王蕾蕾， 劉兆蕓， 于志勇

綜述與講座

組織擴(kuò)張器在乳腺癌術(shù)后乳房重建中的應(yīng)用現(xiàn)狀

王蕾蕾， 劉兆蕓， 于志勇

乳腺癌的治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的根治術(shù)發(fā)展到了現(xiàn)今的保乳及乳房重建治療。假體置入在乳腺癌即刻乳房重建中得到廣泛應(yīng)用，但部分患者術(shù)后需行放射治療，增加了假體包膜攣縮的發(fā)生率，同時二期乳房再造患者形成胸壁瘢痕組織，影響假體置入乳房再造效果。軟組織擴(kuò)張器的應(yīng)用很好地解決了上述問題，作者就軟組織擴(kuò)張器在乳腺癌術(shù)后乳房重建中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

乳腺癌； 組織擴(kuò)張器； 乳房重建

我國乳腺癌發(fā)病率不斷上升，已躍居女性惡性腫瘤之首。而且年輕乳腺癌患者比例也呈上升趨勢。乳腺切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量下降，常引起患者精神壓抑，嚴(yán)重焦慮以及社交活動受限。隨著患者對生活治療需求的提高和放療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌的治療已經(jīng)從根治性手術(shù)發(fā)展到了現(xiàn)今的保乳及乳房重建治療。重建的目的是矯正乳腺癌術(shù)后的乳房及胸壁畸形，達(dá)到生理和心理的雙重治療。術(shù)后乳房重建根據(jù)重建時間可分為即刻乳房重建和延期乳房重建。即刻乳房重建多采用保留乳房皮膚乳腺切除術(shù)或保留乳頭乳暈乳腺切除術(shù)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行乳房重建[1]。

乳房重建根據(jù)重建材料不同可分為三大類：(1)假體乳房重建，包括假體和組織擴(kuò)張器置入(即單純假體一期置入重建和經(jīng)組織擴(kuò)張器擴(kuò)張后更換假體二期重建)，以及可調(diào)式雙囊假體一期重建。(2)自體組織乳房重建，主要有背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、臀上和臀下肌肌皮瓣等自體組織；(3)自體組織和假體聯(lián)合重建，其中以背闊肌肌皮瓣和假體聯(lián)合重建最多見。應(yīng)該根據(jù)患者的要求，結(jié)合其乳房形態(tài)、身體狀況、經(jīng)濟(jì)水平及心理活動等選擇合適的手術(shù)方式。下面就擴(kuò)張器在乳房即刻及延期重建中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 組織擴(kuò)張器簡介

1976年美國整形外科醫(yī)生RADOVAN和生物醫(yī)學(xué)工程師SCHULTE合作研制了皮膚軟組織擴(kuò)張器[2]。1982年RADOVAN介紹了通過組織擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張患者皮膚來取代乳房全切后皮膚的缺損[3]。BECKER發(fā)明了可調(diào)式雙囊假體，即外層為硅膠腔，內(nèi)層為可調(diào)節(jié)的生理鹽水腔，簡化了需將組織擴(kuò)張器更換為假體的兩步式乳房重建，開創(chuàng)了可調(diào)式雙囊假體一步式重建方式[3]。皮膚軟組織擴(kuò)張器在乳腺癌術(shù)后乳房再造中達(dá)到了里程碑樣的作用。

皮膚軟組織擴(kuò)張器分為擴(kuò)張囊、導(dǎo)管和注射壺三部分。乳房重建時最常用的為圓形組織擴(kuò)張器。

從功能上講，皮膚軟組織擴(kuò)張器分為自控性擴(kuò)張器和可控性擴(kuò)張器。

2 組織擴(kuò)張器在乳房重建中的應(yīng)用

組織擴(kuò)張器置入乳房重建是永久性假體置入乳房重建的一種改進(jìn)形式。組織擴(kuò)張器實質(zhì)上是暫時性的可充填的假體。對于術(shù)后需行放射治療的患者，即刻假體置入乳房重建，在患者放射治療后，假體包膜攣縮的發(fā)生率顯著提高，大大影響患者重建乳房美容形態(tài)及生活質(zhì)量。因此對于有乳房重建意愿且術(shù)后需行放射治療的患者，可選擇即刻組織擴(kuò)張器置入，待術(shù)后化療及放射治療完成后，胸壁組織恢復(fù)良好后，再二期行假體置換術(shù)。

