袁 曉 魏佳平 姜 寧 王 東

葛琳儀治療2型糖尿病臨床經(jīng)驗(yàn)

袁 曉 魏佳平 姜 寧 王 東

2型糖尿??；臨床經(jīng)驗(yàn)；葛琳儀

葛琳儀主任中醫(yī)師系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，第二批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。懸壺50余載，臨證強(qiáng)調(diào)中醫(yī)“知常善變”和“治病求本”的辨證觀，精通內(nèi)、外、婦、兒各科，尤擅“糖尿病”等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診治。葛老師臨床治療2型糖尿病，必因證制宜，綜合運(yùn)用臟腑及氣血津液辨證，對(duì)其病因病機(jī)、治則、處方用藥有獨(dú)到的見解，取得良好的臨床療效。筆者有幸隨師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將葛老師臨床經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或胰島素抵抗，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)等一系列代謝系亂，臨床以高血糖為主要共同特征。中國(guó)目前約有9000多萬糖尿病患者，全球糖尿病醫(yī)療花費(fèi)達(dá)5480億美元，占全球醫(yī)療支出的11%[1]，已成為繼心腦血管疾病及腫瘤之后的又一嚴(yán)重危害人類健康的慢性非傳染性疾病[2]。糖尿病以口干多飲、多尿、體質(zhì)量下降為典型癥狀，屬中醫(yī)“消渴”范疇，其中2型糖尿病占到90%以上，患者以體型偏胖者居多，常伴發(fā)高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病。

中醫(yī)“消渴”之名，首見于《內(nèi)經(jīng)》：“夫五味入于口，藏于胃，脾為之行其清氣，液在脾，令人口甘，……數(shù)食甘美而多肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人滿，故其氣上溢轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為消渴”。是指以多飲、多食、多尿、身體消瘦，或尿濁、尿有甜味為特征的病證。中醫(yī)認(rèn)為，先天稟賦不足、飲食不節(jié)（潔）、情志內(nèi)傷等是消渴主要病因，“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”為其基本病機(jī)。葛老師尊崇“消渴”這一基本病機(jī)理論，但認(rèn)為隨著時(shí)代變遷，這一疾病特征亦發(fā)生了一定變化，故葛老師臨證不拘于2型糖尿病養(yǎng)陰之法，而逐漸總結(jié)出“肝郁氣滯”和“濕熱困脾“兩大基本病機(jī)。

1.1 肝郁氣滯中醫(yī)認(rèn)為，足厥陰肝經(jīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的性腺、甲狀腺、胰腺等內(nèi)分泌腺聯(lián)系緊密，2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與肝失疏泄、氣機(jī)郁滯密切相關(guān)。葛老師推崇黃元御在《四圣心源》中之說，“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄……疏泄不遂，而強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏”。認(rèn)為肝性喜條達(dá)而惡抑郁，功主疏泄而調(diào)情志,為人身氣機(jī)升降之樞，可調(diào)節(jié)肺、脾、胃、腎等臟腑的氣機(jī)升降，協(xié)助各臟腑對(duì)精津的生化、封藏發(fā)揮正常功能。若肝失疏泄、肝郁氣滯，木郁化火，上可木火刑金，使肺失清肅而不能輸布津液以潤(rùn)臟腑，發(fā)為消渴；中致木郁克土，脾失健運(yùn)，精微不能輸布于肺以濡潤(rùn)四肢百骸，反而直趨下焦而外泄，出現(xiàn)尿多而甜；同時(shí)肝火犯胃，胃熱消谷，耗傷津液，不能充養(yǎng)肌肉，故形體消瘦；下則累及于腎，乙癸同源，木郁生熱，內(nèi)擾相火，相火妄動(dòng)使腎失封藏，故精不內(nèi)守而外溢；同時(shí)肝腎之火上灼肺胃，終致肺燥胃熱腎虛。如疾病進(jìn)一步發(fā)展，不僅可導(dǎo)致精微物質(zhì)的輸布代謝紊亂,更可使血運(yùn)不暢，血脈瘀滯，變證蜂起?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作壓力大，平素多有情緒壓抑，常處于不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)，終致情志失調(diào)，肝氣郁滯而發(fā)病，所以現(xiàn)代社會(huì)中肝失疏泄、氣機(jī)郁滯與2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

