作，但導(dǎo)管消融又不可能，應(yīng)該考慮經(jīng)靜脈導(dǎo)管超速驅(qū)動(dòng)刺激（ⅡaC）。對(duì)β受體阻滯劑或胺碘酮無(wú)反應(yīng)或胺碘酮禁忌的反復(fù)持續(xù)性VT或VF，可以考慮靜脈使用利多卡因治療（ⅡbC）。不推薦預(yù)防性抗心律失常藥物治療（除β受體阻滯劑）（ⅢB）。

院內(nèi)ACS相關(guān)SCD的預(yù)防和治療，起搏或ICD：即使正性變時(shí)藥物治療，竇性心動(dòng)過(guò)緩仍有癥狀的患者，推薦臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏（ⅠC）。有癥狀高度房室阻滯患者無(wú)穩(wěn)定的逸搏心律，推薦臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏（ⅠC）。有癥狀高度房室傳導(dǎo)阻滯患者未接受再灌注治療，推薦急診冠脈造影（ⅠC）。反復(fù)不適當(dāng)ICD放電患者，推薦重新程控已植入的ICD（ⅠC）。應(yīng)該考慮重新程控已植入的ICD，以避免不必要的ICD放電（ⅡaC）。部分患者（罪犯病變治療失敗或不能治療的非罪犯病變，既往存在LVEF障礙，ACS發(fā)作后48 h以上發(fā)生的心律失常，多形性VT或VF）心肌梗死后40 d以內(nèi)可以考慮ICD植入或臨時(shí)使用可穿戴式心臟復(fù)律除顫器（ⅡbC）。通常心肌梗死后40 d以內(nèi)不適合ICD植入用于SCD的一級(jí)預(yù)防（ⅢA）。

ACS治療和冠脈血管重建治療ESC指南參照相關(guān)指南。該文主要聚焦再灌注和（或）再血管化對(duì)預(yù)防和治療ACS患者VT或VF的特殊作用。浦肯野纖維部分受損誘發(fā)室早觸發(fā)的復(fù)發(fā)性室速或室顫患者，導(dǎo)管消融非常有效，所以應(yīng)該考慮消融治療。持續(xù)性心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯的患者，可能需要永久起搏治療，應(yīng)遵循現(xiàn)代起搏指南。

1.1.4 早期心室顫動(dòng)患者的預(yù)后 ACS發(fā)作過(guò)程中發(fā)生的早期室顫（即發(fā)生于48 h內(nèi)）導(dǎo)致院內(nèi)死亡率高達(dá)5倍增加，并可能確定為長(zhǎng)期死亡率的危險(xiǎn)。但是并非所有較晚期死亡均為猝死，所以除顫器植入治療的決策，除需要依據(jù)ACS發(fā)作時(shí)的VF和VT外，還要依據(jù)其他風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.2 心肌梗死早期

1.2.1 SCD的風(fēng)險(xiǎn)分層 心肌梗死后早期（10 d內(nèi)）SCD的風(fēng)險(xiǎn)分層：LVEF減低（≤40%）的患者心肌梗死后早期可以考慮程序性心室刺激評(píng)價(jià)猝死的風(fēng)險(xiǎn)（ⅡbB）。心肌梗死后早期風(fēng)險(xiǎn)分層不推薦無(wú)創(chuàng)性檢查（如微伏T波電交替、自主神經(jīng)功能障礙的測(cè)試、信號(hào)平均心電圖）（ⅢB）。

推薦優(yōu)化的血管重建、藥物治療（包括β受體阻滯劑、雙聯(lián)抗血小板治療、他?。┮约靶乃サ念A(yù)防和治療，并為該人群猝死預(yù)防的基石。

1.2.2 心肌梗死后ICD植入的時(shí)機(jī)——出院前和出院后評(píng)價(jià)左室功能障礙 急性心肌梗死的所有患者，推薦早期（出院前）評(píng)價(jià)LVEF（ⅠC）。推薦心肌梗死后6～12周再測(cè)定LVEF，以評(píng)價(jià)ICD一級(jí)預(yù)防的潛在需求（ⅠC）。