組織擴(kuò)張器在延期乳房重建中的作用主要為組織擴(kuò)張。乳腺癌術(shù)后胸壁皮膚及肌肉組織見瘢痕形成，特別是放療后，組織彈性降低，對于對側(cè)乳房體積較大且水滴型患者，直接置入假體重建，術(shù)后假體容易移位，且很難形成水滴型完美的乳房形態(tài)。此時，最好選擇一期置入組織擴(kuò)張器，定期注水，待皮膚及肌肉得到足夠擴(kuò)張并穩(wěn)定后，再二期置入假體。其優(yōu)點還能在注水過程中，根據(jù)雙側(cè)對稱性明確注水體積量，指導(dǎo)假體體積的準(zhǔn)確選擇。

對于乳腺癌根治聯(lián)合游離植皮術(shù)后的患者，不僅乳房缺失，且伴有胸壁“補丁樣”瘢痕。陳靜等[4]報道應(yīng)用皮瓣二次擴(kuò)張、乳房假體植入重建乳腺癌根治植皮術(shù)后胸壁“補丁樣”瘢痕乳房缺損，沿原瘢痕正常皮膚側(cè)邊緣切開，在胸大肌后方植入擴(kuò)張器，術(shù)后注水直至皮瓣擴(kuò)張到可預(yù)計修復(fù)瘢痕切除后的創(chuàng)面為止，至少維持?jǐn)U張狀態(tài)8周以避免擴(kuò)張皮瓣的過度回縮。置入擴(kuò)張器2.5個月后切除“補丁樣”瘢痕，擴(kuò)張器放水，皮瓣游離拉攏縫合，術(shù)后再次向擴(kuò)張器內(nèi)注水，達(dá)到與對側(cè)乳房基本對稱時(約 3.5個月)，取出擴(kuò)張器，植入與注水量相等或略小的水滴形乳房假體，完成乳房整形。對于腫塊較大，直接手術(shù)需植皮修復(fù)創(chuàng)面者，也可在新輔助化療的同時于乳房周圍埋置皮膚軟組織擴(kuò)張器，在不影響治療的前提下，完成皮膚擴(kuò)張。在乳腺癌根治術(shù)的同時，取出擴(kuò)張器，利用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后再于胸大肌下植入擴(kuò)張器，二次擴(kuò)張皮瓣后，行假體植入乳房重建術(shù)，如此，可避免其他修復(fù)方法造成的附加損傷、術(shù)后胸壁“補丁樣”瘢痕等弊端，有效地減少患者的住院時間、手術(shù)次數(shù)和治療費用。

3 組織擴(kuò)張器的置入方式

目前，乳腺組織擴(kuò)張器最常見的植入位置是部分和全部肌肉(胸大肌或前鋸肌)后方[5]，為了構(gòu)建胸肌后腔隙，以及重建乳房下皺襞的需要，往往需要切斷大部分的胸大肌在肋骨的附著點。可將胸大肌游離部分縫在乳房下皺襞處的皮下組織上[6]；或?qū)⒚摷?xì)胞真皮支架、鈦網(wǎng)等補片材料[7]的上緣和胸大肌游離部分縫合在一起，下緣和乳房下皺襞皮下組織縫合在一起，以此來取代不足以覆蓋乳房下極的肌肉[8]。

轉(zhuǎn)移自體組織皮瓣包括使用肌皮瓣、筋膜瓣及真皮瓣等[9-10]。有學(xué)者研究使用前鋸肌筋膜瓣或胸大肌筋膜瓣[11-14]，或胸大肌下肌膜切開翻轉(zhuǎn)，與前鋸肌肌膜固定，可以防治假體移位。最常見的是用背闊肌皮瓣來覆蓋擴(kuò)張器的外下部[5]。不管哪一種方法，關(guān)鍵在于擴(kuò)張器的雙層覆蓋[15]，即用雙層軟組織或軟組織聯(lián)合移植物來雙層覆蓋假體或擴(kuò)張器的原則。

4 組織擴(kuò)張器的擴(kuò)張方法

擴(kuò)張器常用擴(kuò)張方法有：(1)常規(guī)擴(kuò)張法：定期少量注水，緩慢擴(kuò)張，最常用。(2)間斷快速擴(kuò)張法：間斷大量注水，常用于術(shù)后快速擴(kuò)張。(3)復(fù)合皮膚軟組織擴(kuò)張法。

