劉笑靜 劉忠達(dá) 李 權(quán) 杜單瑜 鄭正偉 豐銀平 孫 濤 陳靈勇

間質(zhì)性肺疾病中醫(yī)病名及辨證方法研究

劉笑靜 劉忠達(dá) 李 權(quán) 杜單瑜 鄭正偉 豐銀平 孫 濤 陳靈勇

間質(zhì)性肺疾病；中醫(yī)病名；辨證方法

間質(zhì)性肺疾病是一組以肺泡單位的炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變的異質(zhì)性非腫瘤和非感染性肺部疾病的總稱，中醫(yī)多將其辨為咳嗽、喘證、肺痿、肺痹，認(rèn)為其發(fā)病與肺脾腎虛、痰瘀痹阻有關(guān)。對(duì)間質(zhì)性肺疾病進(jìn)行規(guī)范辨病和系統(tǒng)辨證，對(duì)該病的診斷和治療有重要意義。

1 病名研究

1.1 肺痹論 肺痹乃五臟痹證之一，主要癥狀為惡寒、發(fā)熱、咳嗽、喘息、胸滿不安等。賈新華等[1]認(rèn)為間質(zhì)性肺疾病當(dāng)從“痹”論治，認(rèn)為其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肺脾腎虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、痰濁、瘀血，氣滯與痰瘀互結(jié)正是“痹”的特點(diǎn)。李滿意等[2]根據(jù)《素問·痹論》“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺”，認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎等并發(fā)間質(zhì)性肺疾病可按肺痹論治。

1.2 肺痿論 肺痿是指肺葉痿弱不用，以咳吐濁唾涎沫為主癥，為肺臟的慢性虛損性疾患。肖娜、葛陽濤等[3-4]認(rèn)為間質(zhì)性肺疾病與肺痿在病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、病程預(yù)后等方面有諸多相似之處，故當(dāng)從“肺痿”辨治。間質(zhì)性肺疾病肺容積減小、肺功能下降，正如《金匱玉函要略輯義》所述“蓋肺處藏之高，葉間布有細(xì)竅，此竅名泉眼……愈咳愈甚，愈滲愈嗽，久則泉眼俱閉，六葉遂枯遂焦，此肺痿之由也”。肖小花等[5]舉例《孔氏談苑》載述“賈谷山采石人，末石傷肺，肺焦多死”，認(rèn)為“肺焦多死”與“肺熱葉焦”義近，為“肺痿沉疴之肺葉萎弱不用”，指出古代即有吸入粉塵導(dǎo)致肺痿的描述，即職業(yè)相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病。

1.3 肺痹、肺痿并舉論 張莉、楊淦等[6-7]認(rèn)為肺痹、肺痿反映出間質(zhì)性肺疾病不同時(shí)期的發(fā)病特點(diǎn)，間質(zhì)性肺疾病早期、急性發(fā)作期類似肺痹，后期、緩解期類似肺痿。崔云等[8]認(rèn)為間質(zhì)性肺疾病存在從肺痹到肺痿的演變過程，肺痹強(qiáng)調(diào)邪實(shí)，肺痹日久，因?qū)嵵绿?，可逐漸演變成肺痿。但“至虛之處，便是留邪之地”，肺痹與肺痿在一定條件下可以相互影響，互患為病。

2 辨證方法研究

2.1 臟腑辨證

2.1.1 從肺辨證 間質(zhì)性肺疾病多為久病損肺、誤治傷津，導(dǎo)致肺臟虛損、津氣嚴(yán)重耗傷，肺失濡養(yǎng)，肺葉痿弱不用，其病位在肺。胡晶晶等[9]認(rèn)為，肺氣虛可出現(xiàn)衛(wèi)外不固、易感外邪，不能通條水道、無力助心行血等病理狀態(tài)，在間質(zhì)性肺疾病形成及發(fā)展中起到重要作用。張桂才等[10]認(rèn)為肺主氣、朝百脈，氣為血帥，肺氣虛則無力行血，肺絡(luò)阻滯形成瘀血，形成間質(zhì)性肺疾病的病理產(chǎn)物，也是病情加重的因素。

2.1.2 從脾辨證 朱婷婷等[11]認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛，則津液、氣血生化乏源，致肺燥津枯、肺失濡養(yǎng)，導(dǎo)致間質(zhì)性肺疾病發(fā)病。脾失健運(yùn)，聚濕生痰，肺失宣降，則咳吐涎沫。王國梁等[12]認(rèn)為脾、肺相生相及，一主氣，一統(tǒng)血。脾臟虛弱、氣血不足，免疫功能低下，導(dǎo)致肺纖維化產(chǎn)生。臨床在治療肺纖維化時(shí)，應(yīng)注重治脾的重要性，正如《素問·痿論篇》所言“治痿獨(dú)取陽明”。

