洪 強(qiáng) 莫春生

CT引導(dǎo)的空心針穿刺活檢(CNB)是1種微創(chuàng)手術(shù)，是診斷胸部病變必不可少的工具。隨著CT在肺結(jié)節(jié)篩查中的應(yīng)用，對(duì)毛玻璃結(jié)節(jié)(GGN)的檢出率有所增加[1]。GGN是1種非特異性疾病，可能是炎癥性疾病，局灶性纖維化，非典型腺瘤性增生，原位腺癌和腺癌。部分實(shí)性結(jié)節(jié)的臨床意義是與實(shí)性結(jié)節(jié)相比，惡性腫瘤的發(fā)生率更高[2-3]。

先前報(bào)道CT引導(dǎo)的CNB對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性為62%至97%，對(duì)于部分實(shí)性結(jié)節(jié)為64.6%至93.0%[4-15]。在幾項(xiàng)研究中報(bào)告了根據(jù)GGN的比例在診斷準(zhǔn)確性上的差異，但在所有研究中均顯示差異沒(méi)有顯著性[7，10，12-13]。也有報(bào)告實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)之間CT引導(dǎo)下穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率的差異[12]。早前的研究提出，如果在CT上嚴(yán)重懷疑部分實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性的，或者觀察到實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分的大小有任何增加，則可以省略CT引導(dǎo)下的活檢，而應(yīng)該考慮進(jìn)行手術(shù)活檢進(jìn)行病理診斷[16]。就我們所知，目前尚無(wú)關(guān)于實(shí)性和部分實(shí)性CT引導(dǎo)的CNB診斷率和并發(fā)癥發(fā)生率的確切結(jié)論。

因此，本研究的目的是評(píng)估CT引導(dǎo)的CNB的診斷準(zhǔn)確性和并發(fā)癥是否因?qū)嵭院筒糠謱?shí)性肺結(jié)節(jié)之間的病變特征而不同。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

在機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)下，我們回顧性研究了2016年1月至2020年1月在我院接受經(jīng)皮肺穿刺活檢的84例患者的醫(yī)療記錄。排除了第二次或以上活檢的患者。將凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(超過(guò)15.0 s)，血小板減少和(或)肺動(dòng)脈高壓的患者分類為CNB的禁忌癥。在手術(shù)前至少1周停用抗凝或抗凝藥物。所有患者均無(wú)肺癌病史，也無(wú)其他器官惡性腫瘤的證據(jù)。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 術(shù)前CT采集和評(píng)估 CT掃描是使用多排CT(Somatom Sensation 64或雙源Flash128多排CT系統(tǒng)，西門子，德國(guó))進(jìn)行的。掃描參數(shù)為120 kVp，90～150 mA，0.5 s的管旋轉(zhuǎn)時(shí)間，1.2間距。二名在胸部CT診斷方面具有2至10年經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生共同回顧性審查了術(shù)前CT圖像，以將結(jié)節(jié)類型分為實(shí)性結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。在肺窗設(shè)置為600 HU且寬度為1500 HU的情況下顯示圖像。對(duì)整個(gè)原發(fā)性肺部病變?cè)谳S向圖像上進(jìn)行測(cè)量。

根據(jù)Fleischner2017指南，我們將肺部病變分為實(shí)性病變和部分實(shí)性病變。實(shí)性結(jié)節(jié)定義為具有均質(zhì)軟組織的病變，部分實(shí)性結(jié)節(jié)定義為具有毛玻璃和實(shí)性軟組織衰減的病變。我們將純GGN歸類為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。同時(shí)還明確患者CT的其他病變，包括是否存在肺大泡，肺氣腫或纖維化等潛在的肺部疾病。我們將肺氣腫視為局灶的低衰減性區(qū)域，通常在整個(gè)肺實(shí)質(zhì)或目標(biāo)病變周圍沒(méi)有可見(jiàn)的壁。當(dāng)在胸膜下或支氣管周圍區(qū)域觀察到彌漫性網(wǎng)狀和磨玻璃樣混濁，伴有或不伴有蜂窩狀結(jié)節(jié)，則不論是否明確診斷為纖維化，這些均被分類為潛在的肺纖維化。