1.3 心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)保留的穩(wěn)定型冠心病 現(xiàn)代血管重建和二級(jí)預(yù)防治療可使急性心肌梗死早期就診的多數(shù)患者LVEF保留。與LVEF嚴(yán)重障礙的患者相比，雖然這些患者SCD的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)?shù)停獿VEF保留患者SCD的絕對(duì)數(shù)量大。需要對(duì)中等風(fēng)險(xiǎn)人群，改善SCD風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)的策略。

1.3.1 心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)保留的穩(wěn)定型冠心病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層 左室功能保留（中等LVEF值或LVEF＞40%）心肌梗死幸存者和不明原因暈厥，應(yīng)該考慮程序心室刺激（ⅡaC）。

1.3.2 最佳策略推薦 心肌梗死后射血分?jǐn)?shù)保留的穩(wěn)定型冠心病患者血管重建，當(dāng)急性心肌梗死發(fā)生先于VF，推薦冠脈血管重建以降低VF患者SCD的風(fēng)險(xiǎn)（ⅠB）。

冠心病患者血管重建可降低致命性心律失常的發(fā)生，改善患者預(yù)后以及預(yù)防SCD，顯著改善收縮功能，尤其證據(jù)顯示缺血發(fā)生于SCD之前。而且冠脈再血管化后6～12周應(yīng)再次評(píng)價(jià)左室射血分?jǐn)?shù)，以評(píng)估ICD一級(jí)預(yù)防的潛在適應(yīng)證。但是廣泛心肌瘢痕和LVEF明顯降低患者心肌血管重建不可能預(yù)防復(fù)發(fā)性SCD。既往心肌梗死患者的持續(xù)性單形性室速不大可能通過(guò)血管重建解決。

1.3.3 抗心律失常藥物的使用 抗心律失常藥物的使用：心肌梗死幸存者為緩解室性心律失常癥狀，可以考慮使用胺碘酮，但其對(duì)死亡率無(wú)效（ⅡbB）。冠心病患者或心肌梗死幸存者，不推薦鈉通道阻滯劑（ⅠC類藥物）治療預(yù)防猝死（ⅢB）。

對(duì)LVEF降低患者，β受體阻滯劑降低心肌梗死后死亡率的作用已明確；這種保護(hù)作用對(duì)LVEF保留患者也可能持續(xù)，但對(duì)SCD的效果未獲得證實(shí)。心肌梗死后左室射血分?jǐn)?shù)保留的患者，胺碘酮并未顯示降低SCD，但其對(duì)這一組患者可減輕心律失常癥狀以及降低心律失常事件發(fā)生。

1.3.4 導(dǎo)管消融 心肌梗死后晚期，1%～2%的患者發(fā)生VT，常常是間隔幾年后。導(dǎo)管消融可有效治療復(fù)發(fā)性VT；在專業(yè)中心治療，少量患者的病例系列研究顯示可明顯降低VT反復(fù)發(fā)作。LVEF＞40%并耐受良好的持續(xù)性單形性VT患者，無(wú)備用ICD而直接消融是否獲益仍值得繼續(xù)研究。心肌梗死幸存者，無(wú)心肌缺血時(shí)發(fā)作持續(xù)性VT或VF，即使成功射頻消融后，此時(shí)也應(yīng)考慮ICD植入。

2 左室功能障礙合并或不合并心衰患者的治療

多數(shù)心衰患者出現(xiàn)室性心律失常，該人群猝死常見(jiàn)。室性心律失常的發(fā)作和嚴(yán)重性隨著心衰的嚴(yán)重性而增加，但預(yù)測(cè)猝死的價(jià)值不清。已公認(rèn)識(shí)別心衰患者猝死風(fēng)險(xiǎn)增高困難，報(bào)道僅僅與左室功能障礙和LVEF減低嚴(yán)重性獨(dú)立相關(guān)。