在乳腺癌術(shù)后擴(kuò)張過程中一般前期采用間斷快速軟組織擴(kuò)張法，后期使用常規(guī)軟組織擴(kuò)張法。組織擴(kuò)張一般開始于組織擴(kuò)張器置入術(shù)后4～6周，待切口完全愈合，一般每1～2周注水?dāng)U張1次，每次注射量以不引起患者不適為準(zhǔn)。PAEK LS等[16]通過前瞻性研究56例乳房重建患者，比較術(shù)后10～14天(常規(guī)方法)和術(shù)后6周(延遲方法)開始注水的效果。并通過掃描電鏡觀察比較假體周圍包膜的三維結(jié)構(gòu)、表面浮突、細(xì)胞構(gòu)成及生物被膜，發(fā)現(xiàn)延遲注水法可能更有益。當(dāng)超過對側(cè)10%～30%時停止注水，讓皮膚過度擴(kuò)張，維持3～6個月或更長時間后更換永久性乳房假體或自體組織[17]。超量擴(kuò)張可以明顯增加皮膚量，降低皮膚回縮度，預(yù)防二期植入假體的間隙變小和二次包膜攣縮、乳房變硬。

CONNELL等[18]報道33例患者應(yīng)用主動自控的擴(kuò)張器聯(lián)合背闊肌進(jìn)行乳房重建，術(shù)后患者利用遙控劑量控制器通過二氧化碳膨脹進(jìn)行擴(kuò)張，每天3次，每次間隔至少3小時，平均擴(kuò)張時間僅需(17±5)天。這種擴(kuò)張器避免了患者多次返院注水，既方便且又能高效快速擴(kuò)張。

一般情況下，不需要放療的患者，在化療結(jié)束后，患者體能恢復(fù)后即可進(jìn)行。大多數(shù)在化療結(jié)束后3個月左右。放療的患者必須要在放療結(jié)束后半年以上。這時放療對皮膚軟組織的損傷得到了修復(fù)和軟化，有利于二次手術(shù)切口愈合，預(yù)防包膜進(jìn)一步攣縮，確保再造乳房形態(tài)良好。

5 組織擴(kuò)張器乳房重建的并發(fā)癥及影響因素

皮膚軟組織擴(kuò)張器植入后常見的并發(fā)癥有血腫、感染、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張器不擴(kuò)張、皮瓣壞死、疼痛、骨質(zhì)吸收等，其發(fā)生率約為4.8%[4]。WANG等[19]回顧性分析325例保留全乳房皮膚的乳腺切除術(shù)聯(lián)合組織擴(kuò)張器即刻重建，發(fā)現(xiàn)乳房體積較大與乳頭壞死和較小的皮膚壞死及切口裂開風(fēng)險顯著相關(guān)。而體重指數(shù)大于30 kg/m2者更易發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)致假體取出或轉(zhuǎn)為自體組織重建。其他危險因素還包括：年齡大于50歲、近期吸煙和乳腺切除前后的放射治療史[20]。FOWBLE等[21]通過對99例一期假體或擴(kuò)張器置入乳房重建后放療的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，重建總失敗率為18%(12%未能進(jìn)行最終重建，6%改為自體組織重建)。單變量分析發(fā)現(xiàn)，最大的預(yù)測指標(biāo)為是否行假體完全覆蓋[脫細(xì)胞真皮基質(zhì)和(或)前鋸肌]。而對于行完全覆蓋的患者，乳房下皺襞切口與較高的失敗率相關(guān)。多變量分析發(fā)現(xiàn)，體重是與重建失敗發(fā)生率相關(guān)的重要因素[22]。BMI每增加1個單位，則并發(fā)癥的發(fā)生率增加5.9%。PELED等[23]報道756例即刻組織擴(kuò)張器乳房重建患者，乳房下皺襞切口較其他部位的切口相比，切口裂開的發(fā)生率高達(dá)兩倍。乳房下皺襞切口易發(fā)生切口裂開及假體取出等并發(fā)癥，因此盡管美容效果較好，但應(yīng)綜合考慮患者乳房體積、乳房下垂程度，以及放療的可能性來選擇合適的切口。

遠(yuǎn)期常見并發(fā)癥為包膜攣縮，其發(fā)生和既往胸壁放射治療史和乳房切除、擴(kuò)張器植入后放射治療有著密切的關(guān)系[24-26]。

6 放療對組織擴(kuò)張器乳房重建的影響

放療可以使乳腺癌局部復(fù)發(fā)率從44.5%降低到2.5%，與無適應(yīng)證的患者的復(fù)發(fā)率沒有差異[27]。美國臨床腫瘤學(xué)會規(guī)定，腫瘤直徑>5 cm或任何T4的腫瘤，以及(或)超過3枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在乳房切除術(shù)后均應(yīng)接受放射治療[28]。對于腋窩淋巴結(jié)有1～3枚轉(zhuǎn)移的患者，如果合并有年齡小于40歲，未行前哨淋巴結(jié)活檢，清掃淋巴結(jié)數(shù)目<8枚等不良因素，術(shù)后應(yīng)行放療；在不存在不良病理因素的情況下，對于淋巴結(jié)1～3枚轉(zhuǎn)移患者可以不進(jìn)行放療[29]。

