邢細紅 董又坤 廖志剛 崔漢江 王洪流 張愛明

骨窗加壓包扎防治去骨瓣減壓術后并發(fā)硬膜下積液的療效分析

邢細紅 董又坤 廖志剛 崔漢江 王洪流 張愛明

目的觀察顱腦損傷去骨瓣減壓術后行骨窗加壓包扎預防和治療硬膜下積液的臨床療效。方法選取荊州市第二人民醫(yī)院神經外科自2009年9月至2015年4月55例顱腦損傷行去骨瓣減壓術病例隨機分為骨窗加壓包扎組（n=26）和常規(guī)組（n=29），兩組術后均行常規(guī)治療，加壓包扎組自術后行綁帶骨窗加壓包扎1個月，兩組定期復查頭顱CT，對出現硬膜下積液者及時骨窗加壓包扎，對兩組患者硬膜下積液的發(fā)生率，出現硬膜下積液的時間和術后GOS評分進行比較分析，觀察硬膜下積液患者行骨窗包扎干預的療效。結果骨窗加壓包扎組硬膜下積液發(fā)生率為7.7%（2/26）明顯低于常規(guī)組27.6%（8/29），出現硬膜下積液時間為術后評均（38.5±3.7）d明顯長于常規(guī)組（13±2.9）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），骨窗加壓包扎組 GOS評分＞3分例數 18例（69.2%），常規(guī)組為21例（72.4%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。10例硬膜下積液病例，發(fā)現積液后行骨窗加壓包扎干預平均23.9d后積液均吸收，無需手術病例。結論骨窗加壓包扎可明顯降低顱腦損傷去骨瓣減壓術后硬膜下積液的發(fā)生率，對術后硬膜積液有很好的預防和治療作用，該方法簡單易行，安全有效，值得臨床推廣應用。

顱腦損傷；去骨瓣減壓術；硬膜下積液；加壓包扎；預防；治療

硬膜下積液（subdural effusion，SDE）是顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為16%～60%不等[1,2]。盡管大部分SDE形成后可以自行吸收消失[1,3]，但部分SDE治療棘手[4-6]，影響顱腦損傷患者的恢復及預后[7,8]。近年來文獻報道去骨瓣減壓術后行頭部加壓包扎可起到預防和治療SDE的作用[8-11]。荊州市第二人民醫(yī)院神經外科對55例去骨瓣減壓術患者，采用綁帶骨窗加壓包扎預防和治療SDE，取得滿意療效，現報道如下。

材料與方法

一、一般資料

選取荊州市第二人民醫(yī)院神經外科自2009年9月至2015年4月間收治的55例顱腦損傷行去骨瓣減壓術病例資料，均獲得隨訪，入院時隨機分為術后骨窗加壓包扎組和常規(guī)組。加壓包扎組26例，男21例，女5例，平均年齡49.8歲（19～80）歲。車禍20例，高處墜落6例，入院時平均GCS評分為9.42分（3～15）分，7例入院后意識清楚因遲發(fā)出血增加昏迷。其中蛛網膜下腔出血，腦挫裂傷，硬膜下血腫，顱骨骨折17例，單側硬膜下血腫6例，腦挫裂傷，硬膜下血腫3例。骨窗面積（8～12）cm×（10～14）cm，26例均急診手術，其中行單側去骨瓣減壓術20例，雙側去骨瓣減壓術6例。加壓包扎組29例，男22例，女7例，平均年齡47.6歲（27～75）歲。車禍21例，高處墜落7例，毆打1例，入院時平均GCS評分為8.92分（4～15）分，6例入院后意識清楚因遲發(fā)出血腦挫裂傷增加致昏迷。其中蛛網膜下腔出血，腦挫裂傷，硬膜下血腫，顱骨骨折19例，單側硬膜下血腫5例，腦挫裂傷，硬膜下血腫5例。骨窗面積（7～12）cm×（10～14）cm，其中行單側去骨瓣減壓術26例，雙側去骨瓣減壓術3例。去骨瓣減壓術均按照大骨瓣減壓術操作指南進行，清除血腫及挫傷壞死腦組織，徹底止血，行人工硬腦膜或顳肌筋膜減張縫合。兩組病例去骨瓣減壓術后均采用基本相同的常規(guī)治療。年齡，入院時GCS評分，性別，骨窗大小等資料兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法

采用醫(yī)用綁帶加壓包扎骨窗，隨病情變化及骨窗張力大小及時調整。加壓包扎組病例去骨瓣術后就開始包扎，包扎時間持續(xù)術后1個月，每周復查頭顱CT或根據病情變化復查頭顱CT，據患者臨床癥狀及頭顱CT情況調整加壓包扎壓力。兩組頭顱CT明確診斷硬膜下積液病例，及時行骨窗加壓包扎，包扎壓力以患者無不適為準，每周復查頭顱CT，據積液吸收情況調整包扎壓力，骨窗包扎直至積液消失吸收為止（圖1D）。

