李明濤 趙元立

老年人閉合性顱腦損傷的特點與治療

李明濤 趙元立

探討老年人外傷較其他人群的區(qū)別與治療方案的選擇。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、綜述、指南等對老年人顱腦外傷特點與其他人群的區(qū)別，總結(jié)老年人顱腦損傷的臨床特點，并根據(jù)其特點及患者本身的基本情況進(jìn)行個體化評估，以此來選擇治療方案。老年人由于機(jī)體本身的特性和合并其它基礎(chǔ)疾病等特點，需早期診斷與積極的綜合治療。而根據(jù)其相對較差的基本情況針對性選擇保守或適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療是必要的。同時既要積極治療原發(fā)病，也要重視傷前疾病的發(fā)現(xiàn)和傷后并發(fā)癥的防治，以期改善預(yù)后，提高生存率。

老年人；顱腦損傷；特點；治療

隨著社會的進(jìn)步，人類的平均壽命逐漸增長，目前全世界許多國家正在或即將面臨人口老齡化的問題，因而老年人的健康及醫(yī)療問題越來越多的受到重視。顱腦損傷為老年人入院的高發(fā)原因，其死殘率居全身創(chuàng)傷首位[1-2]。由于老年人的各種臟器功能都有不同程度的減退且多伴有一種或多種慢性疾病，所以老年人急性顱腦損傷多傷情重、變化快，病死率較高，救治難度大[3]。老年性顱腦損傷預(yù)后較其他年齡組差，尤其重型顱腦損傷者預(yù)后更差[4]。因此老年人顱腦損傷的處理原則、預(yù)后評估等均與其他人群有所不同。

一、老年人顱腦損傷的特點

1.腦萎縮使硬膜下腔隙增寬：老年人腦組織發(fā)生程度不同的腦萎縮，一方面造成腦組織顱內(nèi)的移動在受到創(chuàng)傷時移動幅度較大，腦組織易受摩擦及挫傷等。特別是老年人腦血管多有硬化等，容易導(dǎo)致血管破裂造成顱內(nèi)出血形成血腫。另一方面，這種變化使得顱內(nèi)代償空間較青壯年大，早期可無任何癥狀或癥狀輕微，極易造成誤診、漏診等情況發(fā)生。

2.板障鈣化：老年人顱骨板障鈣化，使顱骨較青壯年硬度高，故而發(fā)生顱骨骨折的概率降低。同時由于硬度高，造成顱骨彈性下降，受到外力撞擊時緩沖作用下降，因而老年人顱腦損傷時發(fā)生硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫的概率上升。

3.神經(jīng)系統(tǒng)退行性變：隨著年齡增大，部分老年人出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變，常合并其它神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病，如外傷后逆行遺忘，對外傷記憶不清，易造成誤診等。同時因為神經(jīng)的退行性變，使患者對自身的癥狀感受不夠明確造成病情的延誤。這是老年人顱腦外傷死殘率較高的一個原因。

4.合并其它基礎(chǔ)疾?。弘S著年齡的增長，器官的衰老，老年人已發(fā)生很多其它基礎(chǔ)疾病。如高血壓、糖尿病、心肺功能障礙、肝腎功能下降、內(nèi)分泌功能紊亂等在隨著年齡增長后發(fā)生率逐漸上升，使得老年人機(jī)體代償能力和抵抗力相應(yīng)下降。顱腦損傷后，機(jī)體生理功能紊亂誘發(fā)原有疾病的發(fā)作使病情復(fù)雜化，是老年人顱腦外傷死殘率高的另一個重要原因。

二、治療

老年人顱腦損傷患者的預(yù)后與損傷嚴(yán)重程度與治療時機(jī)的選擇、傷后早期合并癥及并發(fā)癥的防治有密切關(guān)系。需根據(jù)患者病情進(jìn)展情況及患者基本情況評估治療風(fēng)險，進(jìn)行針對性、個體化的治療。

1.手術(shù)治療：老年人的顱骨特點使得其顱腦損傷多為閉合性。手術(shù)治療主要是針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害等。由于老年患者血腫進(jìn)展時癥狀體現(xiàn)多不明顯，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)多次多階段行頭顱CT檢查患者血腫進(jìn)展情況。對于老年急性顱腦損傷要有充分的認(rèn)識，了解其病情特點，做到及時手術(shù)治療，是降低老年急性顱腦損傷病死率的關(guān)鍵之一[5]。頭顱CT明確提示顱內(nèi)血腫即可行開顱血腫清除術(shù)。若術(shù)前患者出現(xiàn)腦疝征象或CT提示中線結(jié)構(gòu)明顯移位者，血腫清除術(shù)后可開放病灶局部硬腦膜并去骨瓣減壓，減輕術(shù)后腦水腫引起的顱內(nèi)高壓。若患者為重度腦挫裂傷合并腦水腫時應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)，開放硬腦膜、去骨瓣減壓并清除挫裂糜爛及循環(huán)不良的腦組織。顱腦外傷無明確的手術(shù)禁忌，以下患者不考慮手術(shù)治療：患者全身情況差，特別是老年人合并多種其它疾病不能耐受手術(shù)的，如嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙；嚴(yán)重休克、水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重貧血或營養(yǎng)不良等；長期使用阿司匹林或抗凝藥致出血傾向，出血不易控制者；晚期腦疝，深度昏迷、腦干功能衰竭等患者，則不再考慮手術(shù)治療。

