吳紅杰 鄒小明

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結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的診治及預(yù)防

吳紅杰 鄒小明

【摘要】結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率逐年升高，手術(shù)治療是目前治療結(jié)直腸癌最有效的方法，但術(shù)后吻合口瘺依然是結(jié)直腸癌患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。筆者對國內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的研究做相關(guān)綜述，以期能降低吻合口瘺的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤； 外科手術(shù)； 吻合口瘺； 預(yù)防性造瘺

作者單位：150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科二病區(qū)

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，全世界每年約有120萬新發(fā)病例，其發(fā)病率僅次于肺癌及乳腺癌，居惡性腫瘤發(fā)病第3位，其死亡率約占總惡性腫瘤的8%［1］。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均高于世界平均水平，發(fā)病率居我國惡性腫瘤第3位，死亡率居第5位［2］。

目前，結(jié)直腸癌的治療方法主要有手術(shù)、化療、放療、靶向治療和內(nèi)分泌治療等，但手術(shù)治療仍是結(jié)直腸癌根治的主要方法。盡管手術(shù)方式及吻合技術(shù)有了顯著的改進，但術(shù)后吻合口瘺依然是結(jié)直腸癌術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。因此，分析吻合口瘺的病因，進行針對性的預(yù)防，最大限度減少吻合口瘺的發(fā)生，對手術(shù)安全性具有重要意義。筆者結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺綜述如下。

一、吻合口瘺的原因

（一）全身因素

患者圍手術(shù)期的基本狀態(tài)及基礎(chǔ)疾病情況，對結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口愈合影響較大。例如肥胖、營養(yǎng)不良、年老體弱、貧血、低蛋白血癥等，這些因素均可顯著增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率［3］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［4］，糖尿病患者的小動脈血管硬化、糖代謝紊亂、組織愈合能力差，是結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的重要危險因素之一。男性患者較女性患者術(shù)后更容易出現(xiàn)吻合口瘺，李思源等［5］統(tǒng)計了390例結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺情況，男性吻合口瘺的比例（12.4%）明顯高于女性（3.4%）。其原因主要考慮女性骨盆寬大，吻合口周圍空間寬敞，術(shù)野暴露更加充分，有利于在直視下吻合操作，減少了游離及吻合腸管過程中對腸壁及周圍組織的副損傷。

（二）局部因素

1. 吻合口的張力：吻合口張力過大是造成吻合口瘺的重要因素之一。右半結(jié)腸切除術(shù)后，因小腸系膜較長，吻合口往往無明顯張力，隨著切除位置的降低，吻合口張力逐漸增大。與右半結(jié)腸癌切除術(shù)相比，直腸癌切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率明顯增高［5-6］。切除病變腸管時，如近端腸管切除較多或系膜游離不充分，尤其在結(jié)腸與下段直腸吻合，此時將近端腸管下拉至盆底肛門周圍，會造成吻合口張力明顯增加。

2. 吻合口的血運：良好的血運是保證吻合口正常愈合的重要因素。切除病變腸管時腸管斷端系膜游離過多，系膜血管弓過度破壞，器械吻合后手工加固縫合過密，以上因素均可造成吻合口血運不良。直腸癌行全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）要求完整切除直腸系膜及直腸側(cè)韌帶，供應(yīng)直腸的動脈被分離結(jié)扎，導(dǎo)致直腸斷端血供明顯減少，增加了吻合口瘺風(fēng)險［7］。

3. 吻合口的位置：大量的研究表明［8-10］，吻合口的位置越低，吻合口瘺的發(fā)生率越高。右半結(jié)腸切除吻合多在直視下操作，吻合口及血運情況容易掌握，腸腔內(nèi)壓力低，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較低；乙狀結(jié)腸及直腸癌位置低，手術(shù)切除難度大，吻合口張力較大，血運較差，腸腔內(nèi)壓力高，腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量多、毒力強，局部愈合及抗感染能力低，這些因素均容易造成吻合口瘺。Detry等［10］的研究指出，吻合口距肛門低于5 cm，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為11.4%，而高于5 cm吻合口瘺的發(fā)生率僅為2.2%。這與Eriksen等［11］的大樣本研究報道相符。