2.1.3 從腎辨證 腎藏精，主納氣，腎內(nèi)藏元陰元陽，是臟腑陰陽活動(dòng)的根本?！额愖C治裁·喘證》云：“腎為氣之根，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。間質(zhì)性肺疾病患者多因腎氣不足、腎不納氣，或因腎陰虧耗、肺失濡養(yǎng)、肺失宣肅而發(fā)病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽。肺腎又為金水相生之臟，腎虧則水枯無以制火而克肺金，肺虛則不能輸布津液以滋腎水，如此反復(fù)、水涸金枯，導(dǎo)致患者病情遷延、加重[11]。

2.1.4 從肝辨證 王禹水等[13]發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病患者兼具肝系病癥，認(rèn)為可從肝辨治：（1）肺、肝共主氣血之疏泄。肝藏血，主疏泄，肝肺以經(jīng)脈相聯(lián)，肝主生發(fā)而肺主肅降。（2）肺病易傳肝?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》云“弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣，弗治，肺即傳而行至肝……”。王玉冰等[14]認(rèn)為間質(zhì)性肺疾病發(fā)生早期與肝關(guān)系密切?！端貑枴づe痛論》曰：“百病生于氣”也，由于肝主疏泄的主要作用在于調(diào)暢氣機(jī)，因此“百病生于氣”可引申為“百病生于肝失疏泄”。間質(zhì)性肺疾病形成在于脈絡(luò)運(yùn)行不暢，肺絡(luò)運(yùn)行不暢責(zé)于氣滯，氣機(jī)郁滯責(zé)之于肝。

2.2 氣血津液辨證

2.2.1 氣 虛 陳士鐸在《辨證錄》中指出：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知”。《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。李佩等[15]認(rèn)為肺纖維化的發(fā)生發(fā)展中正氣虛弱起關(guān)鍵作用。間質(zhì)性肺疾病多發(fā)生于50歲以上人群，年過半百人體臟腑機(jī)能衰退，氣虛自半，易致邪侵；且氣虛導(dǎo)致痰瘀互結(jié)是間質(zhì)性肺疾病發(fā)展的關(guān)鍵。

2.2.2 氣 滯 盧緒香等[16]調(diào)查了200例特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者的中醫(yī)信息，認(rèn)為“氣運(yùn)失常”貫穿疾病全程。肺在上，在上者宜降，肺氣上逆，則見咳嗽、喘息。肺氣虛、氣的運(yùn)動(dòng)不足，氣機(jī)壅滯而見胸悶、胸脹。張心月[17]認(rèn)為肺絡(luò)痹阻、氣血凝滯是肺纖維化的病理特點(diǎn)，急性起病期因反復(fù)感受外邪，致使肺失宣降之功，肺氣不利，出現(xiàn)氣機(jī)郁滯。

2.2.3 血 瘀 付念縈等[18]認(rèn)為，瘀是肺間質(zhì)纖維化的主要病因病機(jī)之一。肺主治節(jié)，朝百脈；肺為嬌臟，易被邪侵，邪阻肺絡(luò)，肺氣不行，則氣滯血瘀?？枷Ａ嫉萚19]認(rèn)為間質(zhì)性肺疾病的重要病理因素是“瘀”，并指出五臟虧損、功能失調(diào)、氣血不復(fù)、久病入絡(luò)，皆可致瘀。

2.2.4 痰 濁 “五臟皆可生痰”、“肺為貯痰之器”，賈新華等[20]指出肺、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，水液代謝異常，痰濁內(nèi)生，聚于肺中，隨肺氣上逆，出現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病之咳吐痰涎癥。痰既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，互為因果，加重間質(zhì)性肺疾病病情。

2.3 八綱辨證

2.3.1 表里、虛實(shí)辨證 蘇鑫等[21]提出間質(zhì)性肺疾病早中晚期的病機(jī)存在表里、虛實(shí)變化的特點(diǎn)：（1）正虛邪侵，肺失宣肅是起始病機(jī)，為表里兼俱證。（2）正氣虧虛、痰瘀阻肺為中期特點(diǎn)，表現(xiàn)為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜。（3）累及他臟，肺不主氣是晚期特點(diǎn)，表現(xiàn)為上盛下虛。

