張 瑩 楊高怡 于天琢 張文智 孟 君

常規(guī)超聲及超聲造影診斷腮腺結(jié)核的應用價值

張 瑩 楊高怡 于天琢 張文智 孟 君

腮腺結(jié)核；超聲；造影

腮腺結(jié)核（parotid tuberculosis）是一種少見的涎腺感染性疾病，占全身結(jié)核病的0.05%，占肺外結(jié)核的0.94%[1]。常分為腮腺淋巴結(jié)結(jié)核及腮腺實質(zhì)結(jié)核，在超聲聲像圖及臨床表現(xiàn)中易與腮腺的其它病變混淆。有學者運用超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）對腮腺腫塊的定性診斷進行了初步研究[2]，但運用CEUS對腮腺結(jié)核的研究鮮有報道。筆者收集20例腮腺結(jié)核的常規(guī)超聲及超聲造影（CEUS）的聲像圖，分析兩者在腮腺結(jié)核中的表現(xiàn)形式及診斷價值，旨在提高對腮腺結(jié)核的認識，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

1 臨床資料

收集本院2011年1月—2015年1月腮腺結(jié)核患者20例，全部病例均經(jīng)穿刺活檢或手術病理證實。其中男7例，女13例，年齡18～57歲，平均37歲，病程2個月～3年，均為單側(cè)發(fā)?。ㄓ覀?cè)12例，左側(cè)8例）。臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)無痛性進行性腫大9例，下頜角腫脹10例，腮腺區(qū)局部皮膚紅腫破潰1例。合并淋巴結(jié)結(jié)核3例，肺結(jié)核1例。

2 檢查方法

采用Philips-iU22彩色超聲診斷儀，L9-3線陣探頭。頭部向健側(cè)偏轉(zhuǎn)，充分暴露檢查部位，仔細觀察病灶大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界、內(nèi)部回聲、有無液化、鈣化及融合征象、血流分布及周邊組織情況，并注意包膜是否完整，是否伴有頸部淋巴結(jié)腫大。

3 結(jié) 果

3.1 常規(guī)超聲 腮腺淋巴結(jié)結(jié)核17例（85.0%），其中16例超聲表現(xiàn)為腮腺內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，邊緣規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻，呈腮腺內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)；16例彩色多普勒血流顯像（color doppler follow imaging，CDFI）示結(jié)節(jié)周邊可見點狀彩色血流信號，其中結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)無回聲11例，出現(xiàn)斑片狀強回聲1例。1例常規(guī)超聲顯示腮腺內(nèi)數(shù)枚小類圓形無回聲結(jié)節(jié)，壁偏厚，內(nèi)透聲可，超聲誤診為腮腺囊腫。病理結(jié)果為腮腺淋巴結(jié)結(jié)核合并干酪樣壞死。

腮腺實質(zhì)結(jié)核3例（15.0%），超聲表現(xiàn)為腮腺體積彌漫性增大，腮腺內(nèi)見混合回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，邊緣較模糊，內(nèi)部回聲不均勻，可見片狀不規(guī)則無回聲區(qū)。CDFI示病灶內(nèi)及周邊可見少許點狀彩色血流信號。其中1例病灶突破腮腺包膜向皮膚表面破潰，形成竇道。

3.2 超聲造影 根據(jù)超聲造影增強模式將17例腮腺淋巴結(jié)結(jié)核分為3種類型：（1）環(huán)狀增強型14例，超聲造影（CEUS）示病灶周邊環(huán)狀增強，內(nèi)部無增強；（2）不均勻增強型2例，CEUS示病灶內(nèi)各增強區(qū)強弱不等，分布不均，病灶內(nèi)可見無增強區(qū)，形態(tài)不規(guī)則；（3）無增強型1例，CEUS示病灶內(nèi)無造影劑充填。3例腮腺實質(zhì)結(jié)核CEUS表現(xiàn)為不均勻增強，病灶整體不均勻增強,可見高增強區(qū)、低增強區(qū)及無增強區(qū)。

4 討 論

腮腺淋巴結(jié)結(jié)核感染途徑是通過口腔、鼻腔、扁桃體、頸淋巴管至腮腺內(nèi)淋巴結(jié)，并可累及腺實質(zhì)。腮腺實質(zhì)結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌通過血行途徑至腮腺實質(zhì)[3]。本組17例腮腺淋巴結(jié)結(jié)核常規(guī)超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)結(jié)核聲像圖相似。3例腮腺實質(zhì)結(jié)核常規(guī)聲像圖表現(xiàn)多樣。

