劉芬，方向軍，劉書(shū)林

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，湖南衡陽(yáng) 421001； *通訊作者 方向軍 fangxiangjun118@163.com

鼻咽癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。MRI檢查是鼻咽癌TNM分期的首選方法[2]。在鼻咽癌的N分期中，常規(guī)MRI 序列對(duì)頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（metastatic lymph node，MLN）的診斷主要基于淋巴結(jié)大小、壞死等形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；然而，MLN 尤其是轉(zhuǎn)移性小淋巴結(jié)（small metastatic lymph node，SMLN）與頸部良性淋巴結(jié)（benign lymph node，BLN）在常規(guī)MRI 序列上的影像征象存在重疊[3]。因此，常規(guī)MRI 序列對(duì)鼻咽癌頸部MLN 的診斷具有一定的局限性。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）可通過(guò)表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）定量反映人體組織水分子的擴(kuò)散屬性。體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)（introvoxel incoherent motion，IVIM）理論認(rèn)為人體內(nèi)水分子的微觀(guān)運(yùn)動(dòng)不僅包括水分子的真實(shí)擴(kuò)散，還受毛細(xì)血管微循環(huán)灌注的影響。因此，基于傳統(tǒng)單指數(shù)模型計(jì)算的ADC值無(wú)法完全真實(shí)地反映活體組織的擴(kuò)散屬性。IVIM-DWI 是一種基于IVIM 雙指數(shù)模型的DWI 新技術(shù)，可通過(guò)IVIM 參數(shù)分別量化分析水分子的真實(shí)擴(kuò)散與毛細(xì)血管微循環(huán)灌注。本研究擬探討IVIM-DWI 在鼻咽癌頸部MLN，尤其是SMLN診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年11月—2019年6月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者70例，均有完整的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)；①以頸部淋巴結(jié)增大為首發(fā)癥狀；②經(jīng)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤；③均于穿刺及手術(shù)切除前行MRI檢查，且病理能與MRI 顯示淋巴結(jié)一一對(duì)應(yīng)。70例患者中，男51例，女19例；年齡16～70歲，中位年齡50歲；非角化型鱗癌53例，未分化癌10例，其他類(lèi)型7例，均為鼻咽部首次活檢陰性，經(jīng)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤。選取30名健康志愿者作為對(duì)照組，其中男18例，女12例；年齡18～72歲，中位年齡45歲。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有納入受檢者檢查前均簽署知情同意書(shū)。

根據(jù)淋巴結(jié)短徑大小將鼻咽癌頸部MLN分為轉(zhuǎn)移性大淋巴結(jié)（large metastatic lymph node，LMLN）組（短徑>10 mm）及SMLN組（短徑≤10 mm）。健康志愿者BLN 納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)惡性腫瘤及淋巴瘤等病史；②淋巴結(jié)信號(hào)均勻，隨訪(fǎng)6個(gè)月大小無(wú)變化；③淋巴結(jié)短徑3～15 mm。

1.2 儀器與方法 使用GE SignaHDxt 3.0T MR，8 通道頭頸聯(lián)合相控陣線(xiàn)圈，分別行MRI 常規(guī)序列及雙指數(shù)模型IVIM-DWI 掃描。所有受檢者依次行自旋回波橫斷位T1WI：TR 600 ms，TE 10.6 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 20 cm，矩陣320×192；橫斷位抑脂T2WI：TR 5800 ms，TE 39.7 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，視野（FOV）20 cm，矩陣288×192；冠狀位T1WI：TR 340 ms，TE 11.6 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 26 cm，矩陣322×244；冠狀位抑脂T2WI：TR 4700 ms，TE 39.7 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 206 cm，矩陣288×296。采用軸位掃描單次激發(fā)自旋平面回波序列，在X、Y、Z 3個(gè)方向上施加擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)；b值取0、10、20、30、50、80、100、150、200、300、400、600、800 s/mm2，TR 6300 ms，TE 72.6 ms，F(xiàn)OV 26 cm，矩陣160×160，層厚5 mm，層間距1 mm。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量及計(jì)算 由2名主治以上放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片及測(cè)量。在GE AW后處理工作站上，通過(guò)FuncTool 軟件包中的MADC 軟件對(duì)雙指數(shù)模型IVIM-DWI 圖像進(jìn)行后處理。避開(kāi)淋巴結(jié)囊變、出血、壞死等區(qū)域，手動(dòng)繪制ROI。ROI 選擇淋巴結(jié)最大層面，盡可能包含病灶的主體。通過(guò)MADC 軟件雙指數(shù)非線(xiàn)性模型計(jì)算得到真實(shí)擴(kuò)散系數(shù)（D）、灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)（D*）、灌注分?jǐn)?shù)（f）值。取2 人測(cè)量結(jié)果的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。雙指數(shù)模型DWI 參數(shù)D、D*及f值組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法。繪制IVIM-DWI 各參數(shù)鑒別鼻咽癌SMLN與BLN 的受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，通過(guò)曲線(xiàn)下面積分析各參數(shù)鑒別鼻咽癌頸部SMLN 與頸部BLN 的效能；根據(jù)約登指數(shù)確定各參數(shù)診斷鼻咽癌SMLN 的閾值，并計(jì)算敏感度和特異度。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終納入鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤患者68例，其中非角化型鱗癌51例，未分化癌10例，其他類(lèi)型7例；68例共68枚頸部MLN，其中LMLN 40枚，SMLN 28枚；對(duì)照組30例共納入BLN 30枚。

