胡中興胡勝平費(fèi) 駿賴 震

空心螺釘治療急性跖跗關(guān)節(jié)三柱損傷臨床療效

胡中興1胡勝平2費(fèi) 駿2賴 震2

跖跗關(guān)節(jié)；脫位；內(nèi)固定術(shù)

跖跗關(guān)節(jié)損傷臨床少見，約占全身骨折的0.2%，其首次漏診率達(dá)15.4%[1]。跖跗關(guān)節(jié)完整性對(duì)足弓的維持具有重要意義[2]。部分復(fù)雜運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷或高能量損傷會(huì)導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)脫位，部分嚴(yán)重者可出現(xiàn)跖跗關(guān)節(jié)三柱損傷，對(duì)于跖跗關(guān)節(jié)三柱損傷者，早期診斷、早期復(fù)位固定尤為重要。我院手術(shù)治療跖跗關(guān)節(jié)三柱損傷12例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年4月—2014年10月我院收治急性跖跗關(guān)節(jié)脫位損傷患者12例，均為Myerson分型[3]A型，其中男9例，女3例；年齡19～52歲，平均（36±11.4）歲；高處墜跌傷3例，運(yùn)動(dòng)損傷4例，車禍傷2例，壓砸傷3例；其中1例壓砸傷存在開放性創(chuàng)口，1例伴有第5跖骨骨折，2例伴有內(nèi)、中、外鍥骨撕脫骨折。臨床表現(xiàn)主要為中足畸形，局部腫脹、疼痛，足屈伸活動(dòng)受限。1例壓砸傷患者伴足底軟組織脫套損傷。術(shù)前均行X線（正位、側(cè)位、斜位）片檢查，同時(shí)足部CT檢查進(jìn)一步排除潛在跗骨骨折。

2 治療方法

患者入院后在足部腫脹嚴(yán)重前，可行急診手術(shù)，如入院時(shí)足部軟組織腫脹嚴(yán)重，在常規(guī)消腫治療1周后，根據(jù)情況選擇合適手術(shù)時(shí)間。完善相關(guān)檢查后，4例患者急診行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；其余患者術(shù)前消腫5～10天后擇期行手術(shù)治療。一般在硬膜外麻醉下，首先采取手法復(fù)位，如復(fù)位困難，一般取第1、2跖骨及第4、5跖骨之間作縱形切口，如果局部皮膚軟組織條件不良，可適當(dāng)避開，但會(huì)增加術(shù)中牽拉難度，切開皮膚后，暴露趾長伸肌腱后向兩側(cè)牽開，清除關(guān)節(jié)間隙內(nèi)嵌入軟組織及存在的小型碎骨塊，直視下由內(nèi)向外，分別復(fù)位內(nèi)、中、外側(cè)柱，一般內(nèi)、中柱復(fù)位后，外側(cè)柱自動(dòng)復(fù)位；在背伸位維持下分別于內(nèi)、中側(cè)柱穿入克氏針臨時(shí)固定跖跗關(guān)節(jié)，術(shù)中根據(jù)切口情況，可選擇由遠(yuǎn)端向近端或近端向遠(yuǎn)端穿針，透視確認(rèn)位置良好后更換空心螺釘，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)外側(cè)柱不穩(wěn)定，可結(jié)合空心螺釘或克氏針加強(qiáng)固定。術(shù)后患者常規(guī)抗感染治療24h，同時(shí)予甘露醇脫水消腫對(duì)癥治療，石膏制動(dòng)至拆線，拆除石膏后循序行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，門診定期拍片隨訪，評(píng)估跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況。3～4個(gè)月后拆除空心螺釘，拆除螺釘后部分負(fù)重行走，4周后去拐行走。采用美國矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分[4]評(píng)估患足功能情況，觀察是否存在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。AOFAS評(píng)分：＞90分為優(yōu)；76～90分為良；50～75分為可；＜50分為差。

3 治療結(jié)果

本組12例患者均獲8～32個(gè)月隨訪，平均隨訪23個(gè)月，切口均一期愈合，局部皮膚軟組織未見壞死及感染發(fā)生；1例患者術(shù)后擅自負(fù)重活動(dòng)后螺釘發(fā)生部分彎曲，術(shù)后3個(gè)月順利取出，其余患者未見空心螺釘斷裂及退釘?shù)认嚓P(guān)并發(fā)癥發(fā)生。AOFAS評(píng)分優(yōu)5例，良7例。典型病例見圖1～4（封二）。