三、硬膜下積液診斷標準及預后評價

根據頭顱CT示只要去骨瓣減壓側，對側，兩側大腦之間大腦鐮旁任意部位出現腦脊液樣低密度區(qū)示為硬膜下積液診斷明確。以回訪結束時GOS評分作為預后評價，GOS評分標準：5分恢復良好，4分中殘，3分重殘，2分植物狀態(tài)，1分死亡。

四、數據處理

應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理，統(tǒng)計分析兩組硬膜下積液發(fā)生率，GOS評分＞3分的百分比，以及出現硬膜下積液的平均時間，兩組間的比較采用卡方檢驗，樣本均數比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

55例術后均獲得隨訪6～25個月，骨窗加壓包扎組硬膜下積液發(fā)生率為7.7%（2/26）明顯低于常規(guī)組27.6%（8/29），出現硬膜下積液時間為術后平均（38.5±3.7）d明顯長于常規(guī)組（13±2.9）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），骨窗加壓包扎組GOS評分＞3分病例數18例（69.2%），常規(guī)組為21例（72.4%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。10例并發(fā)硬膜下積液，其中位于骨窗同側6例，同側和大腦鐮間2例，對側和大腦鐮間1例，同側、對側和大腦鐮間同時發(fā)生1例，最早術后6 d，最遲術后44 d，發(fā)現積液后行骨窗加壓包扎干預，平均包扎23.9 d后積液均吸收，無需手術病例，3例并發(fā)腦積水，2例行腦室腹腔分流術治療，無其它并發(fā)癥，GOS評分5分3例，4分4例，3分2例，2分1例。

討論

SDE是顱腦損傷后腦脊液積聚于硬膜下腔而形成，為去骨瓣減壓術后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為16%～60%不等[1,2]，可單獨發(fā)生在骨窗同側，對側和兩側大腦鐮間，約27.4%[4-6,12]，也可多個部位同時發(fā)生，以單獨骨窗同側多見，約90%[1]。SDE最早可發(fā)生去骨瓣減壓術后第3天[13]，術后第4周SDE達到高峰，可達60 ml，以后開始吸收直到第17周消失[1]，本研究中SDE發(fā)生率18.2%，常規(guī)組SDE發(fā)生在術后平均（13±2.9）d，明顯早于加壓包扎組（38.5±3.7）d，加壓包扎有延遲SDE發(fā)生作用。盡管大部分SDE無明顯癥狀，可自行吸收消失，但仍有部分SDE，特別是對側SDE者，易引起占位效應，或演變?yōu)槁杂材は卵[導致神經功能障礙和意識障礙而需要手術治療，影響患者預后[1,3-7]。因此如何預防 SDE發(fā)生，降低SDE發(fā)生率和阻止SDE出現后繼續(xù)發(fā)展極為重要。

目前針對SDE預防措施的研究鮮有報道，主要涉及術中和術后階段。術中行硬腦膜減張縫合可以降低SDE發(fā)生率[14]，術后行骨窗加壓包扎可降低SDE發(fā)生率[8,9,11]。本研究應用醫(yī)用綁帶骨窗加壓包扎對顱腦損傷去骨瓣加壓術后進行持續(xù)骨窗加壓包1個月，結果顯示SDE發(fā)生率為7.7%明顯低于常規(guī)組 27.6%，也低于文獻報道的發(fā)生率[1,2]，與相關研究[8,9,11]結果一致，行骨窗加壓包扎可明顯降低SDE的發(fā)生率，起到很好預防作用。文獻報道加壓包扎后SDE發(fā)生率為9.5%，8%和6.9%[8,9,11]。研究表明同側SDE形成的機制有：去骨瓣后蛛網膜單向活瓣形成，滲透壓變化，顱內壓失衡，腦萎縮后硬膜下間隙增寬，腦脊液吸收障礙等；對側SDE形成機制有：顱腦損傷使對側蛛網膜撕破；去骨瓣減壓術導致早期顱內壓增高的填塞效應迅速消退，促使腦組織向減壓區(qū)外膨，使對側的硬膜下間隙增大形成SDE；去骨瓣減壓術使腦組織向減壓區(qū)外膨，腦組織的擺動使對側蛛網膜撕破，形成SDE；去骨瓣減壓術后期兩側半球形成壓力梯度，使腦組織向低壓區(qū)移位導致對側硬膜下間隙增寬形成SDE[1-14]。這些機制與去骨瓣術后顱腔不完整，腦組織的不穩(wěn)定，腦脊液動力學改變等有關，其中主要原因是骨窗失去了堅硬的保護。筆者認為術后行骨窗適當壓力包扎臨時可以起到以下作用：（1）對腦組織起到保護作用，早期避免腦組織膨出發(fā)生，后期避免腦組織擺動或移位，維持腦組織的穩(wěn)定性；（2）在腦水腫消退后或發(fā)現腦萎縮后可盡快使硬膜下腔間隙減小至消失，皮瓣與硬腦膜及腦組織緊密貼敷，使形成的單向活瓣封閉；（3）可使兩側大腦半球壓力梯度消失；（4）可以維持相對較為穩(wěn)定的顱內壓，減少顱內壓的變化；（5）使顱腔恢復至接近生理狀態(tài)下的密閉壓力環(huán)境和腦脊液循環(huán)路徑[11]，減輕大氣壓對腦皮質損傷及顱內壓的影響[10]；這些作用均是針對SDE以上發(fā)生機制起作用，認為是去骨瓣減壓術后骨窗加壓包扎降低SDE發(fā)生率，預防SDE發(fā)生的主要機制。

