王梓　張磊　陳吉相　邢宏義

430022　武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[王梓　張磊　陳吉相　邢宏義(通信作者)]

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與抗心磷脂抗體綜合征相關(guān)的煙霧病1例報(bào)道

王梓張磊陳吉相邢宏義

430022武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[王梓張磊陳吉相邢宏義(通信作者)]

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.02.019

煙霧病即Moyamoya病，又稱腦底異常血管網(wǎng)病，是以腦血管造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄或閉塞，伴有腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種慢性腦血管閉塞性疾病。煙霧病主要分布于日本、韓國、中國等東亞國家，女性多發(fā)，有一定程度的家族聚集性及2個(gè)發(fā)病高峰年齡段(5-10歲和40歲左右)[1]。臨床多表現(xiàn)為頭痛、癲癇、腦梗死、腦出血、智能減退以及精神癥狀。對于煙霧病的病因及發(fā)病機(jī)制國內(nèi)外尚無明確的結(jié)論，可能與遺傳因素、感染、炎癥及免疫反應(yīng)有關(guān)。雖然近年來RNF213基因被發(fā)現(xiàn)為首個(gè)煙霧病的易屬基因，并在中國漢族人群得到驗(yàn)證，但其具體發(fā)病機(jī)制仍不明確。2013年Bower在美國中西部白種人群中進(jìn)行的一項(xiàng)煙霧病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，煙霧病患者合并自身免疫性疾病的患病率較正常人群顯著增高。本文報(bào)道1例與抗心磷脂抗體綜合征有關(guān)的煙霧病。

1臨床資料

患者，女，44歲。因“頭痛10余年，加重1年”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛呈發(fā)作性，每月約發(fā)作1次，每次發(fā)作為頭頂部脹痛，伴有搏動(dòng)感，休息后可自行緩解。8年前患者頭痛發(fā)作次數(shù)增多，每周發(fā)作一次，每次疼痛約持續(xù)3天，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“頸椎病”。1年前患者頭痛進(jìn)一步加重，伴有惡心、嘔吐，行頭顱磁共振檢查顯示為“煙霧病”可能?；颊叻裾J(rèn)既往有高血壓病、糖尿病、血脂異常病史，無吸煙，飲酒等不良嗜好。平素月經(jīng)規(guī)律。入院查體：T 36.8℃，P 80次/min，R 17次/min，BP 118/74 mmHg，神志清楚，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心律齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。神經(jīng)內(nèi)科查體：神清，語利，顱神經(jīng)(-)。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射對稱存在，感覺系統(tǒng)檢查無異常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，病理征(-)，頸軟，Kernig征(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能未見明顯異常。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86 U/L, 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶43 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶54 U/L，甘油三脂3.23 mmol/L，糖化血紅蛋白4.7%，血ENA、ANCA、STD無異常?？剐牧字贵w33.1 RU/mL(升高)。腰椎穿刺檢查示腦脊液壓力175 mmH2O，腦脊液無色、透明，蛋白定性試驗(yàn)(-)，白細(xì)胞總數(shù)3×106/L，氯化物123.1 mmol/L，蛋白0.28 g/L，葡萄糖4.60 mmol/L?；颊呷朐汉笮薪?jīng)皮穿刺全腦血管造影檢查顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始部閉塞，見大量紊亂、粗細(xì)不均側(cè)枝血管形成，左側(cè)大腦前及后交通動(dòng)脈代償性增粗，右側(cè)大腦前、中動(dòng)脈、椎基動(dòng)脈及其分支走形形態(tài)正常，各引流靜脈走行分布基本正常。結(jié)合病史，患者為中年女性，無腦血管疾病的高危因素，無不良嗜好，無腦血管疾病家族史，血清檢查已排除血管炎，反復(fù)查抗心磷脂抗體增高，因此考慮抗心磷脂抗體綜合征致煙霧病可能，予以糖皮質(zhì)激素治療，患者頭痛迅速消失。2月后復(fù)診患者未再發(fā)頭痛，查體無陽性體征。

2討論

抗磷脂綜合征(anliphospholipid syndrome，APS)是指由抗磷脂抗體(antiphospholipid antibodies，aPL)引起的以動(dòng)、靜脈血栓形成、反復(fù)妊娠失敗(流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎)、血小板減少為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是一種非炎癥性自身免疫性疾病，大約70%患者為女性，多發(fā)生于育齡期女性，只有12.7%發(fā)生在50歲以上[4]?？剐牧字贵w是抗磷脂抗體主要成分之一，是一種以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體。血栓形成是抗磷脂綜合征患者最突出的臨床病理特點(diǎn)，也是造成患者死亡的重要原因，其臨床表現(xiàn)取決于受累血管的種類和部位。大多數(shù)為靜脈血栓形成，以下肢深靜脈血栓形成最為常見；動(dòng)脈血栓形成最常累及腦部血管。本例患者是以反復(fù)發(fā)作性頭痛為首發(fā)癥狀，磁共振動(dòng)脈造影和經(jīng)皮穿刺全腦血管造影均顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞及異常血管網(wǎng)形成，實(shí)驗(yàn)室檢查血糖血脂未見明顯異常，僅抗心磷脂抗體升高，其它風(fēng)濕免疫相關(guān)因子均正常。給予糖皮質(zhì)激素治療后頭痛癥狀消失，并且隨訪頭痛未再發(fā)作，說明患者頭痛及煙霧病與抗心磷脂抗體綜合征有關(guān)。本例提示煙霧病的病因與免疫疾病有關(guān)。對于抗磷脂抗體綜合征的治療，為了避免反復(fù)的血栓形成及血管病變進(jìn)展，通常推薦預(yù)防性地使用抗凝或抗血小板聚集藥物，認(rèn)為抗凝或抗血小板聚集治療可抑制反復(fù)血栓形成造成的血管損害，可使血液粘滯度降低，從而改善側(cè)支循環(huán)。然而，對于APS合并煙霧病患者，其基礎(chǔ)血管條件較差，抗凝治療會增加血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此宜首選抗血小板聚集治療，同時(shí)給予小劑量的糖皮質(zhì)激素。

煙霧病的發(fā)病機(jī)制雖尚不明確，但煙霧病的發(fā)生與自身免疫疾病有著密切的關(guān)系，進(jìn)一步研究抗磷脂抗體綜合征及相關(guān)自身免疫疾病對煙霧病的預(yù)防、治療及預(yù)后判斷都具有重要的臨床意義。

(2015-11-01收稿)

【中圖分類號】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)02-0136-01