李 康

臨床與基礎(chǔ)研究

胸膜間皮瘤的CT診斷與鑒別診斷

李 康

目的 探討CT檢查在胸膜間皮瘤患者臨床診斷中的價值，以進一步提高影像診斷的準(zhǔn)確率。方法 收集江蘇省腫瘤醫(yī)院2007年6月至2016年6月經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實的胸膜間皮瘤患者14例的臨床資料，總結(jié)其CT征象與特點。結(jié)果 診斷胸膜間皮瘤有意義的影像征象包括：胸膜增厚；胸腔積液；縱隔固定，患側(cè)胸腔體積縮??；肋骨骨質(zhì)破壞；有石棉接觸史者可出現(xiàn)胸膜斑、胸膜鈣化；縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。CT增強特征有：增厚的胸膜一般有明顯強化，腫瘤有囊變、壞死時呈不均勻強化。結(jié)論 CT檢查在胸膜間皮瘤的診斷中有價值，但影像征象特異性不顯著，與其他胸膜病變鑒別仍有難度，臨床應(yīng)結(jié)合病史及實驗室資料綜合判斷。

胸膜間皮瘤； CT； 診斷； 鑒別診斷

胸膜間皮瘤是一種少見的起源于胸膜間皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞的原發(fā)性腫瘤，隨著空氣污染的加重，其發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢[1]。胸膜間皮瘤的早期癥狀及肺部影像均缺乏特異性表現(xiàn)，臨床也缺乏有效的治療方法，大多數(shù)患者在診斷后的2年內(nèi)死亡，因此，早期發(fā)現(xiàn)盡早治療對于患者來說顯得尤為重要。本研究對經(jīng)病理證實的14例胸膜間皮瘤的CT影像作回顧性分析，旨在探討CT檢查在胸膜間皮瘤診斷中的價值，以進一步提高影像診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2007年6月至2016年6月經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實的胸膜間皮瘤患者14例，男8例、女6例；年齡24～73歲，中位年齡51歲；有吸煙史5例，有石棉類物質(zhì)接觸史1例。12例表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、胸痛、胸悶、喘息，1例表現(xiàn)為不明原因低熱，1例無癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)。經(jīng)胸膜穿刺活檢確診7例，經(jīng)胸腔鏡手術(shù)病理確診4例，開胸手術(shù)病理確診3例。本組術(shù)前均行胸部CT檢查，影像學(xué)資料能夠滿足病例分析需要。

1.2 CT檢查方法 采用GE LighTspeed VCT 64排螺旋CT機，矩陣512×512，電壓120 kV，電流150 MAS，平掃層厚5 mm，采用肺窗(窗寬1 600 HU、窗位600 HU)、縱隔窗(窗寬400 HU、窗位40 HU)及骨窗(窗寬1 500 HU、窗位500 HU)觀察，掃描范圍從肺尖到肋膈腳區(qū)。高分辨率CT(HRCT)掃描層厚為0.625 mm，增強掃描采用非離子型對比劑(優(yōu)維顯)100 ml，經(jīng)肘靜脈注射，層厚3～5 mm。所獲圖像由2名醫(yī)師盲法閱片，記錄CT征象特點。