目前對于術后骨窗加壓包扎的研究報道較少。許剛柱等[11]認為術后待腦水腫消退后7～10 d開始，持續(xù)到復查頭顱CT示骨窗區(qū)逐步恢復至正常顱骨解剖位置。張法云等[8]去骨瓣減壓術后當天給予適當的加壓包扎，以不出現頭痛等顱內壓升高癥狀或減壓骨窗軟組織外凸為度，持續(xù)至術后3個月。筆者認為術后包扎要點為：（1）包扎范圍應該覆蓋整個骨窗；（2）加壓應當使整個腦組織表面受力均勻，壓力根據頭顱CT情況及臨床癥狀調整；（3）根據SDE術后最早發(fā)生在術后第3 d[13]，本研究常規(guī)組最早發(fā)生在術后第6 d，建議術后當天予以開始包扎；包扎持續(xù)1個月，或根據頭顱CT復查示皮瓣與腦組織緊密貼敷為止（圖1D），本研究加壓包扎組有2例在33 d后發(fā)生SDE，與包扎時間不夠有關。SDE對顱腦損傷患者預后的影響也有爭議。Jeon等[7]報道發(fā)生SDE患者預后較沒有SDE者差，而Su等[6]報道發(fā)生SDE患者預后較沒有SDE者好，Kaen等[12]認為出現大腦鐮間SDE是術后6個月發(fā)生腦積水的影像學提示。

SDE的治療方式有保守治療、行穿刺抽吸，留置引流，對側行顱骨鉆孔引流，積液分流等治療方式[1-14]。本研究提供一種無創(chuàng)有效治療措施，應用醫(yī)用綁帶骨窗加壓包扎在SDE診斷后予以及時加壓包扎干預，10例患者平均加壓包扎23.9 d后積液均吸收消失，明顯短于SDE自然吸收時間[1]，無需手術病例，GOS評分＞3分7例，效果滿意。江楠等[10]報道12例SDE通過骨窗加壓包扎治愈。本結果與相關研究一致[8-10]：認為SDE早期骨窗加壓包扎可以抑制SDE進展，促進SDE吸收，術后早期骨窗加壓包扎影響預后。本研究結果顯示兩組GOS評分無差別，與許剛柱等[11]研究結果一致，筆者認為常規(guī)組在出現SDE后予以包扎干預抑制了SDE進展促進早期吸收提高了預后而導致兩組無區(qū)別。而張法云等[8]報道頭壓包扎組預后明顯優(yōu)于非包扎組。盡管SDE大部分自然吸收，但仍有部分發(fā)展到需手術治療，因此筆者認為術后如出現以下情況應盡早行骨窗加壓包扎干預，起到抑制SDE進展作用：（1）腦組織膨出，皮下有明顯波動感（圖1A）；（2）頭顱CT示任何部位出現SDE（圖1B）；（3）頭顱CT示腦水腫消退，腦溝增寬，硬膜下腔增寬，腦萎縮跡象（圖1C）；包扎后動態(tài)復查頭顱CT，及時調整包扎壓力，直到SDE吸收消失為止圖（1D）。

總之醫(yī)用綁帶行骨窗加壓包扎可明顯降低顱腦損傷去骨瓣減壓術后SDE的發(fā)生率，是術后SDE有效預防和治療的無創(chuàng)措施，該方法簡單易行，安全有效，值得臨床推廣應用。

圖1 顱腦損傷行去骨瓣減壓術患者的影像學資料

[1]Aarabi B,Chesler D,Maulucci C,et al.Dynamics of subdural hygroma following decompressive craniectomy:a comparative study[J].Neurosurg Focus,2009,26(6):E8.

[2]Stiver SI.Complications of decompressive craniectomy for traumatic brain injury[J].Neurosurg Focus,2009,26(6):E7.

