陳俊泳 韓耕宇 徐雅 張征榮 鄧健 謝群

輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

陳俊泳 韓耕宇 徐雅 張征榮 鄧健 謝群

目的 探討輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)癥的防治策略。方法 回顧性分析2005年1月至11月所有診斷輸尿管結(jié)石并行輸尿管鏡碎石術(shù)的2937例患者的病例資料。其中發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥433例，對并發(fā)癥及處理方法進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果 輸尿管損傷（黏膜撕脫、假道、穿孔、斷裂）93例，腎臟破裂 1例，結(jié)石移位55例，嚴(yán)重出血56例，感染75例（尿源性敗血癥5例），腎絞痛84例，雙J管位置不良67例，輸尿管狹窄2例。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練輕巧的術(shù)中操作技巧、術(shù)中及術(shù)后情況的正確處理可明顯降低輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

輸尿管鏡 并發(fā)癥 預(yù)防

泌尿系結(jié)石內(nèi)鏡治療至今已有30余年歷史，輸尿管鏡技術(shù)最早由Goodman［1］于1977年首次報道，在20世紀(jì)80年代初國內(nèi)開始開展。腔道泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為輸尿管結(jié)石的治療提供了廣闊前景。目前95%～98%的輸尿管結(jié)石患者可通過內(nèi)鏡手術(shù)解決疾患［2］。本院自2005年1月至11月開展輸尿管鏡碎石術(shù)共2937例，取得顯著療效，但早期應(yīng)用時也出現(xiàn)一些并發(fā)癥?，F(xiàn)將出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 進(jìn)行輸尿管鏡碎石手術(shù)2937例中男1890例，女1047例；年齡17～82歲。結(jié)石位于輸尿管上段772例，中段638例，下段1527例；位于左側(cè)輸尿管1360例，右側(cè)1493例，雙側(cè)84例。結(jié)石最大徑：0.5～3.0cm。既往曾行體外沖擊波碎石術(shù)247例，合并腎功能不全317例，合并高血壓病230例，合并心臟疾病154例，合并糖尿病301例，合并尿路感染528例。

1.2 治療方法 所有患者入院后常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、泌尿系彩色超聲、泌尿系平片（KUB）及泌尿系造影（IVU）檢查，如腎功能較差，則進(jìn)一步行腎圖測定評估分腎功能。有手術(shù)指征且無明顯手術(shù)禁忌者予安排輸尿管鏡碎石治療。術(shù)前30min使用敏感抗生素預(yù)防感染，大部分患者采取椎管內(nèi)麻醉方法，部分因麻醉原因采取靜脈復(fù)合麻醉或氣管插管全身麻醉。術(shù)中患者取膀胱截石位，留置F8導(dǎo)尿管，引入Wolf F6/7.5輸尿管鏡（早期使用F8/9.8標(biāo)準(zhǔn)鏡），F(xiàn)3輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使用直接進(jìn)入法、挑起法或者旋轉(zhuǎn)套入法等方法進(jìn)入患側(cè)輸尿管，引導(dǎo)下到達(dá)結(jié)石部位，使用愛科凱能鈥激光或EMS氣壓彈道、持續(xù)液壓灌注泵完成手術(shù)，手術(shù)過程在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進(jìn)行。術(shù)中將結(jié)石擊碎至＜2mm，＞2mm結(jié)石使用取石鉗取出。術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管，常規(guī)留置氣囊尿管。術(shù)中術(shù)后如無特殊情況，術(shù)后第1天拔除尿管，第1～2天復(fù)查KUB，第3～4天出院，第3～4周拔除雙J管。

