張 琛 高炳愛 陳玉欣 劉 巖 徐 鈞

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結(jié)節(jié)性紅斑的診療進(jìn)展

張 琛 高炳愛 陳玉欣 劉 巖 徐 鈞

結(jié)節(jié)性紅斑是以皮下脂肪炎癥反應(yīng)為特征的炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為雙下肢疼痛性紅斑。病因主要包括特發(fā)性、感染、自身免疫性疾病、妊娠、藥物、腫瘤等。相關(guān)檢查包括皮損活檢、血沉、抗“O”、結(jié)核試驗(yàn)、胸片、血常規(guī)等。應(yīng)該對(duì)癥對(duì)因治療。如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、碘化鉀、沙利度胺等免疫抑制劑可以用于嚴(yán)重難治性病例。中醫(yī)中藥治療及物理治療也有較好療效。

結(jié)節(jié)性紅斑； 診斷； 治療

1 結(jié)節(jié)性紅斑的病因

1.1 結(jié)節(jié)性紅斑(EN)的發(fā)病與感染密切相關(guān)，主要是溶血性鏈球菌、結(jié)核桿菌、沙門氏菌屬，少見的如布魯氏桿菌病[1]、系統(tǒng)性曲霉感染[2]、弓形體病、梅毒、麻風(fēng)、阿米巴病、乙型肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒及真菌、支原體等。

1.2 EN與系統(tǒng)性炎癥疾病 EN與系統(tǒng)性疾病如白塞氏病、炎癥性腸病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織病等系統(tǒng)性炎癥疾病伴發(fā)[3]。兒童EN可伴發(fā)于系統(tǒng)性疾病或惡性疾病包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、白塞病、結(jié)節(jié)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎、克隆恩病、X連鎖無丙種球蛋白血癥、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤、兒童結(jié)節(jié)性紅斑等，多是系統(tǒng)性疾病表現(xiàn)之一[4]。這與成人以結(jié)核桿菌、鏈球菌等感染為主明顯不同。Sweet病并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑的病例也有報(bào)道。

1.3 EN與腫瘤 EN可能是某些惡性腫瘤在皮膚上的表現(xiàn)。最常見的是淋巴瘤和白血病。少見的腸道、胰腺腫瘤，EN可提示疾病的發(fā)展。有霍奇金病史患者出現(xiàn)EN皮損很有可能是疾病復(fù)發(fā)。Sullivan等[5]曾報(bào)道一例急性粒細(xì)胞白血病合并EN的病例。

1.4 其他病因 有3%～10% EN與口服溴化物、碘化物、避孕藥、磺胺類、青霉素抗生素有關(guān)。有4%～6%的孕婦有EN皮損，這可能與雌性激素和孕激素分泌較多有關(guān)。

大約30%～50%的EN找不到發(fā)病原因，稱為特發(fā)性EN。

2 EN的臨床表現(xiàn)

青年女性較多見，好發(fā)于雙小腿伸側(cè)，為對(duì)稱分布的深在性觸痛結(jié)節(jié)，直徑約1～10 cm。結(jié)節(jié)表面皮膚初呈紅色，平滑有光澤，略微高出皮面。幾天后損害變平，留下挫傷樣的青紫色斑。不發(fā)生潰瘍，皮疹消退后無萎縮和瘢痕形成。結(jié)節(jié)成批出現(xiàn)，逐漸消退，自然病程數(shù)天或數(shù)周。全身癥狀可有發(fā)熱、頭痛、乏力、關(guān)節(jié)炎及下肢水腫等。

3 EN的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 一般實(shí)驗(yàn)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)，C反應(yīng)蛋白，血沉、咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)、血抗鏈球菌溶血素“O”，類風(fēng)濕因子，肝、腎功能、電解質(zhì)檢查、EB病毒DNA、人巨細(xì)胞病毒抗體和乙型肝炎病毒表面抗原和丙型肝炎病毒抗體。當(dāng)懷疑系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫疾病時(shí)應(yīng)查抗核抗體譜、補(bǔ)體、抗心磷脂酶抗體譜等。