4討 論

Myerson等[3]首先提出“跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體”的概念，由跖骨、骰骨及楔骨之間相關(guān)節(jié)形成，前中足通過跖跗關(guān)節(jié)連接為一個(gè)整體。Peicha等[5]提出了三柱理論，內(nèi)側(cè)柱：內(nèi)側(cè)楔骨與第1跖骨；外側(cè)柱：骰骨與第4、5跖骨；中間柱：中間、外側(cè)鍥骨與第2、3跖骨；跖跗關(guān)節(jié)三柱共同組成足橫弓和縱弓。骰骨、楔骨與跖骨基底部的空間排列是跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，一旦其中任何一個(gè)面發(fā)生變化，均可導(dǎo)致足弓的破壞，影響足部正常生理功能的實(shí)現(xiàn)。

跖跗關(guān)節(jié)脫位一旦明確，盡早復(fù)位可有效降低復(fù)位難度，而復(fù)位后第1、2跖骨基底分離＞2mm，伴有骰骨等跗骨骨折為手術(shù)指征[6]，跖跗關(guān)節(jié)損傷常合并骨折，比例高達(dá)21～39%[7]，本組病例跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷同時(shí)伴關(guān)節(jié)周圍骨折比例25%（3/12），與文獻(xiàn)報(bào)道相近。跖跗關(guān)節(jié)雖然作為微動(dòng)關(guān)節(jié)，但是關(guān)節(jié)軟骨面的保護(hù)同樣重要，對(duì)于并發(fā)撕脫骨折者，術(shù)中需注意微小骨塊的清除，術(shù)前CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱藏微小骨塊及明確損傷類型，為術(shù)中開放復(fù)位提供依據(jù)；同時(shí)術(shù)中操作需注意爭取一次準(zhǔn)確進(jìn)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下擰入螺釘，盡可能減少跖楔骨關(guān)節(jié)面的損傷。

維持跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定主要包括三個(gè)因素：骨骼、韌帶及肌肉。強(qiáng)壯的韌帶是跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)，有助于維持足弓的穩(wěn)定，而跖側(cè)韌帶強(qiáng)度更高，因此臨床中以背側(cè)脫位多見。對(duì)于三柱跖跗關(guān)節(jié)脫位，無大塊骨折患者，內(nèi)側(cè)柱和中間柱臨床上一般多采用空心螺釘內(nèi)固定，但空心螺釘置入過程中需注意適度加壓，避免因此導(dǎo)致的關(guān)節(jié)微動(dòng)消失[8]。根據(jù)跖跗關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，術(shù)中復(fù)位一般需將第2跖骨首先復(fù)位，大多數(shù)跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷后，因跖足底韌帶、骨間韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)仍完整，主要以跖跗足底、背側(cè)韌帶損傷斷裂為主，因此隨著第二跖骨的復(fù)位，其余結(jié)構(gòu)均可隨之自動(dòng)復(fù)位，如復(fù)位不完全，需考慮存在軟組織嵌頓、微小骨塊殘留于關(guān)節(jié)內(nèi)可能。

總之，跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷者，特別是對(duì)于Myerson分型A型損傷者，因三柱均損傷，早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)無論對(duì)術(shù)者降低復(fù)位難度，還是對(duì)提高患者術(shù)后功能恢復(fù)均有重大意義。單純空心螺釘對(duì)于跖跗關(guān)節(jié)三柱損傷患者可以起到良好的固定效果，但在足部外傷患者中需注意早期影像學(xué)評(píng)判，明確診斷后，一旦軟組織條件允許，盡可能早期復(fù)位固定，以提高療效，同時(shí)術(shù)后早期需注意限制踝關(guān)節(jié)過度屈伸活動(dòng)，禁止早期過早負(fù)重。

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（收稿：2015-06-20 修回：2015-09-22）

1杭州市桐廬縣中醫(yī)院骨科（杭州 311500）；2杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科（杭州 310003）

胡勝平，Tel：0571-56108741；E-mail：hsp1121@163.com