1.2.2 CT引導(dǎo)的CNB和研究參數(shù) 活檢由具有3年以上肺活檢經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生和放射科醫(yī)生進(jìn)行。每次活檢前均從患者獲得書面知情同意。所有的活檢均在CT引導(dǎo)下使用多排CT系統(tǒng)進(jìn)行。在進(jìn)行活檢時(shí)，獲得了感興趣區(qū)域2 mm層厚的連續(xù)CT橫斷面的選定圖像?；顧z時(shí)要避開骨質(zhì)結(jié)構(gòu)并盡量穿過(guò)最少的組織到達(dá)胸膜表面。根據(jù)結(jié)節(jié)的位置，可選取俯臥，仰臥或側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)。皮下注射2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。用可拆卸的18號(hào)穿刺針和同軸針(自動(dòng)切割針，醫(yī)療設(shè)備，巴德，美國(guó))獲得空心活檢標(biāo)本。使用斷層CT掃描來(lái)評(píng)估針頭的軌跡，將針頭插入胸膜并在一次屏氣時(shí)前進(jìn)至目標(biāo)病變附近。在CT上確認(rèn)了針尖位置后，醫(yī)生安裝了穿刺針，擊發(fā)后快速釋放套管和管心針，采集空心樣本并將其保存在福爾馬林液中。從患者身上拔出針頭后，立即進(jìn)行后續(xù)CT檢查。如果第一個(gè)標(biāo)本被判定令人滿意，則無(wú)需進(jìn)行其他活檢。我們?cè)u(píng)估了與手術(shù)相關(guān)的因素，包括活檢針路徑的距離和手術(shù)時(shí)間。在活檢期間獲得的CT掃描中測(cè)量從皮膚到病變部位的針路徑距離。

評(píng)估了活檢標(biāo)本的良性或惡性病理結(jié)果。將活檢標(biāo)本在緩沖的10%中性福爾馬林中固定過(guò)夜。然后在光學(xué)顯微鏡下檢查石蠟包埋的蘇木精和曙紅染色的切片。當(dāng)我們無(wú)法從穿刺標(biāo)本中確定診斷或診斷為非特異性良性結(jié)果時(shí)，活檢被歸類為穿刺失敗。對(duì)活檢病變的診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并通過(guò)另外的手術(shù)病理(n= 43)，再活檢或其他活檢(n=16)或臨床隨訪(n=25)。當(dāng)滿足以下任一條件時(shí)，就可以接受良性病變的臨床證明：①自發(fā)消退；②經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理(如抗生素或皮質(zhì)類固醇治療)后的消退；③良性形態(tài)，CT隨訪無(wú)變化[13,17]。根據(jù)最終病理結(jié)果是否與穿刺病理相符分為真實(shí)或錯(cuò)誤診斷。非診斷性活檢標(biāo)本被歸類為錯(cuò)誤診斷。

1.2.3 并發(fā)癥 通過(guò)穿刺后立即CT掃描評(píng)估包括氣胸和出血在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥。肺壓縮超過(guò)10%或需要其他治療(包括胸管)的氣胸定義為氣胸并發(fā)癥。嚴(yán)重出血的定義是表現(xiàn)為咯血的出血，通過(guò)醫(yī)生的手術(shù)記錄和檢查患者的病歷進(jìn)行評(píng)估，而與血量無(wú)關(guān)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

