洪曄 呂書軍 崔海東 林俊安

作者單位：226600　江蘇，南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院

.論著 Original article.

椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)三例分析

洪曄 呂書軍 崔海東 林俊安

作者單位：226600江蘇，南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院

目的 總結(jié)椎間孔鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因，探討相應(yīng)對(duì)策。方法 回顧分析 2012 年 6 月至 2015 年 8 月，我科實(shí)施的 80 例椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)的病例資料，其中有 3 例失敗，中轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)的患者，通過分析其失敗原因，制訂相應(yīng)的對(duì)策。結(jié)果 3 例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的原因分別為：出血、疼痛及硬膜外高壓。結(jié)論 通過分析中轉(zhuǎn)開放的原因，制訂相應(yīng)的對(duì)策，能更好地指導(dǎo)臨床工作，避免類似情況的發(fā)生。

脊柱；內(nèi)窺鏡；椎間盤切除術(shù)，經(jīng)皮；外科手術(shù)

經(jīng)皮椎間孔鏡 （percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 下腰椎間盤髓核摘除術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥的最微創(chuàng)的手術(shù)方法，由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、臨床效果優(yōu)良等特點(diǎn)［1-3］，目前正得到越來越多的骨科醫(yī)生及患者的關(guān)注。但因?yàn)殓R下術(shù)野暴露小，操作空間有限，該手術(shù)方式對(duì)術(shù)者專業(yè)技術(shù)水平要求較高，需要具備良好的立體空間思維，學(xué)習(xí)曲線陡峭［4-5］，臨床中亦不乏手術(shù)失敗，中轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)的實(shí)例。通過分析失敗原因及制訂相應(yīng)對(duì)策，將更好地指導(dǎo)臨床工作。2012 年 11 月至 2015 年 8 月，我院共計(jì)開展椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥患者 80 例，其中 3 例鏡下手術(shù)失敗，中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下，以供同道借鑒。

資料與方法

一、一般資料

本組 60 例，手術(shù)由一組手術(shù)醫(yī)生實(shí)施。其中男33 例，女 27 例，年齡 22～64 歲，平均 42 歲，病史從 3 個(gè)月至 10 年不等。所有病例術(shù)前均行 CT、MRI、X 線檢查確診，影像學(xué)檢查與臨床癥狀、體征相一致，正規(guī)保守治療 3 個(gè)月無效，術(shù)前常規(guī)血液檢查、影像學(xué)檢查無明顯手術(shù)禁忌。

二、術(shù)前影像學(xué)檢查

常規(guī)行 CT、X 線、MRI 檢查，明確椎間盤突出的嚴(yán)重程度，確定椎間孔形態(tài)，椎間隙高度，排除合并嚴(yán)重狹窄及不穩(wěn)，制訂穿刺策略。

三、手術(shù)器械及手術(shù)方法

采用德國 Joimax 公司生產(chǎn)的脊柱椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)。局部麻醉，健側(cè)臥位，C 型臂 X 線機(jī)透視定位，穿刺成功后，擴(kuò)張軟組織，環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，接入內(nèi)鏡系統(tǒng)，取盡鏡下所見突出物，充分松解神經(jīng)根，松解范圍：頭端至出口根；尾端至側(cè)隱窩。術(shù)前癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，無明顯出血后退鏡，縫合切口。術(shù)后 6 h 在腰圍輔助下可適當(dāng)下床活動(dòng)，第 2 天開始功能鍛煉。

結(jié)　果

手術(shù)成功 77 例，失敗 3 例。

例 1：患者，女，73 歲，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 年余，加重 3 個(gè)月”入院，專科查體：左大腿后側(cè)、小腿后側(cè)感覺減退，左背伸肌肌力降低，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 40° （+），影像學(xué)檢查提示L4～5椎間盤突出?；颊哂虚L期服用“活血化瘀藥物及貼膏藥”病史 （具體不詳），術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎間孔成形骨質(zhì)創(chuàng)面滲血較多，視野不清，一期改為后路開窗椎間盤摘除術(shù) （圖1）。

例 2：患者，男，49 歲，因“腰痛伴左下肢放射痛半年”入院，?？撇轶w：下腰椎左側(cè)壓痛，腰椎活動(dòng)稍受限，左小腿外側(cè)，左足背感覺減退，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn) 45° （+），左側(cè)背伸肌肌力降低。影像學(xué)檢查提示 L5～S1椎間盤向左后方突出。椎間孔鏡手術(shù)中置入工作通道的過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根刺激癥狀，腰部及左下肢劇痛，難以耐受手術(shù)，中轉(zhuǎn)為單純開窗髓核摘除術(shù) （圖2）。