4. 腫瘤的分期：何慶飛等［12］的研究報告指出，III期的結(jié)直腸癌患者吻合口瘺發(fā)生率（15.68%）明顯高于I、II期（5.2%）。提示TNM分期越晚，吻合口瘺的發(fā)生率越高。其原因可能包括，結(jié)直腸癌腫瘤分期越晚，手術(shù)創(chuàng)傷及難度也隨之增大；腫瘤及浸潤范圍越大，切除范圍越廣泛，術(shù)中失血及丟失蛋白越多，術(shù)后貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良以及感染的發(fā)生率增加，容易出現(xiàn)吻合口瘺；腫瘤分期越晚，區(qū)域淋巴組織內(nèi)有腫瘤殘留，同樣可能影響吻合口的愈合，導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生率增加［13］。

5. 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：良好的術(shù)前腸道準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的重要措施之一。李思源等研究結(jié)果提示，術(shù)前妥善腸道準(zhǔn)備后吻合口瘺的發(fā)生率（5.7%）明顯低于未行腸道準(zhǔn)備的發(fā)生率（17.1%）；Teh等［14］的研究顯示，急診未行腸道準(zhǔn)備而術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，是術(shù)前行腸道準(zhǔn)備的擇期手術(shù)的2.58倍。許多結(jié)直腸癌患者伴有不同程度的腸梗阻，術(shù)前難以徹底行腸道準(zhǔn)備，腸道內(nèi)潴留的內(nèi)容物一方面增加了術(shù)中腹腔感染的幾率，同時增加術(shù)后腸道內(nèi)壓力，造成吻合口張力增加；梗阻近端腸管往往水腫嚴(yán)重、血運欠佳，吻合術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺。

6. 吻合器的使用：目前結(jié)直腸手術(shù)吻合多采用吻合器操作，吻合器使用不當(dāng)可導(dǎo)致吻合口瘺：吻合器和釘座之間不易過緊或過松，過緊容易缺血，過松則吻合不牢；擊發(fā)前應(yīng)按說明停頓15秒左右；吻合的腸管之間有過多的周圍組織填塞，則影響愈合。

7. 其它因素：（1）局部感染：術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足、術(shù)中污染、術(shù)后盆腔積液、積血，均可導(dǎo)致吻合口及周圍感染，增加吻合口瘺的風(fēng)險；（2）引流情況：術(shù)后吻合口及盆腔常規(guī)放置引流管，若引流不暢或引流管位置不當(dāng)，積液、積血未能引出，吻合口被腐蝕，易造成吻合口瘺；（3）術(shù)前放化療；（4）電凝損傷；（5）吻合技術(shù)；（6）術(shù)前使用免疫抑制劑等。

二、吻合口瘺的診斷

判斷吻合口瘺的臨床診斷要點如下：（1）術(shù)后患者體溫已正常5～10天后突然出現(xiàn)體溫升高或居高不下；（2）白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞構(gòu)成比增高［15］；（3）出現(xiàn)腹膜炎或直腸刺激征；（4）術(shù)后引流管引流量突然增加，引出糞便樣內(nèi)容物，偶有氣泡引出；（5）CT檢查吻合口水腫，周圍炎性滲出、積液、積氣，腸壁不連續(xù)；（6）口服亞甲藍(lán)引流管可引出藍(lán)色液體；（7）直腸指診可明確吻合口是否完整，但指診有擴大吻合口瘺的風(fēng)險；（8）剖腹探查見吻合口瘺。