本組20例腮腺結(jié)核常規(guī)超聲表現(xiàn)分析，17例腮腺淋巴結(jié)結(jié)核中12例病灶內(nèi)部出現(xiàn)無回聲區(qū)，3例腮腺實質(zhì)結(jié)核中均有不同程度的不規(guī)則無回聲區(qū)。Chou等[4]研究認為腮腺結(jié)核與腮腺其它疾病相鑒別的特異性表現(xiàn)是病灶內(nèi)部出現(xiàn)無回聲區(qū)，其發(fā)生率88.9%，本組病例中出現(xiàn)無回聲區(qū)15例（15/20），發(fā)生率80.0%，與報道相符。病灶內(nèi)部干酪樣壞死及液化壞死是形成無回聲區(qū)的病理學基礎，因無血管結(jié)構存在故超聲造影表現(xiàn)為無造影劑灌注。

本組17例腮腺淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影表現(xiàn)以環(huán)狀增強（14例）多見。結(jié)核分枝桿菌侵入腮腺淋巴結(jié)引起周邊組織的免疫應答，發(fā)生炎性反應。病灶內(nèi)易發(fā)生壞死、血流完全消失，而從周圍組織獲得血供[5]。筆者認為周邊組織炎性血管擴張及病灶邊緣含血管豐富的肉芽腫是其表現(xiàn)為環(huán)狀增強的病理基礎，而病理亦證實環(huán)狀增強區(qū)為纖維增生及肉芽腫組織。筆者認為環(huán)狀增強模式能充分反映腮腺淋巴結(jié)結(jié)核在發(fā)生壞死時的病理特點，可能是其超聲造影的特征性表現(xiàn)。亦有學者報道腮腺淋巴結(jié)結(jié)核的CT特征性表現(xiàn)為病灶花邊狀強化及環(huán)狀強化[6-7]，與本觀察結(jié)果相似。

腮腺實質(zhì)結(jié)核病理變化復雜，主要表現(xiàn)為初期腺泡間有孤立的的結(jié)核結(jié)節(jié)，中期腺泡大部分消失，后期結(jié)節(jié)中間形成干酪樣壞死[3]。故其常規(guī)聲像圖及CEUS增強表現(xiàn)多樣。本組3例腮腺實質(zhì)結(jié)核CEUS表現(xiàn)為不均勻增強模式，可能為三個病理階段并存的結(jié)果。筆者發(fā)現(xiàn)本組1例腮腺實質(zhì)結(jié)核在初次超聲檢查時表現(xiàn)為多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，穿刺活檢證實為腮腺淋巴結(jié)結(jié)核，在治療過程中超聲發(fā)現(xiàn)多個淋巴結(jié)逐漸相互融合，形成一混合性包塊，發(fā)展成為腮腺實質(zhì)結(jié)核。故筆者推測，本組部分腮腺實質(zhì)結(jié)核病例可能由腮腺淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)展而來。

超聲診斷腮腺結(jié)核應與以下疾病相鑒別：（1）腮腺混合瘤，生長緩慢，無自覺癥狀。腫瘤形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，病灶較大者也可呈分葉狀，出現(xiàn)出血、變性、壞死而致回聲不均勻；CDFI：瘤體內(nèi)血流呈“提籃樣”。（2）腺淋巴瘤，常為雙側(cè)腮腺多發(fā)腫塊。聲像圖表現(xiàn)為簇狀分布的多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清晰，后壁回聲增強明顯，CDFI可見與淋巴結(jié)相似的門樣血流進入瘤內(nèi)。除合并其他疾病外，一般無淋巴結(jié)腫大征象。（3）慢性腮腺炎，常有急性炎癥發(fā)作史或反復發(fā)作病史，疼痛較明顯，腮腺內(nèi)沒有液化壞死所致的無回聲區(qū)。如炎癥反復發(fā)作有纖維組織增生時，可呈高回聲，亦可見鈣化點。

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（收稿：2015-08-14 修回：2015-10-16）

杭州市紅十字會醫(yī)院超聲科（杭州 310003）

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