例 3：患者，女，60 歲，因“腰痛伴左下肢放射痛，加重 1 個(gè)月”入院，?？撇轶w陽性體征；左足底前側(cè)感覺減退，左側(cè)直腿抬高實(shí)驗(yàn) 45° （+），左跖屈肌肌力較對(duì)側(cè)減弱。影像學(xué)檢查提示 L4～5椎間盤突出 （中央型），L5～S1椎間盤突出 （中間偏左型）。椎間孔鏡下術(shù)中發(fā)現(xiàn) L5～S1部分髓核組織與神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，無法鏡下剝離，且患者術(shù)中出現(xiàn)頸痛、頸強(qiáng)直的腦膜刺激癥狀，暫停手術(shù)對(duì)癥治療后無好轉(zhuǎn)，一期改為單純開窗，髓核摘除，開放手術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè) S1神經(jīng)根充血水腫，有一黃豆大小的髓核組織與神經(jīng)根粘連 （圖3）。

討　論

一、出血

PTED 手術(shù)一般出血量僅為 10 ml，但由于鏡下手術(shù)視野小，操作范圍有限，一旦發(fā)生無法控制的出血，將嚴(yán)重影響手術(shù)操作，導(dǎo)致手術(shù)中止，甚至?xí)霈F(xiàn)硬膜外血腫并發(fā)癥。病例 1 既往有骨質(zhì)疏松病史，且長期服用活血化瘀藥物，術(shù)中切除下位椎體上緣時(shí)，骨創(chuàng)面出血速度過快，手術(shù)視野不清，導(dǎo)致手術(shù)不能順利完成。椎間孔鏡下術(shù)中出血的原因主要有：（1） 術(shù)前或術(shù)中血壓控制不佳。根據(jù)圍術(shù)期高血壓患者管理專家共識(shí) （2014 版） 意見，椎間孔鏡手術(shù)屬于低危手術(shù)，中青年患者建議血壓控制在 130 / 85 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） 以下，老年患者控制在 140 / 90 mm Hg 以下，合并有糖尿病的患者，建議血壓控制在 130 / 80 mm Hg 以下；對(duì)于 3 級(jí)高血壓 （血壓高于 180 / 110 mm Hg） 的患者，應(yīng)該延期手術(shù)。為避免患者情緒波動(dòng)導(dǎo)致的血壓升高，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜 （地西泮 5～10 mg 或者勞拉西泮 2～4 mg。臨床工作中筆者認(rèn)為將收縮壓控制在 85～100 mm Hg 范圍內(nèi)，將會(huì)獲得比較滿意的效果。（2） 體位影響。俯臥位及側(cè)臥位均可用于椎間孔鏡手術(shù)，兩者在療效上無明顯差異［6］，椎間盤突出節(jié)段的硬膜外間隙常伴有靜脈叢的擴(kuò)張和組織的炎性水腫，術(shù)中容易觸及靜脈叢導(dǎo)致出血，為了降低腹壓，采用俯臥位時(shí)應(yīng)該使用弓形架，腹部懸空，避免腹腔靜脈受壓。（3） 椎靜脈系統(tǒng)的解剖因素［7］：椎管內(nèi)靜脈叢分前叢和后叢，網(wǎng)狀分布于硬膜囊四周，還有椎間孔靜脈伴隨神經(jīng)根走行，并且椎管內(nèi)靜脈叢與腹腔靜脈叢相通。椎間盤部位出血少，易控制。下位椎弓根上緣附近出血多，相對(duì)容易控制。上位椎弓根下緣及椎體中央部位出血多，且不容易控制。因此在預(yù)防鏡下出血時(shí)，須注意操作順序，先進(jìn)行椎管背側(cè)減壓，再進(jìn)行腹側(cè)減壓，先進(jìn)行椎間盤內(nèi)操作，后進(jìn)行椎間盤外操作；椎間盤外操作先處理下位椎體上緣尾側(cè)，后處理上位椎體下緣頭側(cè)，先解除可視范圍內(nèi)的壓迫，再解除非直視下的壓迫。操作器材方面，優(yōu)先選擇射頻電凝，避免神經(jīng)拉鉤或者神經(jīng)剝離器拉傷血管引起血盲。（4） 出凝血時(shí)間。術(shù)前常規(guī)行血凝常規(guī)檢查，對(duì)于長期服用阿司匹林或活血化瘀類中成藥的患者，建議術(shù)前停用 1 周。