三、吻合口瘺的治療

（一）非手術(shù)治療：對于全身狀態(tài)好、吻合口瘺小（小于1 cm）、瘺口位于腹膜返折以下、預(yù)計短期內(nèi)可自行愈合的患者，首先應(yīng)采取保守治療［16］。具體措施包括：（1）立即給予禁食水、靜脈營養(yǎng)、胃腸減壓、糾正貧血、糾正低蛋白等對癥治療，改善患者全身狀態(tài)，提高抗感染能力，同時積極治療糖尿病等基礎(chǔ)疾??；（2）取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，加強抗炎治療；（3）充分有效的引流是控制腹腔感染的關(guān)鍵，保持腹腔或骶前引流通暢，及時引出瘺口周圍的膿液、滲出液、糞便，對改善吻合口周圍局部環(huán)境、早日愈合至關(guān)重要，建議雙套管低負(fù)壓持續(xù)生理鹽水或抗生素沖洗；（4）應(yīng)及時處理保守治療期間出現(xiàn)的腹腔及盆腔膿腫，可選擇彩超引導(dǎo)下穿刺引流。大多數(shù)吻合口瘺經(jīng)有效的引流、沖洗、全身營養(yǎng)支持及應(yīng)用抗生素，2～3周后可自行愈合。

（二）手術(shù)治療：對于吻合口瘺較大，引流量較多，伴有彌漫性腹膜炎，保守治療不見好轉(zhuǎn)，估計短期內(nèi)無法自愈的患者，應(yīng)積極行手術(shù)治療［17］。術(shù)中徹底清除壞死物及糞便，大量生理鹽水沖洗，吻合口周圍放置多枚引流管；同時建議行近端腸管雙腔造瘺術(shù)，轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，促進吻合口愈合。造瘺腸管多選擇回腸末端或橫結(jié)腸。徐園等認(rèn)為回腸末端造瘺操作簡單，口徑小，脫垂率低，容易還納，吻合成功率高，推薦行回腸末端雙腔造瘺術(shù)。但Rondelli等［18］研究認(rèn)為，回腸末端雙腔造瘺術(shù)后患者容易出現(xiàn)脫水，腸管還納后容易出現(xiàn)腸梗阻。Klink等［19］認(rèn)為橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)后切口容易發(fā)生感染，造瘺口脫垂率高。對于直腸癌術(shù)后吻合口瘺、全身狀態(tài)欠佳、愈合能力差、術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔感染較重的患者，Doeksen等［20］則建議行Hartmann手術(shù)。具體術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)及術(shù)中情況決定。

四、吻合口瘺的預(yù)防

（一）全身情況

積極糾正患者圍手術(shù)期貧血、低蛋白血癥，控制患者糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，必要時術(shù)前給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，改善患者重要臟器功能，提高患者手術(shù)耐受力，減少患者術(shù)后并發(fā)癥。

（二）腸道準(zhǔn)備

良好的腸道準(zhǔn)備可以清除腸道內(nèi)糞便，恢復(fù)腸道正常肌張力和直徑，消除水腫，同時也可以減少腸道內(nèi)容物對腹腔的污染，有利于吻合口的愈合?；颊咝g(shù)前應(yīng)調(diào)整為無渣飲食，口服腸道抗菌藥物降低腸道細(xì)菌數(shù)量及毒力，術(shù)前夜及術(shù)日清晨應(yīng)行清潔洗腸。有腸梗阻的患者，術(shù)中應(yīng)給予腸道減壓和腸道灌洗，最大程度減少腸內(nèi)容物對吻合口的影響。

（三）吻合口張力

張力過大必定牽拉吻合口兩端腸管，影響吻合口血運，同時增加吻合口瘺的發(fā)生率。因此，應(yīng)根據(jù)吻合口位置，設(shè)計好近端腸管的長度，充分游離左半結(jié)腸系膜，必要時游離松解結(jié)腸脾曲，使吻合口保持松弛狀態(tài)，同時應(yīng)防止腸管及系膜扭轉(zhuǎn)。

（四）吻合口血運

腫瘤切除后，近端及遠(yuǎn)端腸管應(yīng)色澤良好，腸管斷端系膜血管弓應(yīng)搏動有力；手工加固縫合吻合口時，禁忌全層縫合，以免粘膜下層內(nèi)血供被阻斷；腸管斷端系膜游離不宜過長，應(yīng)控制在0.8 cm之內(nèi)；系膜緣裂孔關(guān)閉縫合時應(yīng)采用漿膜化法，避免兩側(cè)漿膜全層縫合而阻斷血供。

