韋文姜，田作富，李立恒，唐迎紅，徐谷根，肖承江*

1.廣東省第二人民醫(yī)院介入科，廣東廣州 510317；2.廣東省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510317； *通訊作者 肖承江xxx196610@163.com

甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)是結(jié)節(jié)內(nèi)同時存在實性成分和囊性成分，占外科切除標(biāo)本的18%～35%[1]，常歸為良性病變。隨著對甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)認(rèn)識的不斷提高，發(fā)現(xiàn)其存在一定的惡性率[2]。鑒于較大結(jié)節(jié)對外觀和頸部感覺的影響以及可能發(fā)生結(jié)節(jié)惡變，臨床常選擇對囊實性結(jié)節(jié)進(jìn)行處理。乙醇、射頻、微波等微創(chuàng)消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)較手術(shù)治療有一定的優(yōu)點[3-6]。熱消融治療甲狀腺囊實性優(yōu)于乙醇治療[7-9]；而甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)熱消融囊壁方法的差異對比研究較少。本研究擬比較甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)抽液后，囊內(nèi)消融囊壁與穿刺囊壁消融囊壁的療效，探索治療甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的最佳囊壁消融方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年8月—2018年6月于廣東省第二人民醫(yī)院細(xì)針穿刺活檢證實為甲狀腺良性囊實性結(jié)節(jié)及行甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)抽液+消融治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)最大徑≥1.5 cm，囊性部分≥50%；②有頸部疼痛、頸部異物感等不適，或頸部腫大影響美觀者；③經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢并經(jīng)病理證實為良性囊實性結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)查資料缺失者；②甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)最大徑<1.5 cm，囊性部分<50%；③病理結(jié)果為惡性或不確定者。最終納入93例患者共98枚囊實性結(jié)節(jié)，根據(jù)囊實性結(jié)節(jié)囊壁的消融方式分為囊內(nèi)消融組（抽液、囊內(nèi)消融、緊貼囊壁消融）與刺穿囊壁消融組（抽液、囊內(nèi)消融、刺穿囊內(nèi)消融）。囊內(nèi)消融組37例40枚結(jié)節(jié)，其中男2例，女35例；年齡21～67歲，平均（42.16±7.62）歲；結(jié)節(jié)體積1.33～28.37 ml，平均（15.52±3.91）ml。刺穿囊壁消融組56例58枚結(jié)節(jié)，其中男4例，女52例；年齡17～65歲，平均（41.34±6.89）歲，結(jié)節(jié)體積1.62～30.92 ml，平均（16.81±3.45）ml。兩組患者性別、年齡及結(jié)節(jié)體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法 患者取仰臥位，開放靜脈通道，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪洞巾。以2%利多卡因在超聲監(jiān)視下局部浸潤麻醉穿刺點、穿刺路徑上的組織及甲狀腺包膜使甲狀腺淺面、頸動脈側(cè)形成液體隔離區(qū)（圖1A）。以1.2 mm 注射器針頭（18G）于擬穿刺點刺破皮膚后，再將1.6 mm、100 mm 微波消融針沿穿刺點送入。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)甲狀腺峽部穿刺插入結(jié)節(jié)囊性部分。隨后用20 ml 注射器經(jīng)消融針穿刺點旁穿刺進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)囊性部分，并負(fù)壓抽盡囊液后消融（圖1B）。囊內(nèi)消融組患者抽盡囊液后通過實時超聲查看消融針位于囊內(nèi)位置，按背側(cè)向腹側(cè)、足側(cè)向頭側(cè)的順序進(jìn)行囊內(nèi)消融（包括囊內(nèi)實性部分）；消融囊實性結(jié)節(jié)邊緣時，消融針緊貼囊壁消融（圖2A）直至結(jié)節(jié)邊緣被高回聲覆蓋后停止消融（圖2B），消融功率30 W。刺穿囊壁消融組患者抽盡囊液后通過實時超聲查看消融針位于囊內(nèi)位置，按背側(cè)向腹側(cè)、足側(cè)向頭側(cè)的順序進(jìn)行囊內(nèi)消融（包括囊內(nèi)實性部分）；消融囊實性結(jié)節(jié)邊緣時，將消融針刺穿囊壁直接消融囊實性結(jié)節(jié)邊緣（圖3A）直至結(jié)節(jié)邊緣被高回聲覆蓋后停止消融（圖3B），消融功率30 W。在消融過程中，消融靠近危險三角時均用生理鹽水建立液體隔離帶并于消融時讓患者持續(xù)發(fā)“一”的聲音。若有聲音改變則停止該點消融，并用地塞米松10 mg 靜脈注射與甘露醇125 ml 快速靜脈滴注。