鏡下止血的常用方法主要有：（1） 射頻熱凝止血。主要適用于椎管及椎間孔內(nèi)的靜脈叢出血，止血過程中注意由淺入深，逐層充分止血。在血管豐富的組織周圍操作時(shí)可預(yù)先射頻灼燒。（2） 工作套筒壓迫止血法。主要針對(duì)不能射頻止血的骨創(chuàng)面出血，但若是出血較大，亦有失敗的可能，由于套管的虹吸效應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致出血內(nèi)涌，加重血盲。（3） 提高硬膜外壓力。通過堵住引流孔或提高灌洗液懸掛高度，增加沖洗液壓力，對(duì)導(dǎo)致視野模糊的少量滲血也有幫助［8］，此方法不能長時(shí)間使用，因?yàn)槌掷m(xù)長時(shí)間的硬膜外高壓會(huì)引起繼發(fā)性顱高壓癥，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)中止。（4） 填塞止血法。對(duì)于量大且急的出血，可以通過將吸收性明膠海綿或止血紗布放置到出血區(qū)，并用髓核鉗輕輕壓迫數(shù)分鐘再取出，能起到明顯效果。術(shù)前詳細(xì)了解患者的基礎(chǔ)條件，術(shù)中熟練使用各項(xiàng)止血技能，是預(yù)防該失敗因素的前提條件。

二、疼痛

顧昕等［9］通過統(tǒng)計(jì)分析 25 具尸體椎間孔鏡工作區(qū)域的解剖數(shù)據(jù)，認(rèn)為健康成人 L1～2內(nèi)鏡工作直徑應(yīng)＜5.5 mm，L2～3＜6.6 mm，L3～4＜7.3 mm，L4～5＜8.0 mm，L5～S1＜7.5 mm。但目前使用較為廣泛的 Joimax 系統(tǒng)，工作套管直徑為 7.5 mm，因此，一般都需要環(huán)鋸切割部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)才能安全置于工作通道。如果椎間隙高度明顯小于椎間孔鏡工作通道直徑或者穿刺點(diǎn)定位不良，將使得置入工作通道的操作過程因刺激出口神經(jīng)根而變得極其困難，在治療高位椎間盤突出或者椎間隙十分狹窄的患者時(shí)將更加明顯。在環(huán)鋸切割關(guān)節(jié)突及局部增生骨組織時(shí)產(chǎn)生的剪切力，會(huì)刺激背根神經(jīng)關(guān)節(jié)支，有時(shí)會(huì)引起難以忍受的疼痛，患者常主訴疼痛難以忍受并且向臀部放射，從而中止手術(shù)。針對(duì)椎間孔高度不足的患者，首先需要制訂詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，除側(cè)后方椎間孔入路外，還可考慮選擇后路椎板間入路或單純開窗髓核摘除。術(shù)中可以通過更多的磨除上關(guān)節(jié)突避讓相對(duì)處于腹側(cè)的出口神經(jīng)根，從而減少對(duì)神經(jīng)根的擠壓作用，但需要注意使用環(huán)鋸時(shí)不要超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線。

麻醉方式對(duì)術(shù)中疼痛的發(fā)生也有影響。為了降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，使患者保持神志清楚，方便溝通，并且減少其它麻醉方法的危險(xiǎn)和并發(fā)癥，椎間孔鏡手術(shù)通常采用局部麻醉。這也為很多不能耐受全麻的患者提供了手術(shù)機(jī)會(huì)，是椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一。但由于脊柱節(jié)段組織神經(jīng)分布具有重疊性的特點(diǎn)［10］，每一椎間關(guān)節(jié)至少接受 2 個(gè)神經(jīng)節(jié)段的支配，椎間盤纖維環(huán)淺層內(nèi)亦有游離的感覺神經(jīng)末梢。這種解剖上的特點(diǎn)就決定了單獨(dú)浸潤麻醉某個(gè)點(diǎn)并不能達(dá)到完美的麻醉效果。另外椎管內(nèi)壁的感覺神經(jīng)由脊膜支、交感神經(jīng)分支以及兩者之間的交通支共同分布［10-11］。這也進(jìn)一步增加了局部麻醉失效的可能性。白一冰等［12］報(bào)道，約 3.9% 的患者通常是病程較長，長期服用非甾體抗炎藥和 （或） 活血化瘀中藥，接受按摩推拿治療的，術(shù)中易出現(xiàn)劇烈疼痛。有學(xué)者認(rèn)為，加用靜脈基礎(chǔ)麻醉或改用硬膜外麻醉可有效緩解該種情況的發(fā)生［13-14］，也有學(xué)者回顧性分析局部麻醉、硬膜外麻醉和全身麻醉對(duì)患者的影響后認(rèn)為硬膜外麻醉更適合 PTED［15］。筆者認(rèn)為，局部麻醉最大優(yōu)點(diǎn)在于可以觀測(cè)到神經(jīng)根刺激引起的下肢放射痛，避免鏡下操作對(duì)神經(jīng)根的損傷，如果單純?yōu)榱私鉀Q疼痛問題而盲目地加強(qiáng)麻醉深度，是得不償失的作法。尤其是對(duì)于剛開展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)師而言，目前國內(nèi)對(duì)于如何解決術(shù)中疼痛的研究較少。疼痛的發(fā)生與個(gè)體差異、痛閾高低、心理因素等方面的關(guān)系目前尚無定論。筆者認(rèn)為加深對(duì)入路解剖的認(rèn)識(shí)，降低穿刺操作的次數(shù)，提高操作水平可以部分解決該問題。

