張守娟，韓延昭，劉匡飛，賈慧玲（河北省唐山市樂(lè)亭縣中醫(yī)醫(yī)院，樂(lè)亭 063600）

·病例報(bào)告·

以皮膚損害并發(fā)腦梗死為首發(fā)癥狀的真性紅細(xì)胞增多癥3例

張守娟，韓延昭，劉匡飛，賈慧玲
（河北省唐山市樂(lè)亭縣中醫(yī)醫(yī)院，樂(lè)亭 063600）

真性紅細(xì)胞增多癥；腦梗死；皮膚損害

真性紅細(xì)胞增多癥（Polycythemia vera，PV）是一種克隆性紅細(xì)胞增多為主的慢性骨髓高增殖低凋亡疾病。起病隱襲，原發(fā)病癥狀可不典型，常以某種并發(fā)癥狀就診，極易造成誤診、漏診，現(xiàn)將我科收治的以皮膚損害并發(fā)腦梗死為首診的3例患者報(bào)告如下。

1　臨床資料

病例1患者男，63歲，主因面頸部皮膚黏膜紅紫、皮膚瘙癢14 d，左上下肢無(wú)力2 d，于2014年11月25日入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面頸部皮膚黏膜紅紫、皮膚瘙癢，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院及我院皮膚科擬皮膚過(guò)敏癥多次治療，效果欠佳。2 d前患者出現(xiàn)左上下肢無(wú)力、運(yùn)動(dòng)受限，遂來(lái)診。既往慢性支氣管炎肺氣腫病史15年。吸煙史28年每日2包。自發(fā)病以來(lái)，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)吞咽困難，無(wú)頭暈及復(fù)視。入院查體：體溫36.5℃，呼吸78次/min，血壓137/77 mmHg。神志清，口唇及十指指端發(fā)紺。胸呈桶狀，叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音弱，可聞及散在干性啰音，心臟聽(tīng)診無(wú)明顯異常。雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反應(yīng)靈敏。左上下肢肌力Ⅲ級(jí)，余肢體肌力正常。左側(cè)肢體痛覺(jué)稍減退，左巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞21×109/L，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.15，紅細(xì)胞6.56×1012/L，血紅蛋白178 g/L，血小板258×109/L。血糖、電解質(zhì)及肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)正常。腹部彩色超聲示脾大。頭部核磁共振成像示：右側(cè)頂葉腦梗死灶。心電圖：可見(jiàn)肺性P波。骨髓穿刺后送外院檢查顯示增生明顯活躍，紅、粒、巨三系增多，紅細(xì)胞系統(tǒng)早中晚期俱增，成熟紅細(xì)胞重疊聚集。入院診斷：①腦梗死；②真性紅細(xì)胞增多癥；③慢性支氣管炎肺氣腫。診治經(jīng)過(guò)：入院后完善各項(xiàng)檢查并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，明確診斷后給予血液稀釋，羥基脲口服，長(zhǎng)春西汀營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，依達(dá)拉奉清除自由基等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，左上下肢肌力Ⅳ+級(jí)，復(fù)查血常規(guī)紅細(xì)胞降至5.67×1012/L，血紅蛋白148 g/ L，囑患者出院后繼續(xù)間斷口服羥基脲、拜阿司匹林、多飲水，定期門(mén)診復(fù)查血常規(guī)。