2 結(jié)果

2.1 CT影像特征 14例均表現(xiàn)為一側(cè)胸膜增厚，其中局限性增厚6例，彌漫性增厚8例。10例胸膜增厚≥1 cm。局限性增厚中4例良性，2例惡性，良性者X射線攝片(DR)表現(xiàn)為胸外側(cè)靠胸壁處橢圓形塊影，密度均勻，邊緣光滑，瘤以寬基底與胸壁相連，與胸壁相交成鈍角，胸膜外脂肪層完整，增強掃描均勻強化，CT值增加了25.0～46.0 HU。另2例惡性者DR表現(xiàn)為腫塊形狀不規(guī)則，1例呈駝峰狀突起，1例帶蒂，窄基底與胸膜相交呈銳角，隨呼吸而運動，胸膜外脂肪層模糊，局部肋骨侵蝕破壞。8例彌散性增厚者均為惡性胸膜間皮瘤，DR表現(xiàn)為大量胸腔積液，患側(cè)胸廓肋間隙變窄；HRCT表現(xiàn)為患側(cè)胸腔大量積液，胸膜不均勻性增厚，其中5例胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)狀增厚，2例胸膜環(huán)狀增厚，1例胸膜腫塊伴多發(fā)結(jié)節(jié)，厚度多≥1 cm。彌漫性胸膜增厚患者中7例縱隔受侵呈固定狀無移位，1例縱隔向?qū)?cè)移位，肋間隙縮窄。增強掃描顯示增厚的胸膜及壁結(jié)節(jié)均明顯強化，以壁結(jié)節(jié)更為明顯，CT值增加了48.2～76.5 HU，其中2例腫塊較大合并囊變、壞死，增強掃描呈不均勻強化。同時，CT檢查還發(fā)現(xiàn)3例縱隔淋巴結(jié)腫大，3例肺門淋巴結(jié)腫大，4例肋骨骨質(zhì)破壞，1例伴胸膜鈣化。

2.2 臨床誤診情況 根據(jù)CT影像表現(xiàn)，11例術(shù)前診斷為胸膜間皮瘤，診斷正確率78.6%(11/14)；2例診為惡性病變胸膜轉(zhuǎn)移，1例診為結(jié)核性胸膜炎。

2.3 治療和轉(zhuǎn)歸 6例局限性增厚患者中5例實施了開胸手術(shù)，4例良性者隨訪2年未見復(fù)發(fā)，1例惡性者術(shù)后9個月死亡，1例經(jīng)確診后，治療情況不詳；8例彌漫性增厚患者采取全身化療和胸腔內(nèi)化療，術(shù)后生存期5～24個月，中位生存期13個月。

3 討論

胸膜間皮瘤是起源于胸膜的原發(fā)性腫瘤，組織學(xué)研究證實：間皮細(xì)胞具有明顯的分化功能，在受到內(nèi)外某因素的刺激后，間皮細(xì)胞前體會出現(xiàn)異常增殖情況，形成間皮瘤。少數(shù)胸膜間皮瘤可起源于心包膜、腹膜、輸卵管漿膜和睪丸鞘膜等[2]。胸膜間皮瘤發(fā)病率較低，約占胸膜腫瘤的5%[3]。影像學(xué)檢查可以獲得并提供有價值的解剖信息，包括：胸壁、縱隔和膈肌的受侵范圍，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肋骨骨質(zhì)破壞，以便術(shù)前分期和制訂正確的治療方案，成為診斷本病最主要的手段。正確認(rèn)識胸膜間皮瘤的影像表現(xiàn)具有重要意義。

