姜世聞 王黎霞

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目標(biāo)
——因結(jié)核病導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”

姜世聞 王黎霞

結(jié)核病不僅是嚴(yán)重危害人類身體健康的重大公共衛(wèi)生問題，也是嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)問題。由于貧困和高醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，因結(jié)核病導(dǎo)致災(zāi)難性支出家庭的比例很高，已成為結(jié)核病控制的瓶頸，需要全社會共同努力解決。

一、首次將因結(jié)核病導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”作為全球的結(jié)核病控制目標(biāo)

2011年世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布：在人類歷史上全球結(jié)核病的發(fā)病率第一次呈現(xiàn)下降，但下降速度非常緩慢，年遞降率僅為2%[1]。目前，結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍很嚴(yán)重，2014年全球結(jié)核病發(fā)病人數(shù)達(dá)960萬例，發(fā)病率仍高達(dá)133/10萬[2]。目前的結(jié)核病年遞降速度不可能實現(xiàn)到2050年消除結(jié)核病的最終目標(biāo)(發(fā)病率1/100萬)。如果要實現(xiàn)這個目標(biāo)，我們需要更新的技術(shù)和提供更有效的衛(wèi)生服務(wù)方式，以應(yīng)對新的挑戰(zhàn)，幫助實現(xiàn)發(fā)病率的快速下降。因此，在2014年第67屆世界衛(wèi)生大會上通過了一個新的2015年之后的結(jié)核病控制策略，這一策略也稱之為消除結(jié)核病策略[3]。此項策略有3個重要的目標(biāo)，即要實現(xiàn)到2035年結(jié)核病死亡率較2015年降低95%，結(jié)核病發(fā)病率降低90%(發(fā)病率降到10/10萬)，到2020年因結(jié)核病而導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”。

我國結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重，發(fā)病人數(shù)仍然較多，疫情下降非常緩慢。據(jù)WHO估算，我國2014年新發(fā)結(jié)核病患者93萬例，估算發(fā)病率為68/10萬，2011—2014年間年遞降率為3.4%[2]，雖然年遞降率水平高于全球平均水平，但離消除結(jié)核病的目標(biāo)仍有相當(dāng)大的差距。

二、我國結(jié)核病患者收入低，發(fā)生家庭災(zāi)難性支出的患者比例較高

1.結(jié)核病患者多屬低收入人群。2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，肺結(jié)核患者家庭年人均收入的中位數(shù)為1980元，與當(dāng)?shù)仄骄降牟罹酁?820元(中位數(shù))，其中，82.8%的患者家庭年人均收入低于當(dāng)?shù)鼐用衿骄杖胨?；農(nóng)民患者家庭年人均收入的中位數(shù)為1333元，與當(dāng)?shù)剞r(nóng)民平均水平的差距為2667元(中位數(shù))，其中，87.6%的患者家庭年人均收入低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民平均收入水平[4]。

2.患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)沉重。肺結(jié)核患者治療費用負(fù)擔(dān)包括3個方面：診斷費用及治療的直接費用和間接費用。(1)確診前的費用：2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，新發(fā)現(xiàn)患者確診前的醫(yī)療費用平均為2060元，其中自付費用為1789元；已知患者確診前的醫(yī)療費用為3077元，其中自付費用為2476元[4]。(2)治療期間的直接醫(yī)療費用：張穎等[5]研究顯示，2012年患者次均住院費用高達(dá)8768元，自付費用3438元；其中，最高的地區(qū)次均住院費用高達(dá)10 897元，自付費用5321元。2012年在東、中、西部地區(qū)各選1個地市進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，普通肺結(jié)核患者次均住院費用為10 000元，其中自付費用4000元；耐多藥患者次均住院費用15 000元，其中自付費用8000元；普通肺結(jié)核患者門診期間平均總醫(yī)療費用與自付費用分別是1251元和1004元；耐多藥肺結(jié)核患者門診期間平均總醫(yī)療費用與自付費用分別是2000元和1500元。(3)治療期間的間接費用：2014年在東、中、西部地區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，普通患者的治療期間的間接費用為2000元左右；王前等[6]報道普通肺結(jié)核患者治療期間的間接費用和誤工損失等費用高達(dá)4521元；耐多藥患者的治療期間的間接費用為6000元左右。根據(jù)上述結(jié)果粗略估算，從就診到治療，平均每例普通肺結(jié)核患者的自付費用大約在9000元左右，耐多藥患者在16 000元左右。

3.國家免費政策有限，多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險報銷沒有傾斜政策，醫(yī)院無補(bǔ)償政策。目前，由于肺結(jié)核診療工作已經(jīng)轉(zhuǎn)移到定點醫(yī)院，中央轉(zhuǎn)移支付項目提供的免費額度明顯不足，定點醫(yī)院基本上沒有實施對肺結(jié)核可疑癥狀者的免費檢查政策。2009年我國有45%左右的縣(區(qū))將結(jié)核病診療納入門診報銷，且報銷比例和額度較低[7]。2015年調(diào)查我國有50%左右的縣(區(qū))將結(jié)核病診療納入門診慢病和(或)特病報銷，且報銷比例和額度也較低。目前，各級政府尚無對醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生職能給予的經(jīng)費支持。醫(yī)院主要依賴醫(yī)療服務(wù)收入維持運營和發(fā)展，其必然的結(jié)果是，不合理的高住院率和不規(guī)范性的診療服務(wù)，這些都將導(dǎo)致災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭比例增高，患者治療依從性的下降，特別是對于較貧困的患者更為明顯。