該研究包括88例患者，男性56例，女性32例；年齡(65±12)歲。實(shí)性結(jié)節(jié)患者75(85.2%，75/88)例，部分實(shí)性13例(14.8%，13/88)，結(jié)節(jié)有空洞的9例(10.2%，9/88)，有氣管影25例(28.4%，25/88)，CT引導(dǎo)的CNB標(biāo)本的病理結(jié)果為惡性53例(60.2%，53/88)，良性27例(30.7%，27/88)。8處(9.7%，8/88)病灶無(wú)診斷結(jié)果。病變直徑為(36±7.2)mm。潛在肺部疾病方面，患有肺氣腫15例(17.0%，15/88)，纖維化3例(3.4%，3/88)，穿刺總路徑(55±10.3)mm，皮膚至胸膜(36±6.5)mm，胸膜至結(jié)節(jié)(19±3.7)mm。手術(shù)時(shí)間(18.9±3.5)min。

比較實(shí)性結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)(表1)，實(shí)性結(jié)節(jié)的病變尺寸更大(P<0.001)，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的氣管支氣管影更為常見(jiàn)(P<0.001)。實(shí)性結(jié)節(jié)患者肺氣腫的發(fā)生率更高(P=0.011)。部分實(shí)性結(jié)節(jié)患者的BMI明顯更高(P<0.001)。然而，實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)之間的路徑距離沒(méi)有明顯差異。部分實(shí)性結(jié)節(jié)患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于實(shí)性結(jié)節(jié)患者(P=0.021)。實(shí)性結(jié)節(jié)患者的平均手術(shù)時(shí)間為18.6分鐘，部分實(shí)性結(jié)節(jié)患者的平均手術(shù)時(shí)間為20.6 min。在部分實(shí)性結(jié)節(jié)中，活檢標(biāo)本的惡性(P=0.003)率明顯更高。實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的非診斷性活檢無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.804)。

對(duì)于CT引導(dǎo)的診斷惡性腫瘤的CNB，總體敏感性為83.0%，特異性為99.0%，準(zhǔn)確度為87.6%，PPV為99.5%，NPV為69.9%(表2)。實(shí)性和部分實(shí)性病變之間的診斷結(jié)果包括敏感性，特異性，準(zhǔn)確性，PPV和NPV的診斷結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。部分實(shí)性病變的NPV和敏感性低于實(shí)性病變，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

比較真假診斷，病變特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。通過(guò)邏輯回歸分析，組織病理學(xué)惡性腫瘤是與真實(shí)診斷顯著相關(guān)的唯一因素(P<0.001，OR= 106.479[95%置信區(qū)間(CI)：14.337-790.828]。實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)的特征與CT引導(dǎo)的CNB標(biāo)本的誤診無(wú)關(guān)。

表1 活檢標(biāo)本中實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的比較

表2 基于實(shí)性和部分實(shí)性病變特征的CT引導(dǎo)CNB的診斷置信度和準(zhǔn)確性/%

對(duì)于活檢引起的并發(fā)癥，出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥(表4)。它出現(xiàn)在36例活檢后立即進(jìn)行的CT圖像上(41%)。在這些患者中，有62例(18%)有大出血。在93例(26%)患者中，通過(guò)立即CT掃描發(fā)現(xiàn)了氣胸。在這些患者中，有18例(5%)患有嚴(yán)重的氣胸。當(dāng)比較實(shí)性結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，術(shù)后出血(P=0.016)，嚴(yán)重出血(P=0.859)，氣胸(P=0.106)和嚴(yán)重氣胸(P=0.240)的發(fā)生率無(wú)顯著差異。

當(dāng)評(píng)估與出血有關(guān)的潛在因素時(shí)，單因素回歸分析顯示，部分實(shí)性結(jié)節(jié)與術(shù)后出血顯著相關(guān)[P=0.017,OR=2.039 95%CI(1.136～3.662)]。在多因素回歸分析中，路徑距離[P=0.001,OR=1.021 95%CI(1.009～1.034)]，病變大小[P=0.029，OR=0.985 95%CI(0.972～0.998)]和患者BMI[P=0.045,OR=1.054 95%CI(1.001～1.109)]是與術(shù)后出血相關(guān)的重要因素。沒(méi)有與大出血相關(guān)的顯著因素。通過(guò)單因素邏輯回歸分析，病變大小(P=0.018)和肺氣腫(P=0.012)與氣胸顯著相關(guān)。與嚴(yán)重氣胸相關(guān)的因素是肺氣腫[P=0.001,OR=5.462 95%CI(2.070～14.408)]。

