沈佳佳 范一宏 蔡利軍 呂 賓

·臨床報道·

以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的胃癌術(shù)后腸道轉(zhuǎn)移1例

沈佳佳 范一宏 蔡利軍 呂 賓

腸梗阻；胃印戒細胞癌；腸道轉(zhuǎn)移

胃癌的遠處轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于腹膜以及肝臟，而腸道轉(zhuǎn)移相對罕見。因此，胃癌轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)通常為淋巴結(jié)腫大、腹部包塊、肝區(qū)不適、黃疸、腹水等，而以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的胃癌轉(zhuǎn)移則非常罕見。且因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷與鑒別診斷都十分困難，容易導(dǎo)致誤診、漏診而延誤治療?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻復(fù)習(xí)將我院收治的1例以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的胃印戒細胞癌術(shù)后腸道轉(zhuǎn)移報道如下。

1 病例介紹

患者，張××，男，64歲，6年前胃穿孔后確診胃癌于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃癌手術(shù)，病理診斷：胃竇大彎側(cè)潰瘍型印戒細胞癌。2014年3月出現(xiàn)排便困難并逐漸加重，偶有腹脹，大便量少，伴有黃色水樣便，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腸鏡檢查示：直腸腫塊，性質(zhì)待查；PET/CT：胃癌術(shù)后改變，直腸FDG代謝增高，考慮直腸轉(zhuǎn)移可能大。2014年4月轉(zhuǎn)至我科治療。入院查體：皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未及，腹平，上腹正中約10cm縱行手術(shù)瘢痕，無胃腸型及蠕動波，腹壁稍緊張，無壓痛及反跳痛，腸鳴音4～5次/分。實驗室檢查：外周血WBC 3.6×109/L，N 46.9%；ANCA抗內(nèi)皮細胞抗體陽性；ANA 1∶100；鱗狀細胞癌抗原2.40ng/ mL；T-spot：A抗原：50，B抗原：35。結(jié)核感染群體反應(yīng)抗體檢測及混合淋巴細胞培養(yǎng)均有反應(yīng)性；結(jié)腸鏡檢查：直腸潰瘍伴水腫性改變，直腸黏膜中度慢性活動性炎伴糜爛（插頁圖1）。超聲腸鏡示病灶所在腸管黏膜層、黏膜下層呈等高回聲，增厚約6mm，和固有肌層分界清晰，周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)。診斷：直腸炎癥性改變（插頁圖2）。病理診斷：直腸增生性息肉。胃鏡：吻合口炎，病理：吻合口黏膜中度慢性炎。腹部B超：肝內(nèi)囊腫，膽壁膽固醇結(jié)晶；小腸CT示直腸壁明顯增厚（插頁圖3）。治療予福松、美沙拉嗪灌腸及口服等對癥治療，癥狀改善，間歇治療8個月。

2014年12月初患者無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，半月后癥狀加重，伴大便不解。腹部平片和CT示：腹腔內(nèi)腸管擴張伴氣液平，考慮腸梗阻。再行腸鏡檢查：降結(jié)腸狹窄，病理：降結(jié)腸少量腺癌組織（插頁圖4）。全腹部CT示：降結(jié)腸腸壁增厚伴不全性腸梗阻（插頁圖5）。胃鏡：殘胃吻合口炎（插頁圖6）。予降結(jié)腸金屬支架植入，腸梗阻癥狀改善。2周后患者發(fā)生小腸穿孔致重癥腹膜炎，急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)回腸距離回盲部120cm處腸壁長約1.5cm穿孔，小腸、大腸遍布散在白色斑片狀病灶，多處腸管縮窄，近端腸管擴張，腹腔大量糞水。術(shù)后診斷：回腸穿孔并彌漫性腹膜炎；胃癌術(shù)后腸道轉(zhuǎn)移；不全性腸梗阻?；颊邠尵葻o效、死亡。