其它手術(shù)方式：創(chuàng)傷后出現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重或昏迷等情況，情況緊急無法行CT檢查的或沒有條件完成CT檢查等，可行鉆孔探查、鉆孔引流。腦室內(nèi)積血或血腫合并腦室增大等，可行腦室穿刺外引流。

2.非手術(shù)治療：老年人多合并有其它疾病，機(jī)體的耐受性較差，外傷對機(jī)體的打擊引起的應(yīng)激性反應(yīng)及長期臥床等因素極易誘發(fā)其原有疾病的發(fā)作，造成疾病的復(fù)雜化。因而對于單純外傷血腫如病情較穩(wěn)定并且無大面積腦挫傷或中線無明顯移位的患者可考慮保守治療。針對老年顱腦外傷患者的基本情況差難以耐受手術(shù)等情況，目前國際國內(nèi)更多地進(jìn)行非手術(shù)方面的臨床研究。國內(nèi)天津總醫(yī)院Wang等[6]近年來進(jìn)行了阿托伐他汀在慢性硬膜下血腫的治療的相關(guān)臨床研究，通過多中心、雙盲、對照等研究方法，目前已有一定的進(jìn)展。

呼吸支持：老年人外傷后昏迷的患者常出現(xiàn)舌后墜、咳嗽、吞咽功能障礙造成嗆咳、誤吸等，易造成呼吸功能的障礙。有研究表明，早期氣管切開可以減少住院時間，在肺炎發(fā)生率和死亡率相關(guān)指標(biāo)上沒有明顯差異[7]。因而對于預(yù)計昏迷時間較長的患者應(yīng)早期行氣管切開，保證呼吸道通暢。

監(jiān)測生命體征：老年人由于腦萎縮硬膜下腔隙較大，有時外傷后進(jìn)展表現(xiàn)不明顯或臨床表現(xiàn)較輕微，如血腫后顱壓升高部分老年人僅表現(xiàn)為輕微頭痛，極易造成忽視延誤治療時機(jī)。故需要密切觀察患者的基本情況及生命體征。如顱壓高時患者的心率可能發(fā)生改變，出現(xiàn)腦疝征象是瞳孔不等大、一側(cè)瞳孔放大等情況，需根據(jù)患者病情進(jìn)展隨時采取相應(yīng)措施，必要時可行輔助檢查，如頭顱CT。頭顱CT檢查是神經(jīng)外科腦外傷最常見、最有效的診斷方法。

脫水降顱壓治療：目前常見的降顱壓治療主要是限制入量和脫水。目前臨床上用于顱腦外傷最常用的脫水藥是20%甘露醇。甘露醇可使血漿滲透壓迅速提高，其降顱壓作用不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，由腎臟排出，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。此外，甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑，能較快清除自由基，減輕神經(jīng)功能損害[8]。但應(yīng)警惕應(yīng)用甘露醇和氨基甙類藥物所致的腎功能衰竭，合并腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用[9]。除了顱內(nèi)血腫、腦積水等之外，還有顱內(nèi)出血灶周圍的腦組織水腫，或因供血障礙造成腦組織水腫也是顱內(nèi)高壓形成的常見原因之一。目前針對腦水腫比較常用且效果比較顯著的是糖皮質(zhì)激素和腎上腺皮質(zhì)激素，如甲強(qiáng)龍、地塞米松等，靜脈應(yīng)用可比較好地緩解患者腦水腫表現(xiàn)。此外，亞低溫腦保護(hù)在創(chuàng)傷性顱腦損傷治療中的應(yīng)用能夠通過減少自由基的產(chǎn)生減輕腦出血與腦水腫，從而提高療效，安全性也比較好[10]。巴比妥類藥物治療也有明顯的緩解腦水腫作用。

早期康復(fù)：顱腦損傷主要是因腦組織的缺血、缺氧及炎性反應(yīng)等導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞腫脹、壞死與凋亡。早期綜合康復(fù)治療能加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，改善病灶區(qū)微循環(huán)，從而改善意識障礙。有研究表明，早期綜合康復(fù)治療能夠促進(jìn)顱腦損傷患者功能恢復(fù)[11]。