1.2 濕熱困脾葛老師指出，傳統(tǒng)認(rèn)為，“消渴”病機(jī)為“陰虛為本、燥熱為標(biāo)”，中醫(yī)有“瘦人多虛火，肥人多痰濕”之說，故患“消渴”之人，應(yīng)當(dāng)為形體消瘦者多見。但近年來，隨著人們生活水平的提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，導(dǎo)致人體長(zhǎng)期攝入過多肥甘厚膩，而活動(dòng)量減少，消耗明顯下降，日久濕熱蘊(yùn)積，肥胖人群漸多。故而臨床上2型糖尿病患者中“陰虛燥熱”者比例并不高，反而以體型偏胖、濕熱為患者居多，體質(zhì)指數(shù)常＞24kg/m2，即常見于現(xiàn)今社會(huì)中發(fā)病率較高的高血糖、高血脂、高血壓等“三高人群”，存在明顯的胰島素抵抗。且葛老師所治患者多為江浙一帶，氣候濕潤(rùn)，更易出現(xiàn)濕熱困脾之癥。因此，葛老師認(rèn)為，2型糖尿病之形成，與人體體質(zhì)、地域條件、肥甘厚膩之飲食習(xí)慣及治療不當(dāng)有關(guān)，日久常成“濕熱困脾”之證。脾主運(yùn)化，為氣機(jī)升降之樞，升清降濁，濕熱郁阻中焦，使脾胃運(yùn)化失常，氣血生化無源，四肢百骸皆失所養(yǎng)；且濕熱中阻，傷津耗液，津虧無以上承于口，則見口渴多飲。濕熱下注小腸及膀胱，小腸泌別失職，膀胱氣化不利，出現(xiàn)多尿；濕性黏膩，阻滯于經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢可見頭重如蒙、精神困頓，甚至神志昏蒙等癥；大腸為傳導(dǎo)之官，如若濕熱郁阻大腸，則大腸傳導(dǎo)失司，而見大便不爽或便秘。

2 治療特點(diǎn)

葛老師治療2型糖尿病，融辨體質(zhì)、辨病、辨證為一體，因人、因時(shí)、因地實(shí)施辨治；針對(duì)上述病因病機(jī)，提出2型糖尿病治療應(yīng)以疏肝理氣為首要。肝主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)，則全身氣機(jī)暢通，津液輸布得常。葛老師臨床擅用丹梔逍遙散加減以疏肝解郁、清熱生津。其藥物多用醋柴胡、佛手片等疏肝理氣而不辛燥傷陰之品，并配以生白芍酸甘化陰，充分體現(xiàn)"肝體陰而用陽(yáng)"之特性；且臨床常見肝郁化火、木火刑金者，加用知母滋陰瀉火，地骨皮降肺中伏火。同時(shí)，2型糖尿病為終身性疾病，日久易生變證，特別是氣為血之帥，氣機(jī)郁滯，易致血瘀諸癥，故常佐以丹皮、當(dāng)歸等行氣化瘀之品。此外，葛老師重視身心同治，情志內(nèi)傷常致肝郁氣滯，故臨證之時(shí)，重視與患者思想交流，傾聽患者訴說，合理引導(dǎo)，讓患者保持心情愉快，則治療事半功倍。

對(duì)于“濕熱困脾”所致2型糖尿病者，葛老師極為重視健脾化濕之法，臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用藿樸夏苓湯、平胃散等加減以健脾清熱化濕。單純“濕熱困脾”者，則投以清熱化濕，健脾助運(yùn)之品較為簡(jiǎn)單。然臨床常見濕熱困脾日久，耗氣傷陰者，此時(shí)，若化濕太過則傷陰，養(yǎng)陰過膩則助濕，故而處理錯(cuò)綜復(fù)雜，但必須重視標(biāo)本緩急及病因病理特點(diǎn)，待濕熱漸去后方可清養(yǎng)，并加以行氣諸藥，既可助化濕，亦可使清養(yǎng)不膩。同時(shí)，葛老師也倡導(dǎo)加強(qiáng)飲食控制及運(yùn)動(dòng)，以健康的生活方式作為治療的基礎(chǔ)。