2 討論

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，胃印戒細胞癌起源于黏膜固有層中腺體頸部未分化干細胞，是一種低分化、具有特征性的黏液分泌性腺癌，有報告顯示其在胃惡性腫瘤中所占比例為16.23%[1]。胃癌的擴散與轉(zhuǎn)移途徑有直接彌漫浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移以及血行轉(zhuǎn)移，其遠處轉(zhuǎn)移主要發(fā)生于腹膜以及肝臟，而腸道轉(zhuǎn)移相對罕見[2]。因此，臨床上胃癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、腹部包塊、肝區(qū)不適、黃疸、腹水等，而以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)的胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移則較為少見。且由于胃癌手術(shù)涉及到大范圍的臟器切除和淋巴結(jié)清掃，術(shù)中游離的組織范圍較廣，極易引起術(shù)后腸管粘連，而使得部分患者出現(xiàn)腸梗阻的表現(xiàn)，在臨床中如果僅僅根據(jù)癥狀和體征，難以將其與胃癌術(shù)后腸道轉(zhuǎn)移引起的腸梗阻相鑒別[3]，甚至X線、CT、B超等常規(guī)檢查也難以明確，故易將胃癌術(shù)后腸轉(zhuǎn)移患者誤診為胃癌術(shù)后粘連性腸梗阻。

該例患者首次入院以排便困難起病，鑒于患者有胃癌術(shù)后6年史，腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，且直腸FDG代謝增高，應(yīng)考慮胃癌腸道轉(zhuǎn)移的可能。患者直腸癥狀病程短，多次腸鏡和超聲均表現(xiàn)為良性病變，又缺乏病理學(xué)等證據(jù)支持，而直腸FDG升高提示直腸腫瘤可能大，但也有一些炎癥性病變、腺瘤等可形成高代謝灶[4]，且患者對5-氨基水楊酸治療反應(yīng)較好，因此首次我科就診考慮直腸炎癥性病變。8個月后患者以“不全性腸梗阻”入院時，病情已然加重。在診斷胃癌腸道轉(zhuǎn)移時存在諸多類似的干擾因素，胃癌腸道轉(zhuǎn)移多累及黏膜下層，黏膜層多完整，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為黏膜下層結(jié)節(jié)狀病變，少數(shù)為息肉樣病變，易誤診為腸道原發(fā)腫瘤、克羅恩病、缺血性腸炎、腸結(jié)核或腸道憩室炎等疾病，因此內(nèi)窺鏡下活檢陽性率低，文獻[5]報道誤診率為39.3%，應(yīng)用黏膜下活檢技術(shù)可以提高診斷陽性率。此外，影像學(xué)檢查中，CT可發(fā)現(xiàn)腸管向心性增厚，鋇灌腸檢查可見結(jié)腸節(jié)段性狹窄。早期識別胃癌腸道轉(zhuǎn)移，對于判斷患者預(yù)后以及指導(dǎo)治療非常重要。

總體而言，胃癌術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良。對于有胃癌或胃癌術(shù)后病史的患者，出現(xiàn)不明原因的腸梗阻時，應(yīng)高度懷疑胃癌術(shù)后腸道轉(zhuǎn)移，取病理活檢應(yīng)層次更深、范圍更廣，必要時腹腔鏡探查，以盡可能早期診斷。

［1］曹燕平,李建生.1380例胃癌的胃鏡檢查統(tǒng)計分析［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2010，23（3）：253-256.

［2］Jang HJ，Lim HK，Kim HS，et al.Intestinal metastases from gastric adenocarcinoma：helical CT findings［J］.Comput Assist Tomogr，2001，25（1）：61-67.

［3］李博.經(jīng)胃腸道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與腸粘連引起的腸梗阻臨床研究［J］.中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，（22）：59-60.

［4］劉玉暖，賈立鐲，韓靜雅，等.18F-FDGPET/CT顯像在腸道腫瘤診斷中的價值［J］.腫瘤影像學(xué)，2013，22（3）：207-210.

［5］邱雁，李江，王文卿，等.結(jié)直腸病變患者的腸鏡活檢及聯(lián)合檢測血清CEA、CA19-9、CA72-4［J］.臨床檢驗雜志，2013，（10）：795-796.

（收稿：2015-08-16 修回：2015-09-20）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科（杭州 310006）

范一宏，E-mail：yhfansjr@163.com