4.發(fā)生家庭災(zāi)難性支出患者的比例較高。根據(jù)國際上關(guān)于家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出常用計算方法，其定義為：患者自出現(xiàn)結(jié)核病癥狀開始，自付的用于結(jié)核病治療的費用占家庭年總收入的比例超過10%，即為災(zāi)難性支出的標(biāo)準(zhǔn)。對于因結(jié)核病導(dǎo)致災(zāi)難性支出家庭的研究很少。2012年進(jìn)行的一項調(diào)查，調(diào)查地區(qū)醫(yī)療保險報銷政策門診基本不報銷，住院報銷比例在50%左右。調(diào)查結(jié)果顯示，普通肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出的患者的比例達(dá)51%，耐多藥肺結(jié)核導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出患者的比例高達(dá)80%。導(dǎo)致這種結(jié)果的原因是多方面的：一是患者貧困，經(jīng)濟(jì)收入較低；二是過度增長的醫(yī)療費用；三是醫(yī)療保險報銷的比例和范圍有限；四是醫(yī)院為生存而出現(xiàn)的高住院率和過度診療；五是政府對醫(yī)院的公共衛(wèi)生經(jīng)費補(bǔ)助不足等。鑒于以上原因，對于大多數(shù)普通或耐藥結(jié)核病患者而言，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)難以承受，特別是對于較貧困的患者，即使他們參加了醫(yī)療保險，保險的起付線、自付比例和保險范圍外的醫(yī)療服務(wù)費用等，均成為增加出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出患者比例的原因。

三、多措并舉，籌集經(jīng)費，減少肺結(jié)核患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)

多措并舉，籌集經(jīng)費，減輕肺結(jié)核患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，是有效的結(jié)核病診療的基礎(chǔ)，也就是說“所有結(jié)核病患者都能夠得到所需的高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)，而且不會因為支付醫(yī)療等相關(guān)費用而導(dǎo)致其家庭出現(xiàn)災(zāi)難性支出”。要解決任何導(dǎo)致結(jié)核病患者家庭面臨災(zāi)難性支出，包括門診和住院等直接醫(yī)療費用；交通、住宿和額外營養(yǎng)等治療期間的間接非醫(yī)療費用；因故誤工造成的社會損失。

只要有充分的政府承諾即可迅速減少結(jié)核病患者的自付費用，就有可能在2020年實現(xiàn)因結(jié)核病診治而導(dǎo)致災(zāi)難性支出家庭為“零”的目標(biāo)。

1. 最大限度地發(fā)揮基本醫(yī)療保險對肺結(jié)核患者的保障作用。研究表明，將結(jié)核病納入醫(yī)療保險政策對結(jié)核病防治工作質(zhì)量提高產(chǎn)生了極大的影響[8-11]。因此，建議國家層面應(yīng)出臺將結(jié)核病納入醫(yī)療保險政策的指導(dǎo)性意見，將臨床必需的抗結(jié)核藥品和檢測項目納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍；各地區(qū)要盡快將肺結(jié)核(包括耐多藥肺結(jié)核)納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌和基本醫(yī)療保險門診慢病和(或)特殊疾病支付范圍。要力爭門診和住院診療費用報銷比例普通肺結(jié)核患者達(dá)到90%，耐多藥患者達(dá)到100%。要積極探索符合各地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)條件的醫(yī)療保險支付方式，在條件具備的地區(qū)推廣單病種定額付費，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，減輕肺結(jié)核患者實際經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終實現(xiàn)肺結(jié)核患者的診療費用自付比例不超過10%，消除因結(jié)核病診療導(dǎo)致的家庭災(zāi)難性支出。

2. 積極發(fā)揮民政部門醫(yī)療救助和貧困補(bǔ)助的作用。將貧困地區(qū)結(jié)核病防治納入健康扶貧重點救治疾病范圍，貧困結(jié)核病患者全部納入重特大疾病救助范圍，貧困患者基本實現(xiàn)免費診治。對貧困的結(jié)核病患者實施生活救助，提供交通和營養(yǎng)補(bǔ)助費等，避免結(jié)核病患者家庭發(fā)生災(zāi)難性支出。此外，要充分發(fā)揮民間組織、慈善機(jī)構(gòu)和公益性基金等社會力量的作用，開展對肺結(jié)核患者的關(guān)懷和生活救助。

3. 規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，對醫(yī)院履行公共衛(wèi)生職能的行為實行補(bǔ)償。要落實結(jié)核病患者以門診治療為主，危急重癥和耐多藥肺結(jié)核患者住院治療的策略；規(guī)范臨床診療行為，積極創(chuàng)新肺結(jié)核醫(yī)療費用支付方式，充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對結(jié)核病診療行為和費用的監(jiān)督制約作用，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，控制不合理費用的支出。政府應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)院提供公共衛(wèi)生服務(wù)的行為，為其提供足夠的經(jīng)費補(bǔ)償，補(bǔ)償經(jīng)費可來源于中央轉(zhuǎn)移支付地方經(jīng)費和地方財政經(jīng)費。

綜上所述，實現(xiàn)因結(jié)核病導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”的目標(biāo)，這項任務(wù)非常艱巨。目標(biāo)的實現(xiàn)需要強(qiáng)力的政府承諾及多部門通力合作，并定期進(jìn)行督導(dǎo)和評估。

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(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.001

102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心

王黎霞，Email：wanglx@chinatb.org

2016-05-02)