表3 活檢標(biāo)本真假診斷組的比較

表4 并發(fā)癥發(fā)生率的比較(例，%)

3 討論

CT引導(dǎo)的CNB是1種被廣泛接受的技術(shù)，并且是評(píng)估肺部病變(包括惡性率高的部分實(shí)性結(jié)節(jié))的1種選擇。早前報(bào)道的CT引導(dǎo)的CNB對(duì)惡性病變的診斷準(zhǔn)確性一般為62%～93%。本研究中CT引導(dǎo)的CNB的總體敏感性(83.0%)，特異性(99.0%)和準(zhǔn)確性(87.6%)與早期研究相似[4-9]。還有幾項(xiàng)研究是聚焦于磨玻璃(GGO)部分在CT引導(dǎo)下的穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確性方面的差異。根據(jù)Shimizu等人的研究，對(duì)于以GGO為主的病變，CT引導(dǎo)的穿刺活檢的診斷率明顯低于實(shí)性病變[12]。同時(shí)，Hur等還報(bào)道了診斷準(zhǔn)確性受GGO成分的顯著影響[10]。但是，這些結(jié)果可能與使用針抽吸而不是穿刺針切割有關(guān)。準(zhǔn)確度的差異可能是由于部分實(shí)性病變的抽吸物細(xì)胞數(shù)量低所致[18-20]。因此，使用FNA活檢的研究結(jié)果可能與使用CNB的研究結(jié)果不同，后者可以獲取足夠的空心樣本。Yamagami等報(bào)道指出，即使使用CNB，惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確性也會(huì)因GGO成分不同而顯著不同[13]。然而，Kim等報(bào)道的結(jié)果與其矛盾，特別是CNB的診斷準(zhǔn)確性不受GGO成分的影響[7]。這兩項(xiàng)CNB研究?jī)H包括部分實(shí)性病變患者，并根據(jù)GGO成分比例分析了差異。

在本項(xiàng)研究中，我們比較了實(shí)性結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性，兩者沒(méi)有顯著差異。實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的非診斷結(jié)果的發(fā)生率也沒(méi)有顯著差異(P=0.804)。CT引導(dǎo)的活檢針對(duì)實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分，這通常代表原發(fā)腫瘤中的浸潤(rùn)性癌區(qū)域[21-22]。部分實(shí)性結(jié)節(jié)的GGO程度與腫瘤細(xì)胞胚層生長(zhǎng)的程度相關(guān)[16，23-24]。因此，我們假設(shè)，盡管整個(gè)組織的浸潤(rùn)性腫瘤很難評(píng)估，但如果部分實(shí)性結(jié)節(jié)的GGO部分包含鱗狀細(xì)胞樣變細(xì)胞，則僅根據(jù)活檢標(biāo)本的GGO部分的病理結(jié)果，就可以區(qū)分惡性和良性病變。

部分實(shí)性結(jié)節(jié)的敏感性和NPV低于實(shí)性病變，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分實(shí)性結(jié)節(jié)惡性程度較實(shí)體病變高[2-3]，較低的NPV被認(rèn)為是受部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性程度高于實(shí)性結(jié)節(jié)的影響。