病例2患者女，62歲，因皮膚瘙癢1年，發(fā)作性右側(cè)肢體活動(dòng)不利6 d，加重3 d，于2015年2月13日入院?；颊?年前顏面、前胸、雙下肢出現(xiàn)瘀斑伴瘙癢，曾在多家醫(yī)院皮膚科就診，均按過(guò)敏性皮膚病給予抗過(guò)敏治療效果差；6 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利并摔倒，起身后好轉(zhuǎn)如常，上述癥狀發(fā)作數(shù)次。3 d前患者上述癥狀再次出現(xiàn)，右側(cè)肢體活動(dòng)不利持續(xù)不緩解，伴口角歪斜，言語(yǔ)不利，顏面、軀體、雙下肢瘀斑范圍擴(kuò)大、皮膚瘙癢難忍，為求進(jìn)一步診治來(lái)診。發(fā)病以來(lái)偶有飲水嗆咳，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐發(fā)作。既往高血壓病史2年。入院查體：體溫36℃，呼吸89次/min，血壓170/105 mmHg。神志清，言語(yǔ)欠流利，口唇及十指指端發(fā)紺，顏面、軀體、四肢皮膚彌漫性紅斑，部分融合成片，并可見(jiàn)抓痕。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反應(yīng)靈敏。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝變淺。右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，余肢體肌力正常。感覺(jué)正常。右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞10.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.81，淋巴細(xì)胞0.11，紅細(xì)胞7.92×1012/L，血紅蛋白214 g/L，血小板220×109/L，血糖、電解質(zhì)及肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)正常。腹部彩色超聲示肝脾腫大，余未見(jiàn)明顯異常。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：真性紅細(xì)胞增多癥。頭顱CT示：左側(cè)內(nèi)囊腦梗死。心電圖正常。骨髓穿刺后送外院檢查顯示增生明顯活躍，紅、粒、巨三系增多，紅細(xì)胞系統(tǒng)早中晚期均增加，成熟紅細(xì)胞重疊聚集。入院診斷：①急性腦梗死；②真性紅細(xì)胞增多癥。診治經(jīng)過(guò)：入院后進(jìn)一步完善檢查，給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、降纖、血液稀釋等治療，患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利癥狀較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)紅細(xì)胞降至7.55×1012/L，血紅蛋白降至209 g/L，出院后囑患者出院后多飲水，繼續(xù)間斷口服羥基脲、拜阿司匹林、奧拉西坦膠囊，定期門(mén)診復(fù)查血常規(guī)。

病例3 患者男，45歲，主因皮膚瘙癢2年，面頸部皮膚黏膜紅紫16 d，左側(cè)肢體無(wú)力2 d，于2015 年6月18日入院。有高血壓病史2年。2年前因皮膚瘙癢于我院皮膚科擬皮膚過(guò)敏癥多次治療，效果欠佳。16 d前被家人發(fā)現(xiàn)患者面頸部皮膚黏膜紅紫，未予重視；2 d前皮膚黏膜紅紫范圍擴(kuò)大、皮膚瘙癢加劇且出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力入院。檢查：體溫36.5℃，呼吸56次/min，血壓160/100 mmHg。全身皮膚較干燥、瘙癢，未見(jiàn)皮疹，而頸部皮膚黏膜呈紫紅色，以鼻尖及耳廓為甚，雙眼結(jié)膜充血，左側(cè)鼻唇溝稍淺，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，脾肋下4 cm，質(zhì)中，邊銳，無(wú)觸痛，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，肌張力正常。血常規(guī)：白細(xì)胞15.7×109/L，紅細(xì)胞8.69×1012/L，血紅蛋白171 g/L，紅細(xì)胞壓積0.64 L/L，血小板372×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞26.0×106/L。腹部彩色超聲示脾大。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腦梗塞。骨髓涂片結(jié)果為真性紅細(xì)胞增多癥骨髓象。入院診斷：（1）急性腦梗死；（2）真性紅細(xì)胞增多癥。入院后給予口服羥基脲，三尖杉脂堿2 mg加生理鹽水250 mL靜脈滴注，1次/d；同時(shí)給予抗血小板集聚、降纖、血液稀釋等治療，定期復(fù)查血常規(guī)。用藥2周后，全身皮膚無(wú)瘙癢，面頸部皮膚黏膜紅紫消失，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)。血常規(guī)：白細(xì)胞9.91×109/L，紅細(xì)胞5.79×1012/L，血紅蛋白138 g/L，紅細(xì)胞壓積0.38 L/L，血小板165×109/ L，嗜堿性粒細(xì)胞12.5×106/L。囑患者出院后多飲水，繼續(xù)間斷口服羥基脲、拜阿司匹林、奧拉西坦膠囊，定期門(mén)診復(fù)查血常規(guī)。