2 結(jié)果

所有病例中，發(fā)生輸尿管黏膜損傷69例，其中黏膜下假道67例，退鏡后通過導(dǎo)絲引導(dǎo)走回輸尿管通道；黏膜撕脫2例（均＜3cm），通過異物鉗將撕脫黏膜復(fù)位；兩組患者術(shù)中均通過直視下留置雙J管，術(shù)后8周后拔除雙 J管，拔除后無尿瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生，復(fù)查彩色超聲及IVU無輸尿管狹窄發(fā)生。發(fā)生輸尿管穿孔22例，術(shù)中均通過導(dǎo)絲找回正常輸尿管通道，完成碎石后留置雙J管 8周，復(fù)查無感染、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生輸尿管斷裂2例，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，行輸尿管取石術(shù)+輸尿管端端吻合術(shù)，術(shù)后留置雙J 管8周后拔除，復(fù)查無并發(fā)癥發(fā)生。1例患者術(shù)中發(fā)生腎臟破裂，術(shù)前彩色超聲提示腎臟重度積水，血紅蛋白130g/L，碎石術(shù)后出現(xiàn)血壓下降為80/50mmHg，查血紅蛋白水平為80g/L，泌尿系彩色超聲提示患側(cè)腎周血腫，考慮腎臟破裂出血，通過臥床休息、抗感染、止血及營養(yǎng)支持治療后好轉(zhuǎn)。55例患者碎石過程中輸尿管結(jié)石返回腎盂，均為輸尿管上段結(jié)石，術(shù)中留置雙J管，術(shù)后通過體外碎石排盡結(jié)石。

術(shù)后大部分患者出現(xiàn)血尿癥狀（2213例，75.3%），絕大多數(shù)患者癥狀輕微，其中較嚴(yán)重出血78例（2.6%），通過加強抗感染、止血、臥床休息等治療，大部分患者血尿轉(zhuǎn)清，其中2例患者血尿癥狀持續(xù)，通過拔除雙J管后癥狀緩解。75例患者術(shù)后出現(xiàn)感染、發(fā)熱，大部分患者通過抗感染、對癥支持治療后好轉(zhuǎn)；其中5例患者出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，2例患者出現(xiàn)感染性休克，均通過加強抗感染（根據(jù)血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素）、抗休克及對癥支持治療后治愈。腎絞痛發(fā)作84例，通過鎮(zhèn)痛、解痙支持治療，癥狀緩解。術(shù)后雙J管位置不良67例，其中上移41例，下移26例，雙J管均通過輸尿管碎石手術(shù)部位，術(shù)后 2周拔除雙J管，隨訪無不良反應(yīng)發(fā)生。

發(fā)生遠(yuǎn)期輸尿管狹窄患者2例，術(shù)中情況均為輸尿管結(jié)石伴輸尿管多發(fā)息肉生成。1例患者通過輸尿管狹窄段球囊擴張治療，隨訪無再發(fā)狹窄病例；1例患者治療無效，改行輸尿管狹窄段切除+輸尿管端端吻合術(shù)，隨訪無再發(fā)狹窄發(fā)生。

3 討論

近年來，新型小口徑輸尿管鏡的使用，較大提高了輸尿管鏡技術(shù)的成功率和安全性。目前輸尿管鏡碎石治療適應(yīng)癥主要有：輸尿管中下段結(jié)石、體外沖擊波碎石術(shù)（SWL）失敗后的輸尿管上段結(jié)石、SWL后的“石階”、停留較長時間的嵌頓性結(jié)石等［3］。

