羌 燕, 張 帥, 李 明, 孟愛鳳

腫瘤護(hù)理

支氣管鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管行肺段染色定位與切除的護(hù)理配合

羌 燕, 張 帥, 李 明, 孟愛鳳

目的 總結(jié)電子支氣管鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管行肺段染色定位與切除過程中的護(hù)理配合重點(diǎn)。方法 回顧2014年10月至2016年9月在江蘇省腫瘤醫(yī)院應(yīng)用電子支氣管鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管經(jīng)雙腔氣管內(nèi)插管進(jìn)行肺小結(jié)節(jié)染色定位，隨后行胸腔鏡下靶肺段切除術(shù)的24例肺部小結(jié)節(jié)患者的術(shù)中護(hù)理配合，特別是在定位前器材的準(zhǔn)備、球囊導(dǎo)管的安放、亞甲藍(lán)染液及空氣的灌注、胸腔鏡下靶肺段的切除等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)理操作過程。結(jié)果 經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理配合，24例肺小結(jié)節(jié)患者的肺段亞甲藍(lán)染色定位順利完成，在全胸腔鏡下精準(zhǔn)切除小結(jié)節(jié)所在的肺段，患者術(shù)后7～10天均康復(fù)出院。結(jié)論 在肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中應(yīng)用電子支氣管鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管行肺段染色定位技術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)肺切除的手術(shù)效果良好，具有安全、準(zhǔn)確、易行等特點(diǎn)。熟練的定位護(hù)理配合可提高靶肺段定位成功率和縮短操作時(shí)間。

支氣管鏡； 球囊導(dǎo)管； 染色定位； 護(hù)理配合

隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的孤立肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)[1]。近年來(lái)，多家肺科中心提倡對(duì)早期不典型的孤立性肺結(jié)節(jié)和磨玻璃樣病變進(jìn)行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)，但對(duì)于病灶小、距臟層胸膜遠(yuǎn)者在胸腔鏡手術(shù)中不易被肉眼觀察到和用手觸知,術(shù)中定位困難[1]。2014年10月至2016年9月，我院成功開展了術(shù)前應(yīng)用電子支氣管鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管亞甲藍(lán)染色技術(shù)定位小結(jié)節(jié)所在的肺段，然后實(shí)施胸腔鏡下的靶肺段切除術(shù)，共完成手術(shù)24例，術(shù)中精準(zhǔn)的護(hù)理配合是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)就護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供同道們參考與討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料

24例肺葉深部小結(jié)節(jié)患者,其中男性9例，女性15例；年齡37～75歲，平均年齡66.1歲。所有患者術(shù)前行胸部CT薄層掃描，提示結(jié)節(jié)距胸膜表面平均深度(2.3±1.1)cm，結(jié)節(jié)直徑0.5～1.0 cm。19枚呈毛玻璃樣改變，5枚呈高密度結(jié)節(jié)影。其中6例影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影結(jié)節(jié)者再行PET-CT檢查，病灶均未見明顯FDG高代謝。術(shù)后病理：原位肺腺癌11例；微小浸潤(rùn)腺癌5例，腺癌4例；良性病變4例(不典型腺瘤樣增生3例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例)。術(shù)前檢查懷疑惡性病變者臨床分期均為T1N0M0。腺癌患者加行肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前靶肺段定位 采用全身麻醉(平臥位)，雙腔氣管內(nèi)插管或單腔支氣管阻塞器插管，將帶顯示器的電子支氣管鏡(Pentax)插至小結(jié)節(jié)所在的靶段支氣管，經(jīng)支氣管鏡的活檢孔插入帶端孔的球囊導(dǎo)管(直徑4F)，然后經(jīng)球囊導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)染液將靶肺段染色，隨后行胸腔鏡下肺段切除術(shù)。

