黃麗華傅 萍（指導）

傅萍三型九步法辨治崩漏經驗

黃麗華1傅 萍2（指導）

崩漏；三型九步法；傅萍

傅萍教授系全國第五批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、國家級名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床工作四十余年，擅長各類婦科疾病的診治，對崩漏的診治獨具匠心，療效顯著。筆者有幸隨師學習，受益匪淺，現(xiàn)將傅萍教授三型九步法辨治崩漏的臨床經驗整理如下。

1 病因病機

崩漏是指婦女經血非時暴下不止或淋漓不盡，其發(fā)病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”，病勢緩，出血量少，淋漓不盡者為“漏”。《濟生方》所云：“崩漏本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中”。崩與漏雖出血情況不同，但在發(fā)病過程中兩者?；ハ噢D化，如崩血量漸少，可能轉化為漏，漏勢發(fā)展又可能變?yōu)楸溃逝R床多以崩漏并稱。西醫(yī)的功能失調性子宮出血、女性生殖器炎癥、腫瘤等所出現(xiàn)的陰道出血，皆屬“崩漏”范疇[1]。

崩漏的病因是腎-天葵-沖任-胞宮生殖軸的嚴重失調，其病機主要是沖任不固，不能制約經血，其病本在腎，病位在沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏瀉無度。傅萍教授臨床以無周期性的陰道出血，即非時而下為辨證要點。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》崩漏總括：“淋漓不斷名為漏，忽然大下謂之崩。紫黑塊痛多屬熱，日久行多損任沖。脾虛不攝中氣陷，暴怒傷肝血妄行。臨證審因須細辨，虛補瘀消熱用清”。臨證時需結合出血的量、色、質變化和全身證候辨明寒、熱、虛、實。

2 辨證論治

傅萍教授臨床治療崩漏強調審癥求因，首先注意排除與妊娠相關疾病和血液系統(tǒng)疾病。對崩漏患者必查其血常規(guī)，一則除外凝血功能障礙，二則以防貧血虛勞變生他疾。治療應根據(jù)病情的輕重緩急、出血的久暫，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則。崩漏以失血為主，止血乃是治療該病的當務之急，對暴崩急證可參附湯或者獨參湯急以益氣固沖，采用手術或激素類西藥止血，中西醫(yī)結合治療，切不可延誤病情。治療中遣方用藥不可專事炭澀止血，以致離經之血不能暢下，瘀血不能盡去，變生包塊血腫形成或炎癥感染，致犯虛虛實實之戒。臨床上需靈活運用補虛、消瘀、清熱，以期塞流、澄源、復舊。

2.1 三型九步 傅萍教授根據(jù)何子淮老先生治療崩漏經驗，臨床分三型論治：血熱沸溢、中虛堤決、胞絡瘀滯。每一證型又分三步法：經前、經期、經后。血熱型經前宜涼血清肝，方用杞菊地黃丸，經期清熱涼血，抑沸遏流，方用清海丸[2]，經凈擬二至丸類養(yǎng)陰斂肝；氣虛型經前運脾升提，方用異功散，經期益氣固攝塞流，方用補中益氣丸、經凈八珍湯氣血雙補；瘀滯型經前予圣愈湯扶正生新，經期予血竭化瘀湯祛瘀暢流、化瘀生新，經凈予當歸補血湯益氣養(yǎng)血。而臨床患者往往證型交織，治療又當靈活進退用藥，熱者清之，虛者補之，瘀者散之。有的崩漏患者難以明確月經分期，這時可以借助西醫(yī)輔助檢查B超及檢測血清性激素，如果內膜菲薄則屬經后，漏久而雙層內膜有0.8cm以上則似經前，往往予以化瘀生新法。另外血清性激素往往可以明確有排卵性功血患者的月經分期。

2.2 因人治宜 劉完素《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》提出“婦人童幼天葵未行之間，皆屬少陰；天葵既行，皆從厥陰論之；天葵既絕，乃屬太陰經也”，臨床遣方用藥根據(jù)少女、育齡期婦女、圍絕經期婦女的年齡不同而各有側重。少女腎氣未充，沖任未盛，腎-天葵-沖任-胞宮生殖軸功能尚未協(xié)調，多屬腎虛，治宜補腎調周期；育齡期婦女肩負工作、家庭、孕產乳重擔，常產乳傷血，致肝陰不足，木火內擾，治宜育陰疏肝、清熱調沖、促排卵，以期經調而子嗣；更年期婦女肝腎漸虧，天葵漸竭，沖任失司，且常夾癥瘕，治宜健脾養(yǎng)血善其后。