3.1 輸尿管損傷 輸尿管損傷（包括撕脫、假道、穿孔、斷裂等）是輸尿管鏡碎石過程中最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率達(dá)2%～8%［4］。Schuster等［5］認(rèn)為輸尿管鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥與術(shù)者的經(jīng)驗及熟練程度有關(guān)。楊后猛等［6］認(rèn)為對輸尿管解剖及生理特點不熟悉、操作不細(xì)致、盲目進(jìn)鏡、強行進(jìn)退鏡等因素是造成輸尿管損傷的主要原因。本院近年來采用小口徑輸尿管鏡（F6/7.5）及鈥激光處理輸尿管結(jié)石，操作過程中采取以下措施：（1）留置F8號導(dǎo)尿管，沿尿管進(jìn)入尿道，降低尿道損傷發(fā)生率及術(shù)中膀胱內(nèi)壓力。（2）根據(jù)不同解剖類型的輸尿管口制定不同的方案，通過直入法、挑起法、旋轉(zhuǎn)進(jìn)入法等多種方法，利用巧勁，避免盲目、暴力進(jìn)鏡。（3）斑馬導(dǎo)絲、輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下全程直視下進(jìn)鏡，對狹窄、彎曲的輸尿管不勉強進(jìn)鏡，采取麻醉深度調(diào)整、改變患者體位等方法，必要時中斷手術(shù)改為開放手術(shù)。（4）碎石過程中避免激光損傷輸尿管壁，避免在同一部位碎石時間過長。（5）術(shù)中盡量將結(jié)石擊碎至＜2mm，中上段結(jié)石減少取石鉗的使用，減少輸尿管鏡進(jìn)出輸尿管的次數(shù)。（6）術(shù)后根據(jù)輸尿管損傷程度決定雙J管留置時間。

3.2 腎臟破裂、腎周血腫 腎臟破裂、腎周血腫是輸尿管鏡碎石術(shù)少見的并發(fā)癥，王永傳等［7］報道其發(fā)生與腎臟重度積水、術(shù)中灌注壓過高及術(shù)后患者暴力抬放有關(guān)。本院出現(xiàn)1例此類患者，亦為患側(cè)腎臟重度積水。對于腎臟重度積水、有破裂風(fēng)險的患者，采取以下預(yù)防措施：碎石術(shù)中輕柔操作、保持低壓間歇灌注、縮短手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測患者生命體征及血常規(guī)。

3.3 輸尿管結(jié)石逆返腎盂 輸尿管結(jié)石返至腎盂多發(fā)生于輸尿管上段結(jié)石的病例，龍海等［8］報道其與輸尿管結(jié)石較小、位于上段、表面光滑、近段輸尿管擴張積水等因素有關(guān)。陳波特等［9］報道直徑＜0.6cm的輸尿管上段結(jié)石在碎石過程中逆返腎臟的概率較大。本院對于此類結(jié)石采取以下措施：（1）輸尿管鏡通過輸尿管口后，患者采取頭高腳低位，進(jìn)鏡過程中導(dǎo)絲伸出長度在視野范圍內(nèi)，避免導(dǎo)絲將結(jié)石頂回。（2）保證視野清晰前提下，采取低壓沖水緩慢進(jìn)鏡。（3）碎石過程將鈥激光模式調(diào)為低頻低能量模式，結(jié)合堵石網(wǎng)攔的使用將結(jié)石粉碎。（4）術(shù)中若結(jié)石返入腎盂，留置雙J管，術(shù)后通過體外碎石或軟鏡碎石術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步處理。

3.4 術(shù)后出血 出血是輸尿管鏡常見的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后嚴(yán)重出血國內(nèi)報道其發(fā)生率為3%～3.5%［6，10］。其發(fā)生原因主要與尿道損傷、膀胱黏膜出血、輸尿管黏膜息肉、炎癥及術(shù)中操作損傷有關(guān)。術(shù)中避免粗枝操作，縮短手術(shù)時間可減少其發(fā)生率。一般出血均可經(jīng)過術(shù)后保守治療改善，林月有［11］報道通過術(shù)后多飲水（＞2500ml/d）、臥床休息、減少活動等措施可改善術(shù)后血尿情況。較嚴(yán)重的出血需考慮雙J管位置不良、腎臟損傷、甚至盆腔血管損傷可能。

