范成普，田勇，杜杭根（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310005）

局麻下直切口開小骨窗治療慢性硬膜下血腫的體會(huì)

范成普，田勇，杜杭根*
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310005）

目的探討局麻下直切口開小骨窗治療慢性硬膜下血腫的效果。方法回顧性分析20例慢性硬膜下血腫患者采用局麻下行直切口開小骨窗手術(shù)的臨床資料。結(jié)果18例治愈，術(shù)后2～3天復(fù)查血腫量明顯減少，出院時(shí)癥狀體征基本消失，術(shù)后1～3個(gè)月隨訪復(fù)查未出現(xiàn)并發(fā)癥；1例術(shù)后第3個(gè)月復(fù)發(fā)；1例術(shù)后腦組織膨脹回位較差，1周左右出現(xiàn)積液，癥狀改善不明顯。結(jié)論局麻下行直切口開小骨窗治療慢性硬膜下血腫具有簡便、效果好的優(yōu)點(diǎn)。

慢性硬膜下血腫；小骨窗；治療

慢性硬膜下血腫 （chronic subdural hematoma，CSDH）是指外傷3周以后硬膜與蛛網(wǎng)膜之間出現(xiàn)有包膜的血腫，好發(fā)于小兒及老年人，是神經(jīng)外科常見疾病。CSDH形成可引起慢性顱內(nèi)壓增高，長時(shí)間腦受壓，出現(xiàn)腦循環(huán)受阻、腦萎縮等，并且血腫包膜可因血管及纖維組織病變而鈣化，導(dǎo)致腦組織長期受壓，促進(jìn)癲日發(fā)生，加重神經(jīng)功能障礙［1］。目前，對(duì)于CSDH的治療意見基本達(dá)成一致，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即手術(shù)治療。鉆孔引流術(shù)為現(xiàn)階段該病治療的首選方法，絕大多數(shù)患者可被治愈，但也有研究發(fā)現(xiàn)有2.7%～37%的患者術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)［2］。為了提高治療效果，2012年8月～2014年5月本院進(jìn)行術(shù)式的改良，采用局麻下行直切口開小骨窗治療慢性硬膜下血腫20例，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組20例，其中男13例，女7例，年齡64～93歲，平均（76.3±5.6）歲。有明確頭部外傷史16例，無明確外傷史4例（其中1例93歲患者有抗凝藥物使用史），病史3周～3個(gè)月?；颊呔裰厩宄渲蓄^痛、頭暈14例，記憶力減退1例，頭暈合并下肢活動(dòng)障礙5例。入院后患者均行頭顱CT檢查，等密度6例，混雜密度14例，無低密度患者。6例血腫腔可見分隔，其中等密度病例行MRI檢查以明確診斷。3例為雙側(cè)，17例為單側(cè)。單側(cè)病例均有顱內(nèi)占位效應(yīng)，腦溝變淺，中線移位，范圍0.5～1.0cm，且多有同側(cè)腦室受壓變小或消失，腦表面血腫影像呈新月形或半月形；雙側(cè)病例中線移位不明顯。本組血腫大多位于額顳頂部。出血量按多田公式計(jì)算，血腫量80～120mL，平均100mL。本組3例外傷性積液演變?yōu)檠[病例，其余17例均為首次發(fā)現(xiàn)的慢性硬膜下血腫。雙側(cè)中1例一側(cè)為積液，一側(cè)為血腫。

1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。20例局麻后根據(jù)術(shù)前頭顱CT或MRI血腫體表投影定位，在血腫投影區(qū)近中央位置，盡量選擇顳肌覆蓋處，取縱行頭皮直切口長約5～6cm，依次切開頭皮和皮下各層，雙極電凝止血，剝離骨膜后，用乳突牽開器撐開暴露，顯露顱骨，氣鉆鉆孔一枚，銑刀取下3cm×3cm小骨瓣，骨蠟封閉骨窗四周止血后行硬腦膜懸吊，先用雙極電凝燒灼硬膜，十字切開少許硬膜，先行緩慢放出少許硬膜下血腫，待壓力降低后，擴(kuò)大十字切口，可適當(dāng)用吸引器吸除血腫腔表面包膜、陳舊血液、血凝塊及纖維素滲出物，再用12號(hào)引流管探查血腫腔后，使用生理鹽水通過引流管向血腫腔各個(gè)方向反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮，引流管前端剪多個(gè)側(cè)孔后，置入血腫腔下沿（其中1例因血腫較大，血凝塊較多，同時(shí)植入一根14號(hào)引流管于血腫腔上沿），切口旁穿洞引出并固定。間斷縫合硬腦膜，預(yù)留一針不打結(jié)，擺放頭部將骨窗位于頭部的最高位，再向引流管注入無菌生理鹽水，徹底排出空氣后，預(yù)留縫線打結(jié)，閉合血腫腔。如有硬腦膜缺損，必要時(shí)用明膠海綿或免縫人工腦膜貼敷。閉住引流管后將骨瓣回納，予以固定。間斷縫合顳肌和帽狀腱膜、頭皮，敞開引流管，外接腦室外引流器。