圖1 女，41歲，超聲引導(dǎo)下局部浸潤麻醉與抽液（刺穿囊壁消融組）。局部浸潤麻醉甲狀腺包膜（箭示麻醉針頭）并使甲狀腺淺面、頸動脈側(cè)形成液體隔離區(qū)（箭頭，A）；消融針（箭，B）位于結(jié)節(jié)囊性部分后再用1.2 mm 針頭（箭頭，B）穿刺抽液

圖2 女，39歲，囊內(nèi)消融組。消融針先消融囊內(nèi)，隨后緊貼囊壁對囊壁進(jìn)行消融，高回聲熱量不易向囊壁彌散（箭，A）；消融針緊貼囊壁多點消融后，高回聲消融區(qū)覆蓋囊壁，囊壁輪廓隱約顯示（箭，B）

圖3 女，41歲，刺穿囊壁消融組。消融針先消融囊內(nèi)，隨后多點刺穿囊壁對囊壁進(jìn)行移動消融，高回聲熱量迅速向囊壁彌散（箭，A）；消融針刺穿囊壁多點消融后，高回聲消融區(qū)覆蓋囊壁及囊壁顯示不清（箭，B）

1.3 參數(shù)測量 根據(jù)公式（1）計算術(shù)前和術(shù)后即刻、1、6、12個月的甲狀腺結(jié)節(jié)體積[6]。根據(jù)公式（2）計算甲狀腺結(jié)節(jié)體積減小率。記錄術(shù)中囊內(nèi)出血、聲嘶，術(shù)后疼痛、囊內(nèi)出血情況；術(shù)后1個月與12個月分別抽取靜脈血檢查甲狀腺功能。

其中，a為結(jié)節(jié)的最大直徑，b、c為相互垂直且均與最大直徑垂直的結(jié)節(jié)徑線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件，計量資料以±s表示。兩組結(jié)節(jié)體積縮小率比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)消融后縮小情況 兩組術(shù)后即刻與1個月結(jié)節(jié)縮小率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個月與12個月刺穿囊壁消融組結(jié)節(jié)體積縮小率大于囊內(nèi)消融組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 并發(fā)癥 刺穿囊壁消融組與囊內(nèi)消融組患者術(shù)中聲音嘶啞、術(shù)中囊內(nèi)出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后囊內(nèi)出血的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。所有消融患者術(shù)后1個月與12個月甲狀腺功能均正常。

表1 囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組患者結(jié)節(jié)體積縮小率比較（±s，%）

表1 囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組患者結(jié)節(jié)體積縮小率比較（±s，%）

組別例數(shù)術(shù)后即刻術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月囊內(nèi)消融組 37 57.32±8.56 63.81±10.33 67.81±7.87 73.81±6.62 89.74±12.45 t值 1.528 1.852 6.829 10.573刺穿囊壁消融組56 55.92±7.87 64.73±9.67 78.35±11.02 P值0.216 0.087 0.026＜0.001

表2 囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

本研究納入囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組患者術(shù)后12個月結(jié)節(jié)體積縮小率分別為（73.81±6.62）%與（89.74±12.45）%，故認(rèn)為兩種消融方法均取得成功。囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組相比，術(shù)后即刻結(jié)節(jié)體積均顯著縮小，兩組術(shù)后即刻結(jié)節(jié)縮小率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測由于囊液抽出后結(jié)節(jié)即刻縮小所致，與既往研究[5,10]報道的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)抽液后再行乙醇消融治療與射頻消融治療對比結(jié)節(jié)縮小差異無統(tǒng)計學(xué)意義相符。因此，囊液的抽取情況直接影響結(jié)節(jié)縮小率。

囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組術(shù)后即刻與術(shù)后1個月結(jié)節(jié)縮小率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測原因為甲狀腺結(jié)節(jié)消融后凝固性壞死吸收縮小需要時間，以及消融后的甲狀腺結(jié)節(jié)吸收快慢與結(jié)節(jié)成分及消融程度有關(guān)[11-12]。術(shù)后6個月與12個月刺穿囊壁消融組患者結(jié)節(jié)體積縮小率顯著大于囊內(nèi)消融組，其原因可能與甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)有關(guān)。王晨琛等[13]提出甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的概念。超聲二維灰階指標(biāo)包括邊緣、邊界及周邊，統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)的交界帶，其中邊界指結(jié)節(jié)與非結(jié)節(jié)（通常指圍繞結(jié)節(jié)的甲狀腺組織）之間的連接面。邊緣指臨近邊界的結(jié)節(jié)區(qū)域，周邊指緊挨邊界的甲狀腺組織。甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的壁結(jié)構(gòu)可能在邊界存在假包膜，甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的假包膜可能會延緩結(jié)節(jié)消融后的吸收。本研究中囊內(nèi)消融組在消融囊實性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)時，消融針緊貼囊壁消融直至結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)被高回聲覆蓋后需要的消融時間延長。消融時間延長易出現(xiàn)局部過度消融碳化而不易吸收縮?。幌卺樉o貼囊壁消融壁結(jié)構(gòu)時也容易出現(xiàn)壁結(jié)構(gòu)消融不均勻?qū)е陆Y(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)消融不全而出現(xiàn)殘留，特別是有假包膜存在的情況下。甲狀腺結(jié)節(jié)局部過度消融碳化與結(jié)節(jié)消融不全會導(dǎo)致結(jié)節(jié)消融后吸收不良[14-17]。既往研究認(rèn)為甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)射頻消融并不優(yōu)于乙醇消融[5,10]；另有研究認(rèn)為乙醇消融具有不定向擴散與擴散不均的特點，在消融結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)時易出現(xiàn)消融不完全導(dǎo)致復(fù)發(fā)單次治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)38.3%[9]。本研究認(rèn)為刺穿囊壁消融甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的熱消融（射頻/微波）方法具備完全消融優(yōu)勢；刺穿囊壁消融組在消融囊實性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)時，消融針刺穿囊壁直接消融囊實性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)直至其被高回聲覆蓋后所需要的消融時間短，不易局部過度消融碳化；且刺穿囊壁消融時可見高回聲熱量沿結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)迅速向周邊彌散，消融均勻使結(jié)節(jié)邊緣完全消融。本研究囊內(nèi)消融組1例患者消融術(shù)后1個月服用阿司匹林1 周后出現(xiàn)消融結(jié)節(jié)內(nèi)出血復(fù)發(fā)需二次抽液+消融治療，可反向說明囊內(nèi)消融組中的消融針緊貼囊壁消融時，有導(dǎo)致結(jié)節(jié)邊緣消融不全出現(xiàn)殘留的可能。

總之，甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)微波消融安全、有效。在超聲引導(dǎo)下采用先將消融針在超聲引導(dǎo)下經(jīng)甲狀腺峽部穿刺插入結(jié)節(jié)囊性部分，隨后用20 ml 注射器經(jīng)消融針穿刺點旁穿刺進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)囊性部分并負(fù)壓盡囊液后再消融，消融針在結(jié)節(jié)囊內(nèi)消融后，再將消融針刺穿囊壁直接消融囊實性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)更能完全消融結(jié)節(jié)，降低局部過度消融碳化率，更有利于結(jié)節(jié)消融后的吸收，結(jié)節(jié)消融體積縮小更明顯，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究為回顧性研究，樣本量相對較少，資料尚有偏差的可能。期待后期前瞻性研究探討甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)完全消融的安全性與重要性。