2.1 SCD的一級(jí)預(yù)防

2.1.1 左室功能障礙患者的藥物使用 收縮功能障礙（LVEF≤35%～40%）的心衰患者，推薦最佳的藥物治療為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）［不能耐受時(shí)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）］、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（MRA），以降低總死亡率和 SCD（ⅠA）。

許多心衰患者仍然使用利尿劑和地高辛，但并不降低全因死亡率和猝死率。僅心衰亞組患者推薦血管緊張素受體阻滯劑和伊伐布雷定治療。胺碘酮不影響心衰患者的預(yù)后，由于其藥物毒性很高，所以這些患者不建議普遍使用。但如果心衰患者出現(xiàn)有癥狀的室性心動(dòng)過(guò)速（如導(dǎo)致癥狀的除顫器放電或非持續(xù)性室性心律失常），胺碘酮是抗心律失常藥物的選擇，其不惡化預(yù)后。由于對(duì)安全性的憂慮，心衰患者不推薦其他抗心律失常藥物。改善射血分?jǐn)?shù)減低心衰（HFrEF）患者的多數(shù)治療對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）效果不大。

2.1.2 左室功能障礙患者ICD植入 有癥狀心衰（NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)）及LVEF≤35%的患者，最佳藥物治療≥3個(gè)月，預(yù)計(jì)良好機(jī)能狀態(tài)生存至少1年，推薦ICD治療以降低SCD：缺血性病因（心肌梗死后至少6周）為ⅠA推薦，非缺血病因?yàn)棰馚推薦。

有關(guān)ICD對(duì)左室功能障礙價(jià)值的早期試驗(yàn)是入選經(jīng)歷過(guò)心臟驟停的患者（即二級(jí)預(yù)防）或?qū)@些患者需要另外的電生理檢查指標(biāo)。以后試驗(yàn)證實(shí)，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者植入ICD可降低死亡率（一級(jí)預(yù)防）。終末期心衰（NYHAⅣ級(jí)）患者和預(yù)期壽命＜1年的其他患者，不推薦ICD治療。目前無(wú)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示ICD對(duì)無(wú)癥狀（NYHAⅠ級(jí)）患者或LVEF＞40%～45%心衰患者的價(jià)值，所以ICD不推薦用于這些患者的一級(jí)預(yù)防。

2.1.3 準(zhǔn)備心臟移植NYHAⅣ級(jí)患者ICD植入準(zhǔn)備心臟移植的患者，應(yīng)該考慮ICD植入用于SCD的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防（ⅡaC）。

現(xiàn)在無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者ICD的價(jià)值。通常觀點(diǎn)，嚴(yán)重藥物難治性有癥狀心衰患者，如不適合CRT、心室輔助裝置或心臟移植，不推薦ICD治療；但是可行走NYHA心功能Ⅳ級(jí)準(zhǔn)備心臟移植的患者不同，這些患者常需等待至少1年，猝死的風(fēng)險(xiǎn)高。兩項(xiàng)觀察性研究提示，ICD治療患者具有生存益處。

2.1.4 心臟再同步治療（CRT） 竇性心律以及NYHAⅢ級(jí)或可行走NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者猝死一級(jí)預(yù)防的CRT治療：即使3個(gè)月最佳藥物治療仍然LVEF≤35%合并LBBB患者，預(yù)期良好機(jī)能狀態(tài)生存至少1年，推薦CRT治療以降低全因死亡率：QRS間期＞150 ms為ⅠA推薦，QRS間期120～150 ms為ⅠB推薦。即使3個(gè)月最佳藥物治療仍然LVEF≤35%但不合并LBBB患者，預(yù)期良好機(jī)能狀態(tài)生存至少1年，應(yīng)該或可以考慮CRT治療以降低全因死亡率：QRS間期＞150 ms為ⅡaB推薦，QRS間期120～150 ms為ⅡbB推薦。