2.2 各組IVIM-DWI 參數(shù)比較 LMLN組、SMLN組與BLN組間D值（F=35.971，P=0.000）、D*值（F=7.906，P=0.001）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組間f值（F=1.303，P=0.279）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LMLN組D值低于BLN組（P=0.000），D*值高于BLN組（P=0.032）；SMLN組D值低于BLN組（P=0.000），D*值高于BLN組（P=0.001）；LMLN組與SMLN組D值、D*值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。兩組IVIM-DWI 各參數(shù)圖見(jiàn)圖1、2。

2.3 IVIM-DWI 參數(shù)鑒別鼻咽癌SMLN 與頸部BLN的ROC曲線(xiàn) D、D*值鑒別SMLN 與BLN 的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.839 和0.724；D、D*值的診斷閾值分別為0.690×10-3mm2/s 和21.370×10-3mm2/s，敏感度為81.8%、72.7%，特異度為76.0%、88.0%。D值、D*值診斷鼻咽癌SMLN 的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖3。

表1 各組IVIM-DWI 參數(shù)比較（±s）

表1 各組IVIM-DWI 參數(shù)比較（±s）

注：與LMLN 比較，*P<0.05；與SMLN 比較，#P<0.05。D 為真實(shí)擴(kuò)散系數(shù)，D*為灌注相關(guān)擴(kuò)散系數(shù)，f 為灌注分?jǐn)?shù)

參數(shù)LMLN組SMLN組BLN組D值（×10-3 mm2/s） 0.670±0.062 0.663±0.056 0.765±0.043*#D*值（×10-3 mm2/s）26.099 30.158 19.678±7.643*#f值 0.129±0.033±7.432±11.366 0.135±0.042 0.148±0.030

圖1 女，46歲，鼻咽癌并頸部雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T3N2M0）。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在抑脂T2WI 呈稍高信號(hào)（箭，A）；在IVIM-DWI呈明顯高信號(hào)，與周?chē)M織具有較好的對(duì)比度（B）；D圖（C）、D*圖（D）、f圖（E）示納入的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)D、D*及f值分別為0.683×10-3 mm2/s、21.6×10-3 mm2/s、0.151

圖2 男，26歲，健康志愿者。良性淋巴結(jié)在抑脂T2WI 呈稍高信號(hào)（箭，A）；在IVIM-DWI 呈高信號(hào)（箭，B）；D圖（C）、D*圖（D）、f圖（E）納入的良性淋巴結(jié)D、D*及f值分別為0.768×10-3 mm2/s、14.7×10-3 mm/s、0.113

圖3 D、D*值鑒別鼻咽癌與頸部BLN 的ROC曲線(xiàn)

3 討論

近年來(lái)，IVIM-DWI 在鼻咽癌中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。既往研究主要基于鼻咽癌原發(fā)灶的診斷、療效評(píng)估及預(yù)測(cè)[4-7]。本研究將IVIM-DWI 運(yùn)用于鼻咽癌MLN的診斷，結(jié)果顯示鼻咽癌LMLN、SMLN組D值均顯著低于BLN組（P<0.05），推測(cè)其原因?yàn)镸LN 內(nèi)癌細(xì)胞增殖快，細(xì)胞密度高、排列緊密，造成細(xì)胞外間隙縮小，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限，D值降低，與既往研究結(jié)論[6-7]類(lèi)似。