當(dāng)懷疑結(jié)核感染時(shí)，應(yīng)做PPD試驗(yàn)，完善胸片、胸部CT、痰找抗酸桿菌、痰培養(yǎng)或支氣管肺泡灌洗液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)等。應(yīng)用結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn))T-Spot可以對(duì)潛伏型結(jié)核感染具有較高檢出率，而不像PPD實(shí)驗(yàn)易受卡介苗和受試者免疫狀態(tài)影響[6]。

3.2 組織病理 主要病理改變發(fā)生于皮下脂肪層和皮下脂肪小葉間。在早期急性炎癥反應(yīng)階段，主要為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有少量淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和少量紅細(xì)胞外滲。隨著病情發(fā)展，中性粒細(xì)胞很快消失，而代之以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)。在脂肪小葉間隔中，可出現(xiàn)巨細(xì)胞并伴有明顯的纖維蛋白滲出。血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生和管腔閉塞，無膿腫及干酪樣壞死，表皮一般正常。

4 EN的治療

4.1 一般治療 臥床休息、抬高患肢、局部冷濕敷、食用清淡性涼利濕之物，慎用辛辣、油膩之品。谷類大多甘平或偏涼，一般均可食用。其中，薏苡仁清熱利濕，綠豆、赤小豆清熱解毒，煮粥或煮湯飲用均可。蔬菜水果一般均可食用;其中，馬齒覓、芹菜、鮮藕等尤長(zhǎng)于清熱解毒涼血。熱重傷津者，宜選用西瓜、梨、絲瓜、冬瓜、番茄等，或生食或擠汁，或煮湯代茶飲。

4.2 病因治療，也是關(guān)鍵的治療。

4.2.1 抗結(jié)核治療 Kumar等[7]為了明確EN病人中PPD皮試強(qiáng)陽性患者抗癆治療的有效性，進(jìn)行了一個(gè)回顧性的分析：他們研究了被診斷為特發(fā)性EN同時(shí)存在PPD皮試強(qiáng)陽性(硬結(jié)的平均直徑為19 mm)的47例患者，在缺乏活動(dòng)性結(jié)核的臨床表現(xiàn)以及相關(guān)陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的情況下接受了抗癆試療。治療后的6～8周內(nèi)，有45例未再出現(xiàn)新發(fā)皮損，2例皮疹消退，證明抗癆治療有效，即使缺乏明確的結(jié)核感染證據(jù)者也可試用。對(duì)于PPD強(qiáng)陽性的患者，尤其在結(jié)核病流行區(qū)，應(yīng)該進(jìn)行抗癆治療，應(yīng)用異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇和利福平等藥物。

4.2.2 其他感染 對(duì)急性咽炎及有明顯發(fā)熱癥狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高的患者應(yīng)給予青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯或喹諾酮治療1～3周。膿癬伴結(jié)節(jié)性紅斑樣癬菌疹可以給予抗真菌治療，應(yīng)留意病人居住地流行病史[8]。有學(xué)者報(bào)道[9]使用潑尼松和米諾環(huán)素3個(gè)月聯(lián)合治療1例麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑(ENL)有效。潑尼松起始劑量為1 mg/kg·d，然后每2周減量10 mg，第1個(gè)月給予100 mg/d米諾環(huán)素，然后再逐漸減量治療2個(gè)月。Filipp等[10]報(bào)道2例應(yīng)用克拉霉素成功治療血清查有肺炎支原體感染的EN患兒。另有資料報(bào)道[11]：用干擾素-α治療丙肝時(shí)復(fù)發(fā)性EN緩解。病毒感染誘發(fā)的EN應(yīng)用干擾素能明顯緩解。