2.3.2 寒熱、虛實(shí)辨證 唐代孫思邈認(rèn)為，“肺痿雖有寒熱之分，從無實(shí)熱之例，”強(qiáng)調(diào)以虛為本。石曉樂等[22]指出，對(duì)間質(zhì)性肺疾病病機(jī)認(rèn)識(shí)多宗仲景“肺燥津虧、肺氣虛冷”論，然而虛冷之證多從陰虛內(nèi)熱演變而來。肺為嬌臟，易感受燥邪傷陰。肺陰虧虛，肺失濡養(yǎng)，宗氣生成障礙，溫煦不足；且陰虛內(nèi)熱，熱則氣耗，終成虛冷。所以，間質(zhì)性肺疾病雖有虛寒、虛熱之別，但總以虛熱及肺陰虧虛為本。馬桂琴[23]運(yùn)用“象”思維辨治結(jié)締組織疾病繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化，認(rèn)為元?dú)獠蛔闶欠伍g質(zhì)纖維化的“象”，推崇火神派醫(yī)家“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”理論，認(rèn)為間質(zhì)性肺疾病最終為虛寒證。

2.3.3 陰陽辨證 肺乃宗氣生成之所，陽氣相對(duì)充足，更易感受燥熱之邪而傷陰。且從間質(zhì)性肺疾病病因看，或?yàn)橹赝鼋蛞?，或?yàn)榫貌谒詡?，皆以肺陰虛為本。此外，特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化多為中老年人發(fā)病，人年過四十而陰氣自半，腎陰虧虛當(dāng)是中老年人易于發(fā)病的內(nèi)因[22]。蘭智慧等[24[25]指出風(fēng)濕性肺間質(zhì)病變晚期各種危象此起彼伏，主要病機(jī)以陽虛為主導(dǎo)。因內(nèi)傷咳喘日久，氣陰暗耗，氣損及陽，陰損及陽；此時(shí)往往濁邪泛濫，加重陽氣耗損，最終陰陽俱衰而陰陽離決。

2.4 絡(luò)病辨證 絡(luò)病理論雛形首見于《內(nèi)經(jīng)》，近年來吳以嶺教授提出“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”為絡(luò)病理論框架。依其闡述，絡(luò)脈遍布周身，溝通臟腑肢節(jié)、機(jī)體內(nèi)外；脈體細(xì)窄，氣血運(yùn)行緩慢。若邪犯機(jī)體，則易入難出、易滯易瘀、易積成形。肺絡(luò)行于肺系，是肺功能之基礎(chǔ)，有氣絡(luò)、血絡(luò)之分。氣絡(luò)與神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)（NEI網(wǎng)絡(luò)）具有高度相關(guān)性和內(nèi)在一致性，血絡(luò)則與人體微循環(huán)關(guān)系密切[26]。趙仲雪等[27]認(rèn)為間質(zhì)性肺疾病是由于外邪侵犯，日久入絡(luò)，逐漸出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈瘀塞，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述病理特點(diǎn)相符，主張以絡(luò)病辨證。呂曉東等[28]認(rèn)為，間質(zhì)性肺疾病的基本病機(jī)為肺熱絡(luò)瘀，肺燥陰虛是基礎(chǔ)。急性發(fā)作期虛邪賊風(fēng)首傷肺之陽絡(luò)，潛伏之虛熱遇外感六淫，易從火化。又肺絡(luò)由經(jīng)散于胃、聚于心、行于三焦，心肝火旺、胃火熾熱、腎陰虛火熱等內(nèi)生之邪熱，亦可沿肺絡(luò)與虛熱伏邪相感而急性發(fā)病。

綜上所述，間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)病名可辨為肺痹、肺痿，肺痹以氣滯、痰濁、瘀血等實(shí)邪痹阻為特點(diǎn)，表現(xiàn)為咳嗽、喘息、胸滿不安等。肺痿以肺脾腎虛，兼痰濁瘀血膠結(jié)為特點(diǎn)，表現(xiàn)為喘息氣急、咳吐濁唾涎沫、神疲乏力等。臨床須四診合參，抓住主要病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行辨病。間質(zhì)性肺疾病病位在肺、在絡(luò)，涉及脾肝腎等臟，以氣虛、陰虛、陽虛為本，氣滯、痰濁、痰熱、瘀血為標(biāo)，要靈活應(yīng)用臟腑辨證、氣血津液辨證、八綱辨證和絡(luò)病辨證等方法進(jìn)行綜合辨證，標(biāo)本同治，以求取得滿意的臨床療效、改善疾病預(yù)后。

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（收稿：2016-02-20 修回：2016-05-04）

浙江省麗水市中醫(yī)院呼吸科（麗水 323000）

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