根據(jù)本組資料觀察，胸膜間皮瘤的影像特點是：(1)胸膜增厚為本病的基本特征。良性胸膜間皮瘤多為局限性胸膜增厚，惡性胸膜間皮瘤多為彌散性胸膜增厚。本病傾向于單側(cè)侵犯，少數(shù)可為雙側(cè)侵犯。胸膜增厚可同時累及臟層和壁層胸膜，表現(xiàn)為橢圓形、駝峰狀、結(jié)節(jié)狀、波浪狀和環(huán)狀增厚[4]。胸膜厚度≥1cm對本病的診斷有特征性意義。本組病例均有胸膜增厚，其中10例增厚≥1 cm。彌漫型胸膜增厚中最常表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀增厚，本組5例表現(xiàn)為胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)狀增厚，2例表現(xiàn)為胸膜環(huán)狀增厚，1例表現(xiàn)為胸膜腫塊伴多發(fā)結(jié)節(jié)。胸膜環(huán)狀增厚多為中晚期表現(xiàn)，為病變浸潤整側(cè)胸廓，胸膜普遍增厚而固定，呈“凍結(jié)”征[5]。(2)大多合并大量胸腔積液，嚴(yán)重者積液可占據(jù)整側(cè)胸腔高達(dá)肺尖，部分病例可見葉間裂積液，少數(shù)患者可侵犯心包致心包積液。本組中9例伴有胸腔積液，均為單側(cè)積液。(3)“冰凍”征，即腫瘤浸潤縱隔致縱隔固定，患側(cè)胸腔體積縮小。胸膜廣泛增厚，肋間隙不因大量胸腔積液增寬，反而縮窄，常見于彌漫性胸膜增厚者。(4)其他表現(xiàn)：腫瘤浸潤肋骨可見骨質(zhì)破壞；有石棉接觸史者可出現(xiàn)胸膜斑、胸膜鈣化[6]；淋巴轉(zhuǎn)移可致縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。(5)CT增強特征：增厚的胸膜一般有明顯強化，形成較大腫塊時可出現(xiàn)囊變、壞死，增強掃描呈不均勻強化[6]。增強掃描對明確胸膜增厚，胸膜增厚的形態(tài)、范圍、血供，周圍的侵犯情況以及淋巴結(jié)腫大等方面均有明顯優(yōu)勢。

鑒別診斷應(yīng)與靠近胸膜的周圍型肺癌、廣泛胸膜轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核性胸膜炎等疾病鑒別。胸膜間皮瘤一般邊界清楚，毛刺征少見，而周圍型肺癌腫塊一般邊緣不整，可見毛刺征；前者在瘤體較小時與胸壁夾角為鈍角，而后者一般為銳角；腫瘤體積較大時與肺癌鑒別較難，觀察腫塊與胸壁所形成的夾角或有幫助，上鈍角下銳角常為胸膜間皮瘤表現(xiàn)。胸膜間皮瘤與廣泛胸膜轉(zhuǎn)移瘤均可出現(xiàn)胸膜廣泛不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚伴胸腔積液，但后者胸水增長快，且較少見胸腔容積縮小及縱隔固定征象；胸膜轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)灶，結(jié)合臨床及實驗室檢查鑒別不難。結(jié)核性胸膜炎胸膜常呈局限性增厚，少數(shù)為結(jié)節(jié)性增厚，縱隔沒有“凍結(jié)”征象，同側(cè)胸廓無變小的趨勢；胸痛一般出現(xiàn)在早期，當(dāng)大量胸腔積液形成后胸痛消失，而惡性胸膜間皮瘤的胸痛呈進行性加重，胸腔積液增多而胸痛不緩解。

[1] TATEISHI U, GLADISH G W, KUSUMOTO M,et al. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation: part 1. Benign tumors[J]. Radiographics, 2003,23(6):1477-1490.

[2] TAHIRI M, KHEREBA M, THIFFAULT V, et al.Preoperative assessment of chest wall invasion in non-small cell lung cancer using surgeon-performed ultrasound[J]. Ann Thorac Surg,2014, 98(3):984-989.

[3] DE LIMA V A, S?RENSEN J B. Third-line chemotherapy with carboplatin, gemcitabine and liposomised doxorubicin for malignant pleural mesothelioma[J]. Med Oncol, 2015,32(2):458.

[4] RAO S. Malignant pleural mesothelioma[J]. Lung India, 2009,26(2):53-54.

[5] GILL R R,GERBAUDO V H,SUGARBAKER D J,et al.Current trends in radiologic management of malignant pleural mesothelioma[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2009,21(2):111-120.

[6] SICHLETIDIS L,CHLOROS D,CHATZIDIMITRIOU N,et al.Diachronic study of pleural plaques in rural population with environmental exposure to asbestos[J].Am J Ind Med,2006,49(8):634-641.

210009 江蘇 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院 影像科

/通訊作者： 李 康，男，住院醫(yī)師，從事臨床影像工作，E-mail: 489013305@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.06.017

1674-4136(2016)06-0405-02

2016-07-03][本文編輯：李 慶]