D*值為毛細(xì)血管隨機(jī)血流微循環(huán)灌注，與組織的微血管密度、平均毛細(xì)血管長(zhǎng)度、平均血流速度密切相關(guān)[8]。Chandarana 等[9]研究發(fā)現(xiàn)腎臟強(qiáng)化病變的D*值高于非強(qiáng)化病變，提示D*值可反映組織的血流灌注情況。本研究中，鼻咽癌LMLN組及SMLN組微循環(huán)灌注D*值均高于BLN組，推測(cè)其病理學(xué)基礎(chǔ)為MLN的毛細(xì)血管密度高于BLN，且由于MLN 內(nèi)部含有大量新生毛細(xì)血管，其內(nèi)皮細(xì)胞連接松散，基底膜發(fā)育不完善，導(dǎo)致血管通透性增加、血流速度加快[10]。

灌注分?jǐn)?shù)f值為灌注占總擴(kuò)散的比例，其與病變組織中的微循環(huán)灌注及強(qiáng)化程度具有較高的相關(guān)性[11]，在一定程度上反映了組織內(nèi)毛細(xì)血管的豐富程度，f值越大，毛細(xì)血管分布越密集[12]。在惡性腫瘤中，高f值常提示腫瘤中有較多的新生血管[13]。然而，Lemke 等[14]認(rèn)為f值可能與TE 有關(guān)，TE 越長(zhǎng)，在低b值時(shí)信號(hào)衰減越明顯，所得f值越大。Pang 等[15]研究發(fā)現(xiàn)f值與b值密切相關(guān)，在一定范圍內(nèi)隨b值增加而增加，超過(guò)一定范圍則降低。因此，不同研究采用的b值不同，可能造成f值有所差異。本研究中，轉(zhuǎn)移性大、小淋巴結(jié)組的D*值均顯著高于BLN組，但各組淋巴結(jié)的f值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故本研究中f值對(duì)鑒別鼻咽癌MLN 與BLN 無(wú)明顯價(jià)值，表明f值可能并非鑒別鼻咽癌MLN 與BLN 的敏感指標(biāo)。但這是否與所選b值有關(guān)尚需后續(xù)研究進(jìn)一步證實(shí)。

放射治療是鼻咽癌的首選治療方法，在制訂放射治療計(jì)劃時(shí)，部分假陰性淋巴結(jié)（主要是SMLN）被劃入中劑量區(qū)或低劑量區(qū)，是鼻咽癌放療后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的主要原因[16]。因此，放療前對(duì)SMLN 的準(zhǔn)確診斷是提高腫瘤療效的關(guān)鍵。鼻咽癌SMLN 由于與頸部BLN 在常規(guī)MRI 序列上的表現(xiàn)相似，僅依據(jù)常規(guī)MRI 的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)鑒別鼻咽癌SMLN 與頸部BLN 較為困難。本研究通過(guò)繪制IVIM-DWI 參數(shù)D 及D*值鑒別鼻咽癌SMLN 與正常志愿者BLN 的ROC曲線(xiàn)，探討各參數(shù)對(duì)鼻咽癌SMLN 的診斷效能，試圖尋找新的方法彌補(bǔ)常規(guī)MRI 診斷鼻咽癌SMLN 的不足。本研究發(fā)現(xiàn)D值及D*值對(duì)鼻咽癌SMLN 均具有一定的診斷效能，D、D*值分別為0.690×10-3mm2/s、21.37×10-3mm2/s 時(shí)診斷鼻咽癌SMLN 的敏感度分別為81.8%、72.7%，特異度分別為76.0%、88.0%。

本研究的不足之處：①健康志愿者納入的BLN僅通過(guò)影像、臨床及隨訪(fǎng)證實(shí)，未經(jīng)病理證實(shí)；②本研究樣本量相對(duì)較小，尤其是SMLN組，且SMLN組淋巴結(jié)短徑均在6 mm 以上，未能對(duì)6 mm 以下的淋巴結(jié)進(jìn)行研究，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

總之，IVIM-DWI 可為鼻咽癌頸部SMLN 的診斷提供定量信息，一定程度上彌補(bǔ)常規(guī)MRI 序列的不足，提高鼻咽癌N分期的準(zhǔn)確性，且無(wú)需使用對(duì)比劑即可同時(shí)反映組織的擴(kuò)散和灌注信息，為鼻咽癌MLN 的準(zhǔn)確診斷提供了一種有效、無(wú)創(chuàng)的方法。