（五）精細(xì)的操作

處理腸管斷端系膜及吻合時，應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致，精細(xì)操作，禁忌粗暴。保留腸管血供時應(yīng)仔細(xì)選擇恰當(dāng)?shù)难芄?；手工加固縫合時注意針距不可過密，打結(jié)時松緊適宜；選擇適當(dāng)直徑的吻合器，閉合前確認(rèn)吻合器和底座之間無多余的脂肪組織。

（六）通暢引流

結(jié)腸癌術(shù)后吻合口周圍常規(guī)放置腹腔引流管。直腸癌術(shù)后由于盆腔存在較大空間，術(shù)后吻合口周圍可有大量積液，吻合口后、骶骨前留置引流管，于盆腔筋膜后方、腹膜外側(cè)引出。雙套管負(fù)壓吸引目前也被廣泛應(yīng)用；一方面可及時引流盆腔積液，為吻合口愈合提供良好的外部條件，有效的預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生；另一方面可通過觀察引流液及時診斷吻合口瘺。同時，通過引流管對吻合口周圍沖洗，對吻合口瘺的治療提供幫助。

（七）預(yù)防性造瘺

對于術(shù)前患者狀態(tài)差、手術(shù)準(zhǔn)備不充分、術(shù)后吻合口瘺可能性大的患者，為預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生可術(shù)中行預(yù)防性造瘺。國外對于直腸癌及低位直腸癌患者，多常規(guī)行預(yù)防性造瘺［21-22］。然而在國內(nèi)，對于直腸癌及低位直腸癌保肛手術(shù)，是否應(yīng)行預(yù)防性造瘺，選擇哪一段腸管行預(yù)防性造瘺仍有爭議。一些學(xué)者［23］認(rèn)為，小腸造瘺簡單，易于還納，建議行回腸末端預(yù)防性造瘺；而另一些學(xué)者［24-25］認(rèn)為，小腸造瘺容易出現(xiàn)脫水、離子紊亂，且小腸液腐蝕性較強，容易出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚潰瘍、感染，因此建議行橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)。但也有學(xué)者［26-27］指出，預(yù)防性造瘺并不降低吻合口瘺的發(fā)生，且預(yù)防性造瘺的患者生活質(zhì)量下降，需二次手術(shù)還納造瘺口，不但增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還可能出現(xiàn)造瘺口遠(yuǎn)端腸管廢用性萎縮、造瘺口脫垂、造瘺口壞死等并發(fā)癥。預(yù)防性造瘺對結(jié)直腸癌患者是否有積極意義目前尚無定論。

綜上，導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的原因是多發(fā)面的，既有患者本身的因素，也與術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后引流等多種因素密不可分。因此，我們認(rèn)為，術(shù)前積極糾正患者狀態(tài)、妥善腸道準(zhǔn)備，術(shù)中保證吻合口張力及血運、精細(xì)操作，術(shù)后通暢引流，必要時給予預(yù)防性造瘺，對于降低吻合口瘺的發(fā)生率是至關(guān)重要的。

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（本文編輯：關(guān)旭）

吳紅杰, 鄒小明. 結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口瘺的診治及預(yù)防[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2016, 5(2):171-174.

?綜述?

Diagnosis treatment and prevention of anastomotic leakage in patients after colorectal cancer surgery

Wu Hongjie, Zou Xiaoming. Department of General Surgrey, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China Corresponding author: Zou Xiaoming, Email: zou4930@163.com

【Abstract】Colorectal cancer is a common malignant tumor of digestive system, its morbidity and mortality rate is increasing year by year. The operation therapy is currently the most effective method of colorectal cancer, but the anastomotic leakage remains one of the most common and serious complications after colorectal cancer surgery. We review the domestic and international studies on the anastomotic leakage in patients after colorectal cancer surgery, and expect to reduce the occurrence rate of anastomotic leakage.

【Key words】Colorectal neoplasms; Surgical procedures, operative; Anastomotic leakage; Prevention colostomy

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.12

通信作者：鄒小明，Email：zou4930@163.com

收稿日期：（2016-2-14）