4.3 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 EN可能為機(jī)體對(duì)病原產(chǎn)生的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)所致。近年有文獻(xiàn)證實(shí)EN患者存在細(xì)胞及體液免疫功能紊亂。由此應(yīng)予非甾體抗炎藥(消炎痛、扶他林、芬必得等)減輕疼痛，病情較重者給予糖皮質(zhì)激素。僅少數(shù)如成人T細(xì)胞脂膜炎樣淋巴瘤，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎者患者需要使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療。治療藥物有秋水仙堿、沙立度胺、因福利美，氯法齊明、己酮可可堿、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤，英夫利西單抗等[12-14]也在嘗試使用，對(duì)ENL可內(nèi)服小劑量糖皮質(zhì)激素合并沙利度胺、雷公藤等。 碘化鉀可以應(yīng)用于特發(fā)復(fù)發(fā)性EN。王淑新等[15]用斯奇康(卡介苗多糖核酸注射液)聯(lián)合維生素B12治療EN30例，痊愈18例，顯效8例，有效2例，無效2 例，有效率86.67%。

4.4 中醫(yī)中藥治療 EN是由于外感風(fēng)邪，內(nèi)有濕熱，蘊(yùn)蒸肌膚，以致經(jīng)絡(luò)阻隔，瘀血凝滯而成。中醫(yī)稱之為“瓜藤纏”。傅紅衛(wèi)等[16]根據(jù)EN皮色鮮紅、灼熱，結(jié)節(jié)呈蠶豆至核桃大，同時(shí)伴有全身不適，有的出現(xiàn)發(fā)熱等，辨證為急性發(fā)作期，治宜清熱涼血化痰通絡(luò)止痛治其標(biāo)。皮色較暗紅，結(jié)節(jié)縮小，無明顯發(fā)熱等，辨證為間歇期，治宜益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肝腎。劉華昌等[17]用丹參酮膠囊并光量子療法治療45例，治愈35例，顯效7例，有效3例。丹參酮有良好的活血化瘀、抑制中性粒細(xì)胞游走的免疫調(diào)節(jié)作用。 丹參同時(shí)有抗炎、擴(kuò)血管、促進(jìn)組織修復(fù)等作用。朱嵌玉[18]給予川芎嗪注射液120 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈注射，每日1次，10次為1療程，2個(gè)療程后觀察療效，結(jié)果30例患者，總有效率93%。 川芎嗪有抗過敏、抗血管炎癥作用。此外雷公藤也可應(yīng)用于EN的治療。

4.5 物理治療及局部治療 應(yīng)用得寶松局部注射或外用糖皮質(zhì)激素，吲哚美辛、中藥等。李青松等[19]用四妙勇安湯加味并且同時(shí)外用龍珠軟膏治療結(jié)節(jié)性紅斑30例，總有效率91.6%。陳文華[20]取穴位(一側(cè)取足三里、血海；另一側(cè)取豐隆、陰陵泉)注射丹參治療結(jié)節(jié)性紅斑5例，要求兩側(cè)穴位每日交換使用，1次/d，6次1療程，療程間休息3 d。經(jīng)治療后，結(jié)節(jié)疼痛皆逐步緩解。半導(dǎo)體激光照射局部皮損也可以收到很好的效果。

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(收稿：2015-11-23 修回：2015-11-30)

Update of diagnosis and treatment of erythema nodosum

ZHANGChen,GAOBing'ai,CHENYuxin,LIUYan,XUJun.

DepartmentofDermatology,BeijingAerospaceGeneralHospital,Beijing100076,China

ZHANGChen,E-mail:t0301064@aliyun.com

Erythema nodosum (EN) is an inflammatory condition characterized by inflammation of the fat cell of the skin, resulting in tender red nodules or lumps that are usually seen on both shins. It can be caused by a variety of conditions, including idiopathic, infection, autoimmun disorders, pregnancy, medication and cancer. Relative examination include biopsy, ESR, ASO, intradermal tuberculin test, chest X-ray, blood count and so on. Treatment should focus on the underlying cause. NSAID, corticosteriods, potassium iodide, thalidomide can be used in severe refractory cases. Both traditional Chinese medicine and physical therapy are also effective.

erythema nodosum; diagnosis; treatment

北京航天總醫(yī)院,北京，100076

張琛，E-mail： t0301064@aliyun.com