[3]Yang XF,Wen L,Shen F,et al.Surgical complications secondary to decompressive craniectomy in patients with a head injury:a series of 108 consecutive cases[J].Acta Neurochir(wien),2008, 150(12):1241-1247.

[4]Wang HK,Lu K,Liang CL,et al.Contralateral subdueal effusion related to decompressive craniectomy performed in patients with severe traumatic brain injury[J].Injury,2012,43(5):594-597.

[5]Yang XF,Wen L,Li G,et sl.Contralateral subdural effusion secondary to decompressive craniectomy performed in patients with severe traumatic brain injury: incidence, clinical presentations,treatment and outcome[J].Med Princ Pract,2009, 18(1):16-20.

[6]Su TM,Lee TH,Huang YH,et al.Contralateral subdural effusion after decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury:clinical features and outcome[J].J trauma,2011,71 (4):833-837.

[7]Jeon SW,Choi JH,Jang TW,et al.Risk factors associated with subdural hygroma after decompressive craniectomy in patients with traumatic brain injury:a comparative study[J].J Korean Neurosurg Soc,2011,49(6):355-358.

[8]張法云,童軍衛(wèi),李燁,等.頭部加壓包扎防治去骨瓣減壓術后硬膜下積液的發(fā)生[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(2):115-117.

[9]華朔軍,傅小君.加壓包扎法治療顱腦外傷去骨瓣減壓術后減壓側硬膜下積液療效觀察[J].浙江醫(yī)學,2014,(17):1488-1489.

[10]江楠,鄭烈輝,李作士.模擬顱內壓包扎治療顱腦外傷開顱減壓術后硬腦膜下積液12例[J].中國醫(yī)師進修雜志,2011,34 (15):33-34.

[11]許剛柱,付強,劉凱歌,等.早期加壓包扎預防大骨瓣減壓術后硬膜下積液的臨床體會[J].中國臨床神經外科雜志,2012,(11): 690-692.

[12]Kaen A,Jimenez-Roldan L,Alday R,et al.Interhemispheric hygroma after decompressive craniectomy:dose it predict posttraumatic hydrocephalus[J]?.J Neurosury,2010,113(6): 1287-1293.

[13]Su FW,Ho JT,Wang HC.Acute contralateral subdural hygroma following craniectomy[J].J Clin Neurosci,2008,15(3):305-307.

[14]Yang XJ,Hong GL,Su SB,et al.Complications induced by decompressive craniectomies after traumatic brain injury[J].Chin J Traumatol,2003,6(2):99-103.

The curative effect analysis of subdural effusion treated with bandage secondary to decompressive craniectomy performed in patients with traumatic brain injury

Xing Xihong, Dong Youkun,Liao Zhigang,Cui Hanjiang,Wang Hongliu,Zhang Aiming.Department of Neurosurgery, The Second People’s Hospital of Jingzhou,Jingzhou 434000,China

Zhang Aiming,Email:ezhang8510@sina.com

ObjectiveTo observe the curative effect of subdural effusion treated and prevented with bandage secondary to decompressive craniectomy performed in patients with traumatic brain injury.Method55 cases of traumatic brain injury were undergone decompressive craniectomy from September 2009 to April 2015 in department of neurosurgery of the second people’s hospital of Jingzhou,and those cases were randomly divided into bone window compression bandage group(n=26)and normal group(n=29). Analysis the difference of the incidence of subdural effusion,the occurrence time and postoperative GOS score between two groups.And observation the curative effective of subdural effusion treated with bone window compressive bandage.ResultsThe incidence of subdural effusion post decompressive craniectomy is 7.7%(2/26)in bandage group,27.6%(8/29)in normal group,the average appear time of subdural effusion post decompressive craniectomy in bandage group(38.5±3.7)d is longer than normal group(13±2.9)d,there are significant differences between two groups(P＜0.05).The number of GOS score＞3 was 18(69.2%)in bandage group,21(73.2%)in normal group,there is no significant difference between two groups(P＞0.05).After average 23.9 d bandage treatment,the subdural effusion of 10 cases were absorbed disappear,there was no case needed operation.ConclusionBone window compression bandage after decompressive craniectomy performed in patients with traumatic brain injury can obviously reduce the incidence of subdural effusion,and it played an import role in preventing and treating the subdural effusion.This method is simple,safe,and effective,and it is worthy of clinical application.

Traumatic brain injury;Decompressive craniectomy;Subdural effusion; Prevention;Treatment

2016-02-19）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.003

434000荊州，荊州市第二人民醫(yī)院神經外科

張愛明，Email：ezhang8510@sina.com

邢細紅,董又坤,廖志剛,等.骨窗加壓包扎防治去骨瓣減壓術后并發(fā)硬膜下積液的療效分析[J/CD].中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):202-205.