三、硬膜外高壓

在內(nèi)鏡進(jìn)入硬膜外腔后，隨著手術(shù)的進(jìn)程，有部分患者會(huì)出現(xiàn)頸部疼痛不適的表現(xiàn)，部位多見于C4～T1節(jié)段的雙側(cè)椎旁區(qū)域，由于經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù) （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 術(shù)中采用高壓力液體灌洗，當(dāng)黃韌帶咬破后大量的灌洗液立即進(jìn)入硬膜外腔，并且流向頸段，從而形成硬膜外高壓，Joh 等［16］研究表明，當(dāng)頸部硬膜外腔壓力＞37 mm Hg 時(shí)，容易導(dǎo)致頸部疼痛不適，此壓力正好相當(dāng)于微循環(huán)灌注壓，引起微循環(huán)障礙［16］，由于微循環(huán)障礙導(dǎo)致動(dòng)脈供血不足或是靜脈回流障礙，從而引起頸部疼痛，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致頸強(qiáng)直。有學(xué)者認(rèn)為在低位硬膜外灌洗時(shí)，灌洗液會(huì)擠壓脊髓，將其壓向頭側(cè)，脊神經(jīng)根受牽拉，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔及顱內(nèi)高壓［17］，但其研究沒有測(cè)量顱內(nèi)壓，僅僅測(cè)量了硬膜外腔的壓力，并且該壓力高達(dá) 110 mm Hg，若按照此壓力推算，即使 20%～30% 的壓力傳到鞘內(nèi)也足以引起嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，筆者目前工作中尚未發(fā)現(xiàn)有出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。臨床上也未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，一方面，通過脊髓蛛網(wǎng)膜下腔置管測(cè)量顱內(nèi)壓存在較大風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，直接經(jīng)顱有創(chuàng)置管測(cè)壓有悖倫理，因此，對(duì)于術(shù)中硬膜外壓力與顱內(nèi)壓力的相關(guān)性目前并沒有明確結(jié)論。能夠肯定的是，適當(dāng)降低灌洗液懸掛高度、沖洗速度，減少?zèng)_洗時(shí)間，適當(dāng)抬高床頭，提高操作效率是避免該種情況發(fā)生的預(yù)防措施［18］。雖然本研究病例 3 中出現(xiàn)了頸痛、頸強(qiáng)直的表現(xiàn)，但是這種個(gè)別現(xiàn)象的出現(xiàn)是與顱內(nèi)壓升高有關(guān)，還是與硬脊膜撕裂或是其它因素 （心理因素、個(gè)體差異等） 所致，可能需要進(jìn)一步的加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)和更大樣本的研究才能發(fā)現(xiàn)真實(shí)原因。周密的術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中更精準(zhǔn)的穿刺能大大縮短手術(shù)時(shí)間，這是避免顱內(nèi)高壓癥狀的關(guān)鍵。

椎間孔鏡手術(shù)操作失敗改為開放性手術(shù)，不僅加大了患者的創(chuàng)傷，延長康復(fù)時(shí)間，同時(shí)對(duì)其心理也是一種沉重的打擊，通過分析失敗病例的原因，提高操作水平，避免類似情況的發(fā)生，是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。

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（本文編輯：王萌）

Discectomy with tranforaminal endoscope for lumbar intervetebral disc to open surgery in 3 cases: etiology and treatment

ObjectiveTo identify the reasons of failed discectomy with transforaminal endoscope for lumbar intervertebral disc， and discuss the appropriate treatment. MethodsA total of 80 cases underwent discectomy with transforaminal endoscope. Three cases of failed discectomy with transforaminal endoscope from June 2012 to August 2015 were analyzed to identify the reasons and describe the treatment. ResultsThe reasons of failed discectomy were bleeding， pain， and intracranial hypertension. ConclusionsTo avoid its occurrence， the failure reasons need to be analyzed and appropriate treatment should be scheduled for clinical guidance.

Spine；Endoscopes；Diskectomy， percutaneous；Surgical Procedures， operative

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.009

R681.5， R616.5

2016-01-26）