2　討論

真性紅細(xì)胞增多癥是一種克隆性以紅細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增生性疾病。90%～95%患者均可發(fā)現(xiàn)JAK2 V617F基因突變［1］。本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。血液學(xué)的特征為紅細(xì)胞和全血容量絕對(duì)增多，血液黏滯度增高，常伴有白細(xì)胞和血小板增多。臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，有文獻(xiàn)報(bào)道［2］：真性紅細(xì)胞增多癥的癥狀達(dá)20多種。因全血細(xì)胞增多及組胺增高，部分患者可出現(xiàn)皮膚、結(jié)膜和口腔黏膜充血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，紫癜，瘀斑，雷諾現(xiàn)象，全身皮膚瘙癢等癥［3］。但在臨床上需要與神經(jīng)性皮炎、過(guò)敏性紫癜、藥物過(guò)敏、紅皮病、肢端紅痛癥、雷諾病等鑒別。臨床表現(xiàn)因以紅細(xì)胞增多為主的兩系或三系增多，由此引起高黏滯血癥，合并血栓形成的發(fā)病率高，為22%～27%，真性紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與高黏度相關(guān)的腦血流量減少及血小板功能異常相關(guān)［4］：PV患者紅細(xì)胞數(shù)量增多及變形能力下降可導(dǎo)致全血黏度增高，血流緩慢，紅細(xì)胞同血小板碰撞，使血小板向血管壁輸送的速度與頻率增加；同時(shí)血液黏稠度增高使切變應(yīng)力增加，激活血小板，導(dǎo)致二磷酸腺苷（ADP）釋放，引起血小板聚集；釋放趨化因子和超氧化物，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損害，血管內(nèi)膜下膠原暴露，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，最終導(dǎo)致血栓形成［5］。

本文3例患者臨床特點(diǎn)：均有皮膚損害及瘙癢、腦梗死，2例既往有高血壓及吸煙史，1例伴有慢性支氣管炎肺氣腫史，2例患者腦梗死發(fā)生前不久或同時(shí)出現(xiàn)皮膚損害加重、皮膚瘙癢加劇。

誤診及漏診原因分析：①臨床表現(xiàn)多樣且與諸多常見(jiàn)病、多發(fā)病類似，使得本病易被掩蓋導(dǎo)致漏診誤診。②皮膚?？漆t(yī)生缺乏對(duì)該病的充分認(rèn)識(shí)、診斷思路狹窄，當(dāng)患者按過(guò)敏性疾病治療無(wú)明顯效果時(shí)，沒(méi)有想到該病。③對(duì)患者沒(méi)有進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查或?qū)ρＲ?guī)改變意義認(rèn)識(shí)不足，接診醫(yī)生對(duì)患者紅細(xì)胞、血紅蛋白升高認(rèn)識(shí)和警惕性不足。④長(zhǎng)期吸煙、慢性支氣管炎也易于干擾對(duì)紅細(xì)胞增多原因的判斷。⑤臨床醫(yī)生對(duì)以皮膚損害為首發(fā)癥狀，以腦梗死為突出臨床表現(xiàn)的原發(fā)病真性紅細(xì)胞增多癥這一疾病缺乏足夠認(rèn)識(shí)。

總之，PV起病、進(jìn)展均緩慢，早期癥狀不明顯，可出現(xiàn)多科癥狀，故常易誤診或漏診，誤診率可達(dá)40%，且誤診范圍較廣［6］。因而對(duì)出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)的真性紅細(xì)胞增多癥病例，需要通過(guò)綜合對(duì)比分析其癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查資料方可確診，血常規(guī)檢查是發(fā)現(xiàn)本病的最主要手段及確診依據(jù)之一，提高對(duì)紅細(xì)胞、血紅蛋白升高意義的認(rèn)識(shí)與警惕性是早期發(fā)現(xiàn)此病、減少漏診誤診的關(guān)鍵，早期確診、正確治療有助于患者的預(yù)后。真性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)腦梗死是腦血管病的一個(gè)特殊類型，腦神經(jīng)功能障礙體征突出容易掩蓋或消弱臨床醫(yī)生對(duì)PV原發(fā)病癥狀的重視，早期容易誤診、漏診，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。

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1672－0709（2016）03-0183－03

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