3.5 術(shù)后感染 Harmon等［12］報道輸尿管鏡術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率約2%，國內(nèi)報道發(fā)生率約為2%～3%［6，10］。而嚴(yán)重的尿源性膿毒血癥病死率高達(dá)20% ～40%［13］。高齡及糖尿病等特殊人群的尿源性敗血癥病死率高達(dá)25% ～60%［14］。對于輸尿管鏡碎石術(shù)后感染，采取的措施如下：（1）術(shù)前充分評估與準(zhǔn)備，完善尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏等檢查，較為嚴(yán)重的感染術(shù)前提前抗感染治療，嚴(yán)重感染患者可選擇先行患側(cè)腎臟穿刺造瘺術(shù)引流后再手術(shù)。（2）術(shù)前30min提前使用敏感抗生素預(yù)防感染，術(shù)中降低灌注壓，縮短手術(shù)時間，必要時結(jié)合糖皮質(zhì)激素及利尿藥物使用，另外如術(shù)中見輸尿管通暢后引流膿性尿液，則停止碎石，僅留置雙J管，待炎癥控制后再行II期碎石治療。（3）術(shù)后充分抗感染、補液治療，監(jiān)測患者癥狀體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，抗感染治療效果不佳時及時調(diào)整治療方案。

3.6 腎絞痛及雙J管位置不良 術(shù)后腎絞痛發(fā)作主要與輸尿管較大結(jié)石殘留、內(nèi)支架位置不佳、輸尿管內(nèi)血塊等原因有關(guān)。術(shù)中盡量粉碎結(jié)石，同時直視下留置雙J管，術(shù)后充分解痙對癥處理，此類癥狀一般可以緩解。如癥狀持續(xù)不緩解，可早期拔除雙J管。術(shù)后復(fù)查平片提示雙J管位置不良，考慮與結(jié)石殘留、輸尿管自身蠕動、患者自身活動等因素有關(guān)。此類病例如雙J管通過碎石部位，達(dá)到支撐作用即可，亦可早期拔除雙J管。

3.7 遠(yuǎn)期輸尿管狹窄 MatthewT等［15］報道輸尿管狹窄并發(fā)癥發(fā)生率為3%～11%。楊后猛等［6］報道發(fā)生率為1.47%，其發(fā)生可能與鈥激光碎石、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、輸尿管息肉等因素有關(guān)，而鈥激光對輸尿管黏膜的損傷為遠(yuǎn)期輸尿管狹窄的高危因素。對于輕度損傷，術(shù)后可留置雙J管3～4周；術(shù)中較嚴(yán)重的輸尿管損傷，可留置雙J管8～12周，對于嚴(yán)重狹窄，應(yīng)早期予輸尿管擴張或及早切除狹窄段再吻合，切不可盲目等待觀察，以致腎功能發(fā)生難以恢復(fù)的損害，劉為池等［16］亦有相關(guān)報道。根據(jù)Weizer等［17］的經(jīng)驗，一般在術(shù)后3個月進(jìn)行靜脈泌尿系造影早期發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

綜上所述，輸尿管鏡碎石術(shù)作為目前處理輸尿管結(jié)石的主要方法，具有微創(chuàng)、安全的特點。隨著該技術(shù)應(yīng)用的不斷提高，其并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度、并發(fā)癥的早期正確處理，可明顯降低該術(shù)式術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Objective To discuss the prevention and treatment of complications of ureteroscopic lithotripsy. Methods Records of 2937 ureteral calculi patients who underwent the ureteroscopic lithotripsy in our hospital from January 2005 to November 2015 were retrospectively analyzed. The intraoperative and postoperative complications（433 cases）were analyzed. Results There were 93 cases of the ureteral injury（mucosal avulsion，false passage，ureteral perforation，ureteral rupture）.1 case of renal rupture，55 cases of calculi migration during lithotripsy，56 cases of serious hematuria，75 cases of infection（including 5 cases of urosepsis），84 cases of renal colic，67 cases of double J stent malpositioning and migration，2 cases of ureterostenosis. Conclusions The sufficient preoperative preparation，skilled operating skill and and correct treatment of complications，which can greatly reduce the complications of ureteroscopic lithotripsy.

Ureteroscope Complication Prevention

·臨床研究·

·基礎(chǔ)研究·

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