與單純胸壁照射相比，重建后乳房的靶區(qū)大，肺的照射劑量增高，使放射治療計劃設(shè)計的困難增加[30]。同時放射治療增加假體感染、包膜攣縮、假體突出等并發(fā)癥的幾率，ASCHERMAN等[31]報道，放射治療可以增加假體突出的發(fā)生率至15%。CORDEIRO等[32]也有類似的報道，放療和未放療的兩組假體攣縮率分別為68%比40%(P<0.05)，而可接受的美容效果比例分別為80%比88%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在另一個報道中，放療患者的假體攣縮程度比未放療的患者高，但總的對稱性、美容效果以及患者的滿意度仍然很高，80%的患者表示愿意再次選擇同樣的重建術(shù)。這些結(jié)果表明，盡管放射治療增加了假體攣縮和其他并發(fā)癥的發(fā)生率,但重建的成功率、美容效果以及患者的滿意度仍然較高。HO AL等[33]報道在放療組的3～4度包膜攣縮發(fā)生率顯著高于未放療組(21.7%比10.0%；P<0.008)。ANKER等[34]回顧分析了218例乳腺癌術(shù)后擴(kuò)張器和假體置入乳房重建患者，未行放療組和放療組的5年假體取出率分別為4%比22%，多變量分析發(fā)現(xiàn)，與假體取出率相關(guān)因素只有放療。但放療并沒有顯著影響患者的滿意度評分。

FELICE等[35]通過動物試驗發(fā)現(xiàn)細(xì)胞保護(hù)劑氨磷汀的應(yīng)用，能對抗放療引起的皮膚和軟組織損傷，顯著減少放療引起的皮膚及軟組織并發(fā)癥。對于乳腺切除擴(kuò)張器植入，二期假體置換乳房重建有可能給患者帶來更好的美容效果與生命質(zhì)量保證，但尚需臨床試驗進(jìn)一步的驗證。

7 總結(jié)

乳腺癌治療的目的正逐步由單純提高生存率向提高生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變。BEZUHLY等[36]認(rèn)為：即刻乳房重建可以提高乳腺癌患者的無病生存率和總生存率，其中以50歲以下的婦女獲益最大，這可能與患者的心理和免疫力有關(guān)。

由于即刻乳房重建會影響術(shù)后放療靶區(qū)的設(shè)置、射線分布的均勻性，同時術(shù)后放療又會影響乳房重建的美容效果。對于需放射治療的患者，重建方式和重建時機的選擇需慎重[22]。通過前哨淋巴結(jié)活檢來決定是否需進(jìn)行放射治療，可幫助外科醫(yī)生來決定重建的方式和時機。對于前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，術(shù)后多不需要進(jìn)行放射治療，假體重建可一期進(jìn)行；對于術(shù)前明確需進(jìn)行放射治療的患者，為避免放射治療帶來的各種并發(fā)癥，宜選擇一期置入組織擴(kuò)張器或行二期自體組織重建，待術(shù)后病理結(jié)果決定是否需行放射治療。采用即刻分期乳房再造，擴(kuò)張器作為暫時性的填充物，可以避免發(fā)生放療過程中對假體的損傷及包膜攣縮的并發(fā)癥。通過擴(kuò)張器的置入和擴(kuò)張，避免了胸部皮膚與胸壁的瘢痕粘連，以及胸部皮膚的彈性回縮。在放療前完成擴(kuò)張，成功地解除了因放療后皮膚彈性降低所造成的擴(kuò)張困難，從而最大限度地為二期自體組織移植及假體置入保留了良好的皮膚條件。即使對于術(shù)后不放療的患者，一期擴(kuò)張器植入對于評估重建需要的填充量，使兩側(cè)乳房體積、位置對稱至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)患者的病情、乳房狀態(tài)、年齡等因素選擇合適的重建方式，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高乳房重建的成功率及滿意率。組織擴(kuò)張器在乳腺癌術(shù)后乳房重建中的應(yīng)用具有一定價值。

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250117 山東 濟(jì)南，山東省腫瘤醫(yī)院 乳腺科一病區(qū)(王蕾蕾，劉兆蕓，于志勇)；250022 山東

濟(jì)南，濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院(劉兆蕓)

王蕾蕾，女，主治醫(yī)師，研究方向：乳腺癌的綜合治療，E-mail：lilyhappy1015@163.com

于志勇，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：乳腺腫瘤的基礎(chǔ)與臨床，E-mail：drzhiyongyu@aliyun.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.01.014

1674-4136(2016)01-0047-05

2015-09-20][本文編輯：文 心]