3 病案舉例

患者，王某，女，18歲，未婚，否認性生活史。2013 年6月17日初診?；颊?3歲初潮，自初潮起5～6年經期延長或崩漏，難以干凈，甚則長達半年，末次月經13-5-31，至今未凈，量時多時少，色紅有塊。納欠馨，便可，面色蒼白無華。舌紅苔薄脈細弦。當日查血常規(guī)Hb 61g/L，查B超提示：內膜雙層1.0cm。雖崩漏半月，然內膜雙層仍有1.0cm，可見瘀滯胞宮。辨證為腎氣未盛，沖任不固，治先活血生新，蕩滌胞絡，散瘀暢流。藥用：參三七3g，焦山楂15g，丹皮、血余炭、當歸炭各10g，貫眾15g，炒連房1g，馬齒莧、薺菜花各15g，制軍9g，生地榆30g，烏賊骨、茜草各15g。水煎服，1天1劑，6劑。另生血寧、力蜚能等治療貧血。二診：患者訴服藥后血量增多，伴血塊，近日量少色淡，體倦乏力，舌紅苔薄脈細滑?？紤]瘀血漸去，去上方活血之品，治以健脾益氣，扶正化瘀生新。藥用：太子參、黃芪各15g，升麻炭9g，炒白術12g，丹皮10g，炒白芍12g，蒲黃9g，花蕊石20g，烏賊骨15g，茜草9g，阿膠珠（烊）10g，生地榆20g，鹿含草24g，陳皮5g。三診：患者訴陰道漏紅已止，納便可，舌淡紅苔薄脈細。治病必求本，宜補腎調周期，完善腎-天葵-沖任-胞宮生殖軸功能。藥改自擬紫石英方：紫石英（先煎）20g，菟絲子、覆盆子各24g，杞子、當歸各12g，川芎9g，熟地、香附各12g，生草5g，仙靈脾、巴戟天各12g，黨參、黃芪各15g，丹參12g。復診數(shù)月后自測基礎體溫BBT雙相，月經按期來潮。

按：傅萍教授認為，王某初潮起即崩漏，此屬腎氣未盛，天癸未充，腎氣虛則封藏失司，沖任不固，經血失約，久致氣隨血脫，脾虛下陷?；颊叱踉\時雖漏下日久，B超提示內膜1.0cm，存在瘀血停滯，故應活血逐瘀，蕩滌胞宮以暢流，活血以生新，藥用止血不留瘀的參三七、當歸炭、血余炭、炒蓮房，焦山楂散瘀行滯、行中有止，再佐以制軍，謂其“逐瘀如掃，而止血如神”，烏賊骨、茜草取自四烏賊骨一藘茹丸，既能行血通經，又能止血固經。二診瘀血漸去，考慮有形之血不能速生，無形之氣所當急固，去上方活血之品，加用健脾益氣的太子參、黃芪、白術、升麻炭，取補中益氣湯之意，益氣升提固攝，顧護后天脾胃，脾氣健則統(tǒng)攝有權，血引歸經，另取阿膠珠純靜救陰。三診出血已凈，緩則治其本，補腎治先天之本以固沖任，培源收功。

4 結 語

崩漏是婦科常見病，也是疑難急重癥，各個年齡段均可發(fā)生，但以青春期少女和更年期婦女多見[3]。傅萍教授認為，臨床上暴崩或久漏患者，宜中西醫(yī)結合治療，達到止血目的，應善于借助現(xiàn)代輔助檢查技術。治療上分三型九步，并因人治宜，遣方用藥上化瘀活血時宜選用寓止于消之參三七、當歸炭、血余炭、焦山楂、制軍之屬，且崩漏一癥動之有余，靜之不足，宜靜治之，用藥宜偏平涼，此外還應時時注意顧護氣血，加用益氣健脾養(yǎng)血之品，以資氣血生化之源，使氣旺血生。待瘀去漏清更以益腎扶脾善后，求得鞏固。除藥物治療外，囑咐患者忌辛辣耗散動血之品，注意休息，避免勞累，以防耗傷氣血。

［1］張玉珍.中醫(yī)婦科學［M］.第23版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：106-116.

［2］康鎖彬，許秀蘭.傅青主醫(yī)方精要［M］.石家莊：河北科學技術出版社，2002：229-331.

［3］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：38.

（收稿：2015-06-26 修回：2015-09-22）

浙江省傅萍名中醫(yī)傳承工作室研究項目（No.GZS2012023）全國名中醫(yī)工作室（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]20號）

1杭州市西溪街道衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科（杭州 310012）；2杭州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科（杭州 310007）

傅萍，Tel：18258218075