既往報(bào)告的肺活檢后氣胸發(fā)生率為17.9%～54.3%，是最常見(jiàn)的肺活檢并發(fā)癥。需要胸管引流為1%～14.2%[17，25-29]。肺出血是第二常見(jiàn)的穿刺活檢并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為2%～7%[5，8，17，25]。本研究的氣胸發(fā)生率(26%)與報(bào)道的發(fā)生率相似，但肺出血的發(fā)生率(41%)高于報(bào)道的范圍。高出血率可能是因?yàn)槲覀兌x出血是根據(jù)患者術(shù)后CT掃描中出現(xiàn)病灶周圍混濁狀，而不考慮咯血的存在，而這是以往研究中對(duì)術(shù)后出血的定義。定義為出血伴咯血的大出血發(fā)生率(18%)，與相關(guān)報(bào)道的范圍一致。

Choi等報(bào)道肺活檢后部分實(shí)性結(jié)節(jié)較實(shí)性結(jié)節(jié)更常見(jiàn)的是咯血[30]。與我們的研究結(jié)果一致，這一結(jié)果表明部分實(shí)性結(jié)節(jié)與術(shù)后出血顯著相關(guān)(P=0.017)。我們將此歸因于部分實(shí)性結(jié)節(jié)的未閉的氣道和血管增生。CT上肺結(jié)節(jié)中GGO的程度與組織病理學(xué)上腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)程度相關(guān)，提示生長(zhǎng)沿肺泡壁，未破壞基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)[16，23-24]。因此，部分實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)未閉的氣道和血管可能比實(shí)性結(jié)節(jié)更容易發(fā)生穿刺后出血。此外，在對(duì)部分實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢時(shí)，可能不可避免地要穿過(guò)充氣部分，因?yàn)槌錃獠糠值膲浩缺葘?shí)性部分小。Choi等認(rèn)為，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的相對(duì)活動(dòng)可能導(dǎo)致活檢臨近組織缺乏有效的填塞。避免穿刺到未閉的氣道和血管是預(yù)防部分實(shí)性結(jié)節(jié)出血的重要措施[31]。

據(jù)報(bào)道，腫瘤體積小與氣胸風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[2，13，28，32]。在我們的研究中，單變量回歸分析小結(jié)節(jié)與氣胸的發(fā)生相關(guān)。但由于本研究結(jié)節(jié)較大，多因素回歸分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CT引導(dǎo)下部分實(shí)性結(jié)節(jié)的CNB時(shí)間比實(shí)性結(jié)節(jié)稍長(zhǎng)。平均手術(shù)時(shí)間為實(shí)性結(jié)節(jié)18.6 min，部分實(shí)性結(jié)節(jié)20.6 min。雖然差異不是很大，但需要仔細(xì)規(guī)劃部分實(shí)性結(jié)節(jié)，因?yàn)椴糠謱?shí)性結(jié)節(jié)比實(shí)性結(jié)節(jié)小，在獲得組織時(shí)盡量避免穿刺非實(shí)性部分。

這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。首先，相對(duì)較少的部分實(shí)性結(jié)節(jié)患者被納入。因此，部分實(shí)體結(jié)節(jié)的診斷率和活檢后并發(fā)癥率需要在更大的研究人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。其次，本研究不包括非常小的肺結(jié)節(jié)(<8 mm)。因此，我們不能肯定地說(shuō)我們的結(jié)果適用于非常小的肺結(jié)節(jié)。當(dāng)我們?cè)u(píng)估CNB標(biāo)本的組織病理學(xué)結(jié)果時(shí)，我們只是將結(jié)果分為惡性、良性和非診斷性三類，并沒(méi)有考慮具體的病理差異，從而得出一致的結(jié)論。我們沒(méi)有定量地將GGO部分與病理特征聯(lián)系起來(lái)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下的CNB診斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確性在實(shí)性及部分實(shí)性結(jié)節(jié)中相當(dāng)。雖然部分實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)后出血發(fā)生率較高，但大出血發(fā)生率無(wú)明顯差異。因此，無(wú)論GGO部分是否存在，CT引導(dǎo)下的CNB都可以作為肺內(nèi)病變的組織病理學(xué)確認(rèn)。