老年人顱腦外傷后多長期臥床，如應(yīng)激性消化道潰瘍出血、墜積性肺炎、泌尿系感染等需早期針對預(yù)防并定期檢查。合并其它疾病的患者，在創(chuàng)傷后容易加重病情，必要時可通過多科室聯(lián)合救治，避免漏診及誤診，改善患者的病情惡化程度[12]。另外，創(chuàng)傷后期需防治褥瘡，特別是神志清楚的患者盡早進(jìn)行必要的腸內(nèi)營養(yǎng)，盡快進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練等。

三、總結(jié)

綜上所述，老年人有不同程度的腦萎縮、板障鈣化、機(jī)體的神經(jīng)功能減退和合并其它基礎(chǔ)疾病等特點，其顱腦外傷的類型、診斷、治療、預(yù)后等均與青壯年的顱腦損傷有不同之處，所以在處理上更加復(fù)雜。對于老年顱腦損傷，早期診斷與積極的綜合治療，針對性選擇保守或手術(shù)治療是必要的。特別是對于單純外傷引起的慢性硬膜下血腫等，可根據(jù)患者情況進(jìn)行內(nèi)科保守藥物治療或鉆孔引流等相對創(chuàng)傷較小的手術(shù)等治療，同時既要積極治療原發(fā)病，也要重視傷前疾病的發(fā)現(xiàn)和傷后并發(fā)癥的防治，以期改善預(yù)后，提高生存率和生活質(zhì)量[13]。

[1]Brown SB,Colantonio A,Kim H.Gender differences in discharge destination among older adults following traumatic brain injury[J]. Health Care Women Int,2012,43(10):896-904.

[2]王小芹,胡佳慧.顱腦損傷100例并發(fā)癥防治體會[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2010,23(5):23-24.

[3]朱超明,張春城,董毓卿,等.老年急性顱腦損傷特點及手術(shù)治療[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(21):46-47.

[4]羅飚.老年重型顱腦損傷患者49例臨床特點分析[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(5):1034-1035.

[5]彭李青,曾鴻,王銀國,等.老年人顱腦損傷臨床表現(xiàn)及CT特征分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(3):351-353.

[6]Wang D,Li T,Tian Y,et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma:a preliminary report from three medical centers[J].J Neurol Sci,2014,336(1-2):237-242.

[7]Bouderka MA,Fakhir B,Boyaggad A,et al.Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in severe head injury[J]. J Trauma,2004,57(2):251-254.

[8]李春,黃好峰,李習(xí)珍,等.顱腦損傷治療中應(yīng)注意的若干問題[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(11):1930-1931.

[9]蔡湛,蔡可勝,劉學(xué)永,等.老年人顱腦損傷的臨床特征、預(yù)后及治療體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(3):181-183.

[10]胡學(xué)安,胡世頡,李兵,等.亞低溫腦保護(hù)在創(chuàng)傷性顱腦損傷治療中的應(yīng)用效果分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,(4):398-400.

[11]周先珊,李愛萍,董曉敏,等.早期綜合康復(fù)治療對顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J].中國康復(fù),2012,27(6):406-407.

[12]黃國兵,潘學(xué)武,曹盛生,等.顱腦損傷合并多發(fā)傷的預(yù)后影響因素分析及急診救治探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8): 819-822.

[13]吳海林.老年顱腦損傷及并發(fā)癥的治療(附133例分析)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(16):72-73.

Clinical characteristics and therapy of closed craniocerebral trauma in elderly patients

Li Mingtao,Zhao Yuanli.Department of Neurosurgey,Beijing Tian Tan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

Zhao Yuanli,Email:zhaoyuanli@126.com

To discuss the clinical features of closed craniocerebral trauma in the elderly and to summarize the therapies.Some essays,reviews and guidelines in this field are collected to find difference between elderly patients and the other people.The features and the basic condition of the patients were collected for individual assessment,in order to choose treatment plan.The elderly due to the characteristics and other basic diseases,need early diagnosis and active treatment.And according to the basic health condition,to choice conservative treatment or proper operative treatment is necessary.So actively treating the primary disease,at the same time,attaching great importance to find the diseases before injury and the prevention of complications after injury is significant for improving the prognosis and survival rate.

Elderly patient;Closed craniocerebral injury;Characteristics;Treatment

2016-04-24）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.05.012

100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科五病區(qū)

趙元立，Email：zhaoyuanli@126.com

李明濤,趙元立.老年人閉合性顱腦損傷的特點與治療[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(5):313-315.