1.2.2 手術(shù)過程 手術(shù)入路采用二孔法或三孔法。二孔法選擇腋中線第7肋間作胸腔鏡孔(1.2 cm)，鎖骨中線與腋前線間的第4肋間做3.0～4.0 cm切口為操作孔。三孔法是在二孔法的基礎(chǔ)上增加肩胛下線第8肋間作為副操作孔(1.2 cm)。根據(jù)結(jié)節(jié)所在肺葉，游離縱隔胸膜及下肺韌帶，按照染色區(qū)域行肺段切除術(shù)。1.3 結(jié)果

本組肺段亞甲藍(lán)染色定位順利完成，亞甲藍(lán)染色成功率為100%，并在胸腔鏡下精準(zhǔn)切除小結(jié)節(jié)所在的靶肺段。平均手術(shù)時(shí)間110 min(80～183 min)，平均出血量32 ml(10～112 ml)；術(shù)后平均胸管引流時(shí)間為3.5 d(2～7d)；術(shù)后7～10 d康復(fù)出院。

2 電子支氣管鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管行肺段染色定位的護(hù)理配合

2.1 電子支氣管鏡及球囊導(dǎo)管相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備

在定位前，首先準(zhǔn)備好帶端孔球囊導(dǎo)管(直徑4F)以及用0.9%氯化鈉溶液4倍稀釋后的亞甲藍(lán)染液約15 ml(亞甲藍(lán)染色太深不利于術(shù)中尋找小結(jié)節(jié))。然后注意進(jìn)行預(yù)充氣測(cè)試以確保通氣良好。由于球囊導(dǎo)管上的球囊不需要完全充氣以避免阻斷相鄰的肺段支氣管，所以需要護(hù)士預(yù)先使用1號(hào)絲線在距離球囊遠(yuǎn)側(cè)端孔1 cm(充氣體積約占球囊體積1/3)處進(jìn)行結(jié)扎。由于術(shù)中需向球囊中充氣、注射亞甲藍(lán)、將亞甲藍(lán)彌散至靶肺段，因此需分別準(zhǔn)備1 ml、20 ml及50 ml注射器。此外在定位前尚需對(duì)電子支氣管鏡進(jìn)行常規(guī)的檢查和清洗消毒，檢查器械是否齊全、完好，管腔是否通暢，插入部是否光滑，塑料軟管有無(wú)破損，透鏡視野是否清晰等。檢查完畢后采用“五槽法”對(duì)電子支氣管鏡及球囊導(dǎo)管進(jìn)行清洗及消毒。2.2 術(shù)前定位的護(hù)理配合

2.2.1 球囊導(dǎo)管插入的配合 密切觀察顯示器，并與操作醫(yī)生密切交流，當(dāng)確認(rèn)支氣管鏡達(dá)到病灶所在肺段開口處時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)將遠(yuǎn)端結(jié)扎的球囊導(dǎo)管插入電子支氣管鏡工作通道中，并將遠(yuǎn)端置于超過靶肺段支氣管開口1.5～2.0 cm處。由于操作醫(yī)生此時(shí)需雙手固定支氣管鏡，因此此過程全部由護(hù)士完成，其置放位置是否恰當(dāng)需與操作醫(yī)生密切溝通，隨后立即注入1 ml空氣至球囊內(nèi)以阻斷靶段支氣管開口。2.2.2 注射亞甲藍(lán)并使其彌散 將預(yù)先準(zhǔn)備好的稀釋亞甲藍(lán)染液15～20 ml，用準(zhǔn)備好的20 ml注射器勻速注入靶肺段中，使染液均勻分布在靶肺段中，隨后立即用50 ml注射器向其中快速注入空氣200～300 ml，促進(jìn)亞甲藍(lán)染液快速?gòu)浬⒅涟蟹味沃械耐庵苤夤芗胺闻?。此外，在整個(gè)過程中需注意球囊導(dǎo)管前段位置，避免其脫出靶肺段支氣管以外。