永久房顫及NYHAⅢ級(jí)或可行走NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者猝死一級(jí)預(yù)防的CRT治療：慢性心衰患者，QRS≥120 ms并LVEF≤35%，即使最佳藥物治療至少3個(gè)月仍然NYHAⅢ級(jí)或可行走NYHA心功能Ⅳ級(jí)，預(yù)期良好機(jī)能狀態(tài)生存至少1年，應(yīng)該考慮CRT治療以降低全因死亡率，但要雙心室起搏盡可能達(dá)到100%（ⅡaB）。不完全雙心室起搏時(shí)應(yīng)該考慮房室結(jié)消融（ⅡaB）。

竇性心律LVEF減低出現(xiàn)輕度心衰（NYHA心功能Ⅱ級(jí)）患者心臟再同步除顫器（CRT-D）對(duì)猝死的一級(jí)預(yù)防：即使最佳藥物治療至少3個(gè)月，QRS間期≥130 ms以及LVEF≤30%和LBBB的患者，預(yù)期良好機(jī)能狀態(tài)生存至少1年，推薦CRT-D以降低全因死亡率（ⅠA）。即使最佳藥物治療至少3個(gè)月，QRS間期≥150 ms，無(wú)論QRS形態(tài)如何但LVEF≤35%的患者，預(yù)期良好機(jī)能狀態(tài)生存至少1年，可以考慮CRT-D治療以預(yù)防心衰的住院（ⅡbA）。

2.2 結(jié)構(gòu)性心臟病或左室功能障礙患者的室性早搏（PVC） 左室功能障礙合并PVC患者的治療：頻繁有癥狀的PVC或NSVT患者，胺碘酮應(yīng)考慮為ⅡaB推薦，導(dǎo)管消融也應(yīng)該考慮為ⅡaB推薦。PVC（如＞24%心搏數(shù)以及很短的室性早搏聯(lián)律間期＜300 ms）相關(guān)的左室功能障礙患者，應(yīng)該考慮導(dǎo)管消融治療（ⅡaB）。

2.3 持續(xù)性室速

2.3.1 藥物治療 左室功能障礙和持續(xù)性反復(fù)單形性室速患者的治療：左室功能障礙合并持續(xù)性室速的患者，依據(jù)最近心衰指南優(yōu)化心衰藥物治療（β受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾以及聯(lián)合使用）（ⅠC）。植入或未植入ICD的患者，應(yīng)該考慮胺碘酮治療預(yù)防 VT（ⅡaC）。

2.3.2 導(dǎo)管消融 左室功能障礙和持續(xù)性室速患者室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)的預(yù)防：導(dǎo)致ICD放電的持續(xù)不斷VT或電風(fēng)暴患者，推薦在電生理專業(yè)中心或有經(jīng)驗(yàn)的中心行緊急導(dǎo)管消融（ⅠB）。由于持續(xù)性VT導(dǎo)致反復(fù)ICD放電的患者，推薦胺碘酮或?qū)Ч芟谥委煟á馚）。接受導(dǎo)管消融的患者只要滿足ICD資格標(biāo)準(zhǔn)，推薦ICD植入（ⅠC）。已植入ICD的患者，持續(xù)性VT首次發(fā)作后應(yīng)該考慮胺碘酮或?qū)Ч芟谥委煟á騛B）。

結(jié)構(gòu)性心臟病患者，持續(xù)性VT的導(dǎo)管消融可能導(dǎo)致急性期終止和VT復(fù)發(fā)減少，取決于內(nèi)在基質(zhì)的負(fù)荷量。

束支折返性心動(dòng)過(guò)速患者室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)的預(yù)防：束支折返性心動(dòng)過(guò)速患者，導(dǎo)管消融推薦為一線治療（ⅠC）。束支折返性心動(dòng)過(guò)速是一種少見(jiàn)的大折返心動(dòng)過(guò)速，通常右束支為前傳支而左束支為逆行支。12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖表現(xiàn)為L(zhǎng)BBB電軸左偏。束支折返常伴心肌病。導(dǎo)管消融一側(cè)束支可治愈，雖然右束支是首選靶點(diǎn)，由于其更易消融；由于內(nèi)在結(jié)構(gòu)異常仍存在，應(yīng)強(qiáng)烈考慮同時(shí)植入ICD。

