段衛(wèi)星

（河南省濟源市人民醫(yī)院 肝膽外科，河南 濟源 459000）

膽囊合并膽總管結(jié)石是臨床常見病，以往膽總管結(jié)石主要采用切開取石，雖然療效確切，但創(chuàng)傷大。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP）下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy, EST）治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及療效確切等優(yōu)點[1]。膽囊結(jié)石主要手術(shù)切除膽囊治療。但膽囊是一個多功能器官，隨著保膽技術(shù)的發(fā)展，保膽手術(shù)越來越在臨床上受到歡迎[2]。在臨床工作中，越來越多的醫(yī)生注意到硬性膽道鏡在保膽手術(shù)中具有獨特的優(yōu)勢。該院采用ERCP下EST聯(lián)合腹腔鏡下硬性膽道鏡保膽手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2015年4月在本院治療的膽囊合并膽總管結(jié)石患者49例的臨床資料進行回顧性分析。其中，男27例，女22例；年齡21～79歲，平均（48.4±10.3）歲，患者主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)的右上腹疼痛，其中，12例患者有黃疸癥狀，所有患者均確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。44例患者膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石數(shù)量為1～4枚，膽總管直徑為10～22 mm。其中，7例患者伴有膽管炎、乳頭部炎性狹窄。

1.2 治療方法

采用ERCP造影，明確患者有膽總管結(jié)石，行十二指腸乳頭括約肌切開（EST），根據(jù)結(jié)石直徑、乳頭形態(tài)確定切口長度，采用球囊導(dǎo)管取石，或者取石網(wǎng)籃取石，取石成功后鼻膽管放置引流。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、生長激素治療，檢測血尿淀粉酶，無異常者，于術(shù)后3天經(jīng)腹腔鏡下，硬性膽道鏡保膽手術(shù)治療。在全身麻醉下手術(shù)，消毒后，臍緣下做小切口，長約0.6～0.8 cm，置入Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡觀察，確定膽囊位置。在肋緣下距膽囊底部最近的位置做切口，在腹腔鏡直視下，抓取提拉膽囊至腹壁外，切開膽囊，膽囊鞘管置入。取出臍部腹腔鏡以及Trocar，置入硬鏡，探查膽囊，采用網(wǎng)藍(lán)取出直徑超過5 mm的結(jié)石，采用吸取箱分別取出直徑在5 mm以下以及泥沙樣結(jié)石。固定觀察膽囊黏膜，清除黏膜表面漂浮的絮狀物以及殘留的膽泥，徹底清除膽囊黏膜下的結(jié)石。置入纖維膽囊鏡反復(fù)探查至膽囊管開口，可見膽汁自膽囊管開口噴出。術(shù)中行超聲檢查，確定結(jié)石取出完全后，縫合膽囊底部，閉合切口。手術(shù)結(jié)束。術(shù)后3天行鼻膽管造影，確定無結(jié)石后，拔除鼻膽管。術(shù)后3天患者出院。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時間（64.1±10.3） min；術(shù)中無穿孔、大出血等并發(fā)癥發(fā)生。患者一次取石成功，術(shù)后放置鼻膽管引流。有3例患者在ERCP術(shù)后血尿淀粉酶水平輕度升高，無明顯胰腺炎癥狀，常規(guī)處理，順利完成腹腔鏡下硬性膽道鏡保膽取石術(shù)，無嚴(yán)重急性胰腺炎發(fā)生?；颊咝懈骨荤R下硬性膽道鏡保膽取石術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后鼻膽管導(dǎo)管造影，無膽總管結(jié)石殘余?；颊呖傋≡簳r間5～9 d，平均6.4 d。

3 討論

膽總管結(jié)石是消化科常見疾病，膽總管下端好發(fā)。根據(jù)來源分為原發(fā)性膽總管結(jié)石及繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽管內(nèi)形成的結(jié)石為原發(fā)性膽總管結(jié)石，與膽汁淤積、膽道感染及膽道蛔蟲等有關(guān)。部分膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊結(jié)石，為繼發(fā)性膽管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石絕大部分為松塊狀或者泥沙樣的結(jié) 石。

傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石主要是手術(shù)切開取石，療效確切，但是創(chuàng)傷相對較大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)手術(shù)治療。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)是目前治療膽總管結(jié)石的主要微創(chuàng)手術(shù)方式之一。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，造影導(dǎo)管自活檢管道內(nèi)插入至乳頭開口部，注入造影劑，顯示胰膽管。ERCP具有創(chuàng)傷小、不開刀、手術(shù)時間短及并發(fā)少等優(yōu)點[3]。ERCP誕生于60年代后期，用于膽道良惡性梗阻、膽總管結(jié)石及胰腺占位等疾病的診斷。隨后，國外有學(xué)者報道了ERCP下行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，開創(chuàng)了膽總管結(jié)石治療的新時代。目前，臨床上還可通過ERCP放置鼻膽引流管用于急性化膿性梗阻性膽管炎的治療等。經(jīng)ERCP行十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石具有以下優(yōu)點：經(jīng)口腔取石，無體表創(chuàng)口，避免了傷口感染以及術(shù)后疼痛。ERCP是膽胰疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，確診率更高，能夠鑒別結(jié)石分布，膽管狹窄部位、性質(zhì)，是否有膽管畸形，還能夠及時發(fā)現(xiàn)壺腹癌；這個手術(shù)操作過程短，減輕傳統(tǒng)手術(shù)麻醉、創(chuàng)傷等對患者的干擾，對于不能耐受手術(shù)的患者尤為適合；創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)更快。其缺點是手術(shù)操作難度較大。本次納入研究的患者均先行ERCP下EST手術(shù)，并且手術(shù)順利，術(shù)后放置鼻膽管引流，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后有3例患者發(fā)生輕度血淀粉酶水平升高，無急性胰腺炎臨床表現(xiàn)，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均在術(shù)后3天行腹腔鏡下硬性膽道鏡保膽手 術(shù)。

硬性膽道鏡是較早的膽道鏡，主要用于膽總管探查手術(shù)，隨著纖維膽道鏡的出現(xiàn)以及完善，硬性膽道鏡在臨床上的應(yīng)用逐漸減少，其優(yōu)缺點甚至被誤解或者誤導(dǎo)。隨著腹腔鏡技術(shù)在膽道疾病的應(yīng)用，臨床醫(yī)生越來越感受到纖維膽道鏡的局限性。纖維膽道鏡容易損耗，價格昂貴，醫(yī)療成本高，在此基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生逐漸進一步發(fā)掘硬性膽道鏡的臨床應(yīng)用價值。目前已經(jīng)有學(xué)者總結(jié)硬性膽道鏡在傳統(tǒng)剖腹膽總管探查術(shù)中的作用，可用于腹腔鏡膽總管探查術(shù)，可用于經(jīng)皮肝造瘺取石術(shù)，可用于經(jīng)T管瘺道取石術(shù)，可用于保膽手術(shù)[4]。本院在腹腔鏡下采用硬性膽道鏡保膽手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石得到了較好的效果，患者均一次性取石完全，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后復(fù)查無結(jié)石殘留，術(shù)后3天患者出院。膽囊是人體的一個多功能器官，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，保膽手術(shù)技術(shù)的不斷改進，目前的保膽手術(shù)效果越來越好，復(fù)發(fā)幾率小。硬性膽道鏡在保膽手術(shù)中的優(yōu)勢是纖維膽道鏡不能比擬的。硬性膽道鏡在操作過程中，能夠觀察到膽囊的任何部位，在摘除息肉、清除結(jié)石時，比纖維軟鏡更快捷，效果更佳[5]。

綜上所述，ERCP下行EST，聯(lián)合腹腔鏡下硬性膽道鏡保膽手術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石具有臨床效果好、結(jié)石清除徹底、安全、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，并且保留了膽囊以及膽囊功能，值得臨床推廣。

[1]陳淦, 曹葆強, 龔仁華, 等. ERCP、EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2015, 20(6):448-450.

[2]吳楊, 易石堅, 王興群, 等. 腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療30例膽囊結(jié)石的效果及安全性[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2015, 36(15): 3274-3275.

[3]陸曄, 劉皓慈, 陳勝. ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石的術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥[J]. 外科理論與實踐, 2015, 20(2): 116-120.

[4]李述劍. 腹腔鏡聯(lián)合硬性輸尿管鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的可行性和臨床應(yīng)用價值[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 201, 26(8): 1887-1888.

[5]王小鋒, 馮禹陽 ,黃毅敏, 等. 硬性膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊頸、管嵌頓結(jié)石與非嵌頓結(jié)石的對比[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2015,22(5): 618-619.