2　結(jié)果

本組19例術(shù)后頭痛、頭暈及下肢功能障礙等癥狀12～24小時(shí)好轉(zhuǎn)，術(shù)后48～72小時(shí)癥狀逐漸減輕，術(shù)后2～3天復(fù)查頭顱CT示血腫量明顯減少，腦組織移位改善，腦組織膨脹回位良好，2～4天后拔管，住院9～31天，平均（19.1±3.4）天，出院時(shí)癥狀體征基本消失。19例中5例出院前復(fù)查頭顱CT提示血腫完全吸收，14例雖然于出院前不久復(fù)查頭顱CT提示仍有少量硬膜下血腫或積液殘留，術(shù)后1～3個(gè)月隨訪復(fù)查頭顱CT或MRI提示僅1例血腫復(fù)發(fā)，但該患者無神經(jīng)功能障礙等癥狀體征，考慮到再次手術(shù)仍有可能復(fù)發(fā)，告知保守治療，繼續(xù)隨訪觀察，其余未見并發(fā)癥；另外1例術(shù)后腦組織膨脹回位較差，1周左右出現(xiàn)積液，考慮該患者已93歲高齡，存在腦萎縮，加之術(shù)前血腫壓迫，腦組織膨起能力明顯下降，再次手術(shù)效果仍可能較差，行保守治療，隨訪觀察。

3　討論

3.1病理機(jī)制CSDH多見于50歲以上老年人，出血來源及發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚。65%～75%有顱腦外傷史，34%有酒精成癮史，其他尚有抗凝藥物治療史等。有報(bào)道，患者的血腫不斷擴(kuò)大與凝血機(jī)制、靜脈張力和顱內(nèi)壓的降低有關(guān)。但是目前主要傾向于Putaman和Cushing提出的血腫外膜緩慢持續(xù)出血至血腫擴(kuò)大和發(fā)病的理論［3］。譚紅兵等［4］也發(fā)現(xiàn)CSDH不斷擴(kuò)大的原因是竇狀腔隙受到損傷、血管出血。老年患者由于腦組織萎縮，硬腦膜與皮質(zhì)之間空隙增大，顱內(nèi)空間相對(duì)增大，輕微外力亦可造成血腫形成。

3.2診斷患者臨床表現(xiàn)不典型，主要是慢性顱內(nèi)壓增高，記憶力減退，癡呆及精神異常和肢體功能障礙，當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)一些智力能力正常的老年人近期內(nèi)出現(xiàn)明顯的健忘、反應(yīng)遲鈍、淡漠、無欲，表情呆滯，并有行為怪異，即應(yīng)想到本病可能［5］。目前，CT是檢查CSDH最直接有效的方法，可以對(duì)血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位，還可根據(jù)血腫密度推測液化程度。顱內(nèi)大部分血腫是低密度或等密度，血腫包膜呈線條狀略高密度，若血腫的時(shí)間較長，則掃描后會(huì)發(fā)現(xiàn)包膜鈣化［6］。但對(duì)于等密度CSDH尤其是雙側(cè)血腫者，仍有一定難度，而且容易漏診，此時(shí)用MRI檢查，更易顯示血腫，較CT更有利于診斷。

3.3手術(shù)時(shí)機(jī)CSDH對(duì)人的危害主要在于血腫長期存在引起顱內(nèi)壓增高和局部腦組織受壓。因此，目前治療上基本傾向于出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦受壓癥狀時(shí)手術(shù)，目的是阻斷纖溶酶原的作用，防治血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，解除占位效應(yīng)，促進(jìn)腦膨脹。本組1例術(shù)后腦膨脹不良，不久出現(xiàn)積液，考慮血腫存在時(shí)間太久，壓迫腦組織，腦血管功能障礙，以及血腫存在，產(chǎn)生多種化學(xué)物質(zhì)破壞蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間結(jié)構(gòu)完整性，造成腦脊液滲出形成積液。故應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療。