2.3.3 ICD治療 鑒于持續(xù)性VT導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，故左室功能障礙（EF＜45%）合并持續(xù)性VT的所有患者應(yīng)考慮植入ICD。

3 證據(jù)空白

①心肌梗死后冠心病和心衰的成功預(yù)防大幅降低猝死的發(fā)生率。需要研究猝死的其他原因以進(jìn)一步降低猝死發(fā)生率。②一半以上的猝死者左室功能保留。亟需特定的研究項(xiàng)目明確左室功能保留患者猝死的機(jī)制。此種研究應(yīng)包括更好發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)保留心衰患者猝死風(fēng)險(xiǎn)分層以及房顫患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。③需要隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)心肌梗死早期有創(chuàng)性電生理檢查進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的可行性。④SCD一級(jí)預(yù)防的ICD里程碑隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)表后已過(guò)去十年多，因此需要新的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)ICD對(duì)現(xiàn)代患者人群SCD一級(jí)預(yù)防的可能獲益。⑤射血分?jǐn)?shù)減低的許多患者隨后將出現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)改善。其中某些患者無(wú)明確需要接受除顫儀治療，而其他即使左室功能恢復(fù)但仍可能處于猝死的風(fēng)險(xiǎn)。需要更多的研究?jī)?yōu)化這些患者的評(píng)價(jià)，使其獲得更佳和個(gè)體化的猝死管理治療。⑥除觀察性數(shù)據(jù)資料外，房顫行房室結(jié)消融患者CRT（-D）的使用尚未明確。該常見(jiàn)的患者人群明確需要強(qiáng)有力的隨機(jī)試驗(yàn)檢驗(yàn)。⑦室速可使各種結(jié)構(gòu)性心臟病患者的預(yù)后惡化。急需新的抗心律失常藥物或其他治療，可使更廣泛人群的首發(fā)或復(fù)發(fā)性致命性室性心律失常得以保護(hù)。特定的抗心律失常治療是否可改善預(yù)后，仍然有待檢驗(yàn)。雖然顯示結(jié)構(gòu)性心臟病患者復(fù)發(fā)性室速的導(dǎo)管消融顯著降低室速?gòu)?fù)發(fā)的次數(shù)，但室速導(dǎo)管消融對(duì)死亡率的影響仍不清，需要進(jìn)一步研究。

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2016年中歐心律失常及抗凝學(xué)院?jiǎn)?dòng)會(huì)暨新聞發(fā)布會(huì)隆重召開(kāi)

2016年中歐心律失常及抗凝學(xué)院?jiǎn)?dòng)會(huì)暨新聞發(fā)布會(huì)于7月2日在成都順利召開(kāi)。

中歐心律失常及抗凝學(xué)院項(xiàng)目作為“中歐心血管學(xué)院“的子項(xiàng)目，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（CMDA）主辦，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)（CSC）、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)（CCCP）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)（CSPE）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）聯(lián)合提供學(xué)術(shù)支持。中歐心律失常及抗凝學(xué)院在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院張澍教授、朱俊教授等知名專家的參與和帶領(lǐng)下，2年多來(lái)在加強(qiáng)醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)、促進(jìn)國(guó)內(nèi)外專業(yè)交流、推動(dòng)學(xué)科發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用，贏得了廣大心血管醫(yī)師的認(rèn)可與好評(píng)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)黃從新教授在主持啟動(dòng)會(huì)時(shí)表示：抗凝治療是一個(gè)非常艱巨的任務(wù)。盡管我們目前有很多抗凝治療的指南和規(guī)范化的建議，但是在中國(guó)，心律失常規(guī)范化治療是不到位的。這就需要在比如中歐心律失常及抗凝學(xué)院的平臺(tái)上，進(jìn)一步推進(jìn)心律失常以及抗凝治療的規(guī)范化診療工作。

