何 寧 楊高怡 王大力 李 軍 趙 丹 徐建平

超聲造影引導(dǎo)下胸壁結(jié)核穿刺活檢的應(yīng)用

何 寧 楊高怡 王大力 李 軍 趙 丹 徐建平

胸壁；結(jié)核；超聲造影胸壁結(jié)核占全身結(jié)核病的1%～2%[1]。胸壁結(jié)核多繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織的結(jié)核病變。結(jié)核分枝桿菌經(jīng)淋巴結(jié)系統(tǒng)、血行播散或直接累及胸壁淋巴結(jié)及胸壁各層組織，包括骨骼系統(tǒng)和部分軟組織。早期診斷和早期治療對(duì)病情進(jìn)展至關(guān)重要[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月—2015年10月在我院接受超聲造影檢查并引導(dǎo)穿刺活檢病理證實(shí)的胸壁結(jié)核患者46例，其中男31例，女15例，年齡17～54歲，平均（36.1±17.2）歲。主要臨床表現(xiàn)為胸部觸及隆起性腫塊。局部性胸痛23例，低熱乏力9例，盜汗7例，病灶破潰2例，其他無明顯陽性表現(xiàn)。有肺結(jié)核病史35例，胸膜炎病史11例。

1.2 方 法 采用荷蘭Philips iU 22超聲診斷儀，L9-3的線陣探頭。患者采用仰臥位或側(cè)臥位，充分暴露病灶進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察其病灶的大小、位置、回聲、邊界、形態(tài)、肋骨破壞、血流分布情況以及有無竇道形成等。首先行常規(guī)超聲引導(dǎo)下選取實(shí)性部分進(jìn)行穿刺，結(jié)束后行超聲造影引導(dǎo)下穿刺。造影前患者均簽署知情同意書。造影采用低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)，機(jī)械指數(shù)（MI）為0.06。造影劑采用意大利Bracco公司的聲諾維（SonoVue），用5mL生理鹽水稀釋，用力震蕩搖勻，經(jīng)肘部淺靜脈以團(tuán)注方式注入2.4mL，隨即注入5mL生理鹽水沖管。采用雙幅造影界面動(dòng)態(tài)觀察，造影劑注入時(shí)按下計(jì)時(shí)及動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)鍵，實(shí)時(shí)觀察病灶的灌注過程，連續(xù)觀察3min，同時(shí)進(jìn)行穿刺活檢，整個(gè)影像存儲(chǔ)于儀器硬盤中以便后續(xù)研究分析。

2 結(jié)果

超聲造影引導(dǎo)下胸壁結(jié)核穿刺活檢成功率為100%（46例），常規(guī)超聲引導(dǎo)下胸壁結(jié)核穿刺活檢成功率為91.3%（42例）。胸壁結(jié)核超聲造影主要表現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)型、不均勻增強(qiáng)型和分隔樣增強(qiáng)型。環(huán)狀增強(qiáng)型表現(xiàn)為病灶邊緣見造影劑充填，高于周邊正常組織，病灶內(nèi)部未見明顯造影劑充填；不均勻增強(qiáng)型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部部分無造影劑充填，部分可見造影劑充填；分隔樣增強(qiáng)型表現(xiàn)為病灶邊緣呈高增強(qiáng)，內(nèi)部見纖細(xì)條帶狀高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，其余部分無增強(qiáng)。

3 討論

胸壁結(jié)核常見于青壯年患者，是全身結(jié)核病的一種，多以胸壁形成冷膿腫為主要特征[3]。男性發(fā)病率稍多于女性。胸壁結(jié)核由于起病隱匿，當(dāng)病變處無明顯的紅、腫、熱、痛等一般炎癥表現(xiàn)時(shí)不易被診斷，少數(shù)患者可有疼痛和輕度壓痛，腫塊可有波動(dòng)感，但皮膚表面正常，無其他不適癥狀，極易被患者忽視并導(dǎo)致醫(yī)師的誤診。

原發(fā)性胸壁結(jié)核較罕見，胸壁結(jié)核多由肺結(jié)核或胸膜結(jié)核經(jīng)淋巴系統(tǒng)，侵犯胸骨旁、胸椎旁和肋間的淋巴結(jié)引起；或者從肺及胸膜的結(jié)核病灶直接蔓延至胸壁，引起肺—胸膜—胸壁穿透性結(jié)核，血行播散型結(jié)核可以同時(shí)引起肺和胸壁結(jié)核感染[4-5]。常規(guī)超聲檢查可以提供胸壁結(jié)核病灶的邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、是否存在竇道及瘺管、血流等信息。病灶的范圍及內(nèi)部回聲，是決定穿刺活檢是否成功的要點(diǎn)。本組研究中4例患者穿刺前常規(guī)超聲檢查所見病灶范圍欠清晰，病灶內(nèi)部表現(xiàn)為實(shí)性回聲，行常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，未取出任何組織。后續(xù)行超聲造影檢查部分區(qū)域可見造影劑充填，部分區(qū)域無造影劑充填，充填區(qū)域與非充填區(qū)域清晰可見，可以準(zhǔn)確選擇穿刺區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢。胸壁結(jié)核在其發(fā)展的不同階段都有不同的超聲聲像圖表現(xiàn)，結(jié)核病變?cè)缙谘仔约?xì)胞和液體滲出，液化壞死期結(jié)核冷膿腫形成，增生期肉芽組織形成，轉(zhuǎn)歸期鈣化斑形成。常規(guī)超聲對(duì)胸壁結(jié)核的診斷具有敏感性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，在早期臨床診治中具有重要的意義，但常規(guī)超聲有時(shí)很難判斷結(jié)核病灶內(nèi)部的成分及回聲情況。超聲造影檢查時(shí)壞死區(qū)域無造影劑充填，實(shí)性區(qū)域可見造影劑充填，可以指導(dǎo)醫(yī)生準(zhǔn)確選擇穿刺部位，順利完成穿刺活檢，避免給患者造成不必要的創(chuàng)傷和痛苦。

超聲造影能夠準(zhǔn)確的反映胸壁結(jié)核病灶的增強(qiáng)情況，在引導(dǎo)胸壁結(jié)核穿刺活檢定位及臨床的治療中起到重要的作用。

［1］Morris BS，Maheshwari M，Chalwa A.Chest wall tuberculosis：a review of CT appearances［J］.Br J Radiol，2004，77 （917）：449-457.

［2］徐靜，吳榮秀.超聲彩色多普勒診斷胸壁結(jié)核的臨床研究［J］.國(guó)際生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2012，35（2）：125-128.

［3］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.第6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：771.

［4］仉曉紅，李迎新，單淑香，等.胸壁結(jié)核53例的超聲影像學(xué)表現(xiàn)及臨床分析［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（5）：458-461.

［5］張志強(qiáng)，牛顏青.胸壁結(jié)核的超聲診斷（51例分析）［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，8（3）：185-186.

（收稿：2016-01-23 修回：2016-04-10）

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2015A23）

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