2.2.3 灌注后的手術(shù)準(zhǔn)備 將染液灌注目標(biāo)肺段后，麻醉師維持該側(cè)肺10～15 cmH2O呼氣末正壓通氣約3 min，在此過程中密切觀察患者生命體征變化，協(xié)助醫(yī)生完成患者的體位變化并進(jìn)行常規(guī)的洗手、消毒等術(shù)前操作。

2.3 術(shù)中配合

由于肺段切除要分別處理較細(xì)小的肺段支氣管與肺血管，故應(yīng)準(zhǔn)備好適合肺段切除的胸腔鏡器械。要掌握各個(gè)肺段的解剖結(jié)構(gòu)，熟悉肺段切除的手術(shù)步驟，做到準(zhǔn)確及時(shí)的傳遞手術(shù)器械，保持胸腔鏡頭清潔，及時(shí)用碘伏紗布擦試因血跡模糊的鏡頭。配合醫(yī)生正確應(yīng)對(duì)術(shù)中的意外情況，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤操作技術(shù),確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.4 術(shù)后處理

術(shù)畢協(xié)助醫(yī)生處置標(biāo)本，詳細(xì)記錄亞甲藍(lán)染色及切除的效果(如目標(biāo)肺段是否染色完全，殘肺切緣染色狀況等)，并分析染色步驟實(shí)施中可能的不足及染色效果的個(gè)體化差異。

3 討論

近年來(lái)，全胸腔鏡下肺葉切除已成為早期非小細(xì)胞肺癌主要的手術(shù)治療方式[2]，但其對(duì)于肺葉小結(jié)節(jié)患者仍存在肺組織損失過多的問題。胸腔鏡下肺段切除術(shù)較傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)在保留正常的余肺和肺功能上有較大的優(yōu)勢(shì)[3]，但胸腔鏡下肺段切除一直存在著術(shù)中精確定界小結(jié)節(jié)所在的靶肺段難題。為解決此問題，我院創(chuàng)造性地采用全麻后經(jīng)氣管插管置入電子支氣管鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管亞甲藍(lán)染色定位技術(shù)。通過膨脹球囊堵塞支氣管后，將稀釋的亞甲藍(lán)染液注入靶肺段中并將其充分彌散至該肺段周圍支氣管及肺泡。亞甲藍(lán)染料著色清晰、持續(xù)時(shí)間較久，且無(wú)損傷肺組織的毒副作用，術(shù)中可非常清晰的顯示靶肺段的邊界。手術(shù)效果良好，具有安全、準(zhǔn)確、易行等特點(diǎn)。

護(hù)士的操作及與醫(yī)生的配合對(duì)手術(shù)能否順利完成至關(guān)重要。新技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于護(hù)理配合也提出新的更高的要求。在術(shù)中，護(hù)士需承擔(dān)纖支鏡及球囊導(dǎo)管相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備，球囊導(dǎo)管插入的配合，均勻注射亞甲藍(lán)并使其彌散，灌注后的手術(shù)準(zhǔn)備等任務(wù)，要求配合護(hù)士須熟悉定位的技術(shù)流程，熟練掌握定位操作方法，合理控制推注亞甲藍(lán)染液的力度。良好的定位護(hù)理配合可提高靶肺段定位成功率和縮短操作時(shí)間。

[1] 許林，張治.胸腔鏡手術(shù)與肺癌[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2013,5(3):137-140,150.

[2] 蔣偉, 奚俊杰, 汪灝,等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療臨床早期非小細(xì)胞肺癌的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2):120-124.

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肺癌精準(zhǔn)醫(yī)療集成創(chuàng)新技術(shù)研發(fā)(BE2016797)

210009 江蘇 南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院 手術(shù)室

羌 燕，女，本科，主管護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作，E-mail：qiangyan8219@163.com

孟愛鳳，女，主任護(hù)師，護(hù)理部主任，E-mail: mengaf512@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.06.021

1674-4136(2016)06-0413-02

2016-10-26][本文編輯：李筱蕾]