3.4手術(shù)方式CSDH的手術(shù)方法有三種：顱骨鉆孔沖洗或引流、骨瓣成形術(shù)和內(nèi)鏡下分隔型血腫清除術(shù)。其中，鉆孔沖洗引流術(shù)是最經(jīng)典、較安全的一種手術(shù)方式，雖然也取得較好的療效，術(shù)后仍存在復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多見于老年、病程長、血腫大、包膜厚者。骨瓣成形術(shù)對(duì)固態(tài)血腫和內(nèi)膜較厚的血腫較為適用，但骨瓣開顱損傷較大，出血偏多，又需行全麻插管，都將增加手術(shù)困難及風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡下分隔型血腫清除術(shù)需一定的設(shè)備和技術(shù)要求，基層醫(yī)院目前難以開展，不易推廣。與上述手術(shù)方法相比，本院采用局麻下行直切口開小骨窗治療慢性硬膜下血腫，術(shù)后小骨窗回納，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）采用局麻，避免了全麻插管給老年患者呼吸循環(huán)功能帶來的影響，并減少了醫(yī)療費(fèi)用；（2）行直切口開小骨窗治療，切口小、恢復(fù)快，對(duì)老年患者損傷小、手術(shù)瘢痕小，容易被患者接受，易推廣；（3）無需復(fù)雜的儀器設(shè)備，操作簡便、手術(shù)時(shí)間短，尤其適宜血腫液化不完全患者；（4）小骨窗下，血腫腔相對(duì)暴露充分，便于止血、沖洗；術(shù)中可較大程度切除血腫壁層及臟層內(nèi)包膜，清除血腫腔內(nèi)沉積物、凝血塊，遇鈣化包膜亦可一次性切除，沖洗殘留的纖維蛋白降解產(chǎn)物，打破血腫形成機(jī)理［7］。有相關(guān)研究認(rèn)為，治療CSDH的關(guān)鍵是徹底清除血腫腔內(nèi)物質(zhì)，打破血腫形成機(jī)制，降低并發(fā)癥［8］；（5）小骨窗下，便于放置或調(diào)整硬膜下引流管位置，避免了鉆孔下盲目插管所帶來的損傷，并且間接影響到術(shù)后引流效果；（6）術(shù)后小骨窗回納，避免了因去除骨瓣后腦組織因長期壓力改變造成的慢性損傷。

3.5注意事項(xiàng)采用直切口開小骨窗治療慢性硬膜下血腫應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）20例中有3例為外傷性積液演變?yōu)檠[病例，故對(duì)創(chuàng)傷性硬膜下積液患者應(yīng)堅(jiān)持隨訪，以免漏診。（2）20例手術(shù)切口位置以CT或MRI所示血腫體表投影來確定，取血腫最大層面的體表投影區(qū)，近顳肌覆蓋處，因肌肉血管豐富，有利于傷口愈合，減少感染。（3）切開頭皮過程中，應(yīng)逐層止血，防止因止血不徹底，血液滲入導(dǎo)致新血腫形成。（4）剪開血腫包膜時(shí)應(yīng)控制內(nèi)容物流出速度，流出過快，顱內(nèi)壓急驟下降可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)血腫形成，以及腦組織膨脹過快導(dǎo)致血管損傷后出血，或腦血流突然增加后，腦血管自身調(diào)節(jié)功能失控引起血管破裂出血［9］。（5）沖洗管不易插入過深，沖洗時(shí)不宜用力過猛，由各個(gè)方向進(jìn)行反復(fù)沖洗，盡可能將凝血塊、積血及纖維蛋白降解產(chǎn)物沖洗干凈，直至流出液變清亮，防止復(fù)發(fā)。（6）為便于引流，可將引流管前端剪3～4個(gè)側(cè)孔，置入血腫腔低位，引流管出顱處骨緣應(yīng)咬成斜面，避免引流管卡壓，導(dǎo)致引流不暢和拔管困難。20例中未出現(xiàn)堵管及拔管困難情況。（7）縫合硬膜切口時(shí)將引流管置于高位，注入生理鹽水排盡氣體，防止氣顱發(fā)生。20例中術(shù)后復(fù)查頭顱CT均可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)少量氣體。（8）硬膜縫合完成后，根據(jù)硬膜缺損情況，用明膠海綿或免縫人工腦膜貼敷，骨窗回納，逐層縫合頭皮，可防止切口滲液進(jìn)入血腫腔而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（9）術(shù)后頭高腳低位，不應(yīng)脫水治療，應(yīng)積極補(bǔ)充大量液體，以等滲液為主，促進(jìn)塌陷腦組織膨脹。（10）CSDH好發(fā)于老人，老人術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)注意術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀察心肺腎等功能，同時(shí)給予營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)等綜合治療，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。（11）術(shù)后2～3天復(fù)查頭顱CT了解血腫殘留及腦組織膨隆回位情況，并決定是否拔出引流管，引流管拔出時(shí)，應(yīng)在頭皮加縫1針，以防腦脊液漏。

總之，局麻下行直切口開小骨窗治療慢性硬膜下血腫病程短，操作方法簡便，治愈率高，并發(fā)癥少，易于推廣，是治療慢性硬膜下血腫的一種有價(jià)值的方法。

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