3 病案舉例

病案1：張某，女性，53歲，因“口干多飲伴乏力半年余”來診。患者自訴素來脾氣急躁，半年余前起因工作壓力大，瑣事煩心，漸出現(xiàn)口干多飲，肢體乏力，癥狀時(shí)輕時(shí)重。2個(gè)月前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“2型糖尿病”，后以“達(dá)美康緩釋片”30mg/d降糖，但上述癥狀改善不明顯，空腹血糖7～8mmol/L,餐后2h血糖7～10mmol/L。近來患者口干多飲加重，胃納尚可，小便頻多，大便干結(jié)，3～4日一行，夜寐夢(mèng)擾。初診：形體偏瘦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦，診為"消渴"，屬肝郁化火、灼傷肺津之證，擬疏肝解郁、清熱生津?yàn)橹?，選丹梔逍遙散加減：炒丹皮15g，焦山梔9g,知母12g，醋柴胡10g，生白芍15g，五味子9g,當(dāng)歸、北沙參各12g，黃連6g，炒蘇子9g，鮮蘆根30g，葛根20g，7劑，水煎服。并囑患者控制飲食，忌辛辣香燥之品，保持心情愉快，多活動(dòng)，繼服“達(dá)美康緩釋片”30mg/d。二診：口干多飲諸癥明顯改善，大便一日一行，舌紅，苔薄黃，脈弦，原方出入：炒丹皮12g，焦山梔9g，知母12g，醋柴胡10g，生白芍、當(dāng)歸、北沙參各12g，五味子、炒蘇子各9g，黃連6g，白術(shù)12g，枸杞子15g，桑椹子12g，鮮蘆根30g，14劑。后此方加減服用1個(gè)月余，諸癥悉除，復(fù)測(cè)血糖控制理想。

按：該例患者病起情志不暢，肝氣郁結(jié)，郁而化火，木火刑金，灼傷肺津，故臨床表現(xiàn)以上消口干多飲為主。葛老師認(rèn)為，治當(dāng)以疏肝清熱為首要，選用丹梔逍遙散加減，配合清熱且有降糖作用的黃連、知母，加入辛溫之蘇子以行、以散、以少火生氣，除鮮蘆根、葛根清熱生津外，再配以具有降糖作用的五味子酸甘化陰，肝氣得疏，肺熱得清，則癥狀自消。

病案2：汪某，男，43歲，長(zhǎng)夏之時(shí)來診，訴“口干多飲多尿4年余，加重半月”。飲酒史10余年，現(xiàn)已戒酒。每日抽煙5～6支，飲食不節(jié)，喜食肥肉及油炸之品，飲濃茶。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；現(xiàn)以“二甲雙胍”降糖治療，血糖控制欠佳。初診：口干多飲多尿，大便黏膩不爽，每日1～2次，胃納尚可，四年來消瘦不明顯，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：消渴、濕熱困脾型。治擬清熱化濕，佐以健脾。方選藿樸夏苓湯及平胃散加減：川樸15g，蒼術(shù)12g，陳皮、姜半夏各9g、茯苓12g，佛手片9g，藿佩蘭各10g，黃芩9g，蒲公英、淮山藥各15g，枳殼、萊服子、連翹各9g，7劑，水煎服。并囑忌辛辣刺激，節(jié)酒食，減濃茶及煙。二診：諸癥改善，膩苔稍化，濕熱漸除，仍辨前證，治法：清熱化濕，酌加健脾益氣，方以平胃散+四君子湯加減：川樸、蒼術(shù)各12g，佩蘭、陳皮、佛手片、黃芩、枳殼各9g，蒲公英、淮山藥各15g，炒白術(shù)9g，茯苓、澤瀉各12g，炒米仁30g，14劑。三診：口干、多飲多尿明顯好轉(zhuǎn)，原方出入再服1個(gè)月調(diào)理，上述癥狀十去八九，復(fù)查血糖控制較前理想，空腹血糖6.3mmol/L。

按：葛老師認(rèn)為，該患者飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩，日久濕熱蘊(yùn)結(jié)困脾；胃為陽(yáng)土，脾濕及胃，從熱而化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，釀成諸癥。且患者地處江南，長(zhǎng)夏之時(shí)，氣候最為潮濕，外濕、內(nèi)濕相合，諸癥加劇。首診以藿樸夏苓湯及平胃散清熱化濕行氣為主，又取辛開苦降之瀉心湯意，靈活化裁；并取保和丸之意，以連翹、萊服子等行氣散結(jié)清熱，淮山藥一味平和中正,佐以健脾。脾氣之轉(zhuǎn)輸，濕邪之運(yùn)化，皆賴于氣之運(yùn)行，故方中重用行氣諸藥。復(fù)診見濕熱漸除，則加用四君之意以加強(qiáng)健脾之力，助運(yùn)化濕。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.The New England Journal of Medicine，2010，362（12）：1090-1101.

［2］譚從娥，王米渠.糖尿病流行病學(xué)研究策略及分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11（20）：3991-3993.

（收稿：2016-05-18修回：2016-07-14）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（杭州310006）

魏佳平，E-mail：zjtcmnfm@163.com