中國(guó)心血管醫(yī)師專科教育項(xiàng)目聯(lián)合主席黃德嘉教授在會(huì)議致辭中表示：該項(xiàng)目是在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和倡導(dǎo)下成立的繼續(xù)教育機(jī)構(gòu)，旨在集合中國(guó)頂尖學(xué)者的力量聯(lián)合歐洲心臟學(xué)會(huì)為中國(guó)心血管醫(yī)師的成長(zhǎng)提供系統(tǒng)、規(guī)范、有價(jià)值的幫助。相信通過(guò)該項(xiàng)目的開(kāi)展，能夠使心血管臨床醫(yī)生了解心律失常和抗凝治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展，就國(guó)際最新臨床經(jīng)驗(yàn)積極開(kāi)展討論交流，推動(dòng)中國(guó)心律失常和抗凝治療水平躋身世界前列。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)石麗英主任在會(huì)議致辭中對(duì)項(xiàng)目的特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)描述。石麗英主任表示：中歐心律失常及抗凝學(xué)院有眾多的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)支持，得到了眾多國(guó)內(nèi)知名專家參與，很好地整合了中外的優(yōu)秀學(xué)術(shù)和專家資源，承載了真實(shí)學(xué)院的作用，力求將國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展經(jīng)過(guò)挑選和評(píng)估，利用整套的、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)內(nèi)容,通過(guò)線上線下的相互補(bǔ)充，使更多的醫(yī)生在平臺(tái)上學(xué)習(xí)并從中受益。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員、中歐心律失常及抗凝學(xué)院院長(zhǎng)張澍教授介紹了項(xiàng)目開(kāi)展的初衷和背景，并對(duì)未來(lái)項(xiàng)目的發(fā)展方向重點(diǎn)進(jìn)行了介紹，張澍教授表示：我們需要全方位地努力，聯(lián)合多方組織機(jī)構(gòu)，領(lǐng)域?qū)＜夜餐瑓⑴c，將歐美專家的資源，和我們中國(guó)的專家共同結(jié)合起來(lái)，開(kāi)展教育和普及工作。通過(guò)線上互聯(lián)網(wǎng)等新型培訓(xùn)方式與線下培訓(xùn)活動(dòng)相結(jié)合，更加重視邊遠(yuǎn)和基層地區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)工作，全面推動(dòng)心律失常及抗凝治療規(guī)范管理及合理用藥。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、中歐心律失常及抗凝學(xué)院副院長(zhǎng)朱俊教授介紹了新型口服抗凝藥最新研究的進(jìn)展，希望借此能看到與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距以及未來(lái)開(kāi)展工作的方向。朱俊教授表示：通過(guò)規(guī)范抗凝來(lái)減少非瓣膜性房顫患者的卒中事件是心血管醫(yī)生的責(zé)任所在。以利伐沙班為代表的新型口服抗凝藥的證據(jù)是很明確的，既涵蓋了CHADS2高危的房顫人群，也涵蓋了中低風(fēng)險(xiǎn)的人群;既有嚴(yán)格控制的RCT證據(jù)，也有貼近臨床實(shí)踐的真實(shí)世界數(shù)據(jù)?？鼓呀?jīng)成為臨床的熱點(diǎn)，將來(lái)新興口服抗凝藥在多個(gè)抗凝領(lǐng)域中逐漸發(fā)揮巨大作用。目前對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)講，遵循指南、結(jié)合患者情況、進(jìn)一步提高抗凝效果是我們面臨的重要的任務(wù)。

（中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì) 供稿）

2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death in patients with coronary artery disease or
left ventricular dysfunction

Coronary heart disease；Left ventricular dysfunction；Ventricular arrhythmia；Sudden cardiac death

102600 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科（梁峰）；北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心（胡大一）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科（沈珠軍、方全）

方全，E-mail：fangquan@gmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.004

R541.4

A

1672-5301（2016）08-0686-05

2016-01-10）