張楚翹，王萍，周冬梅，王莒生

（北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

·病例報告·

中西醫(yī)結(jié)合治療泛發(fā)型壞疽性膿皮病1例

張楚翹，王萍，周冬梅，王莒生

（北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

中西醫(yī)結(jié)合；泛發(fā)型；壞疽性膿皮病

壞疽性膿皮病（Pyoderma gangrenosum，PG）是一種以皮膚破壞性潰瘍?yōu)樘卣鞯姆磻?yīng)性炎癥性皮膚病，臨床少見[1]，形態(tài)多種多樣，可發(fā)生于任何部位，好發(fā)于胸壁、頸、面、四肢，最常見的是下肢，以脛前最易受累。本例患者為全身泛發(fā)型的壞疽性膿皮病，臨床較為罕見，通過中醫(yī)藥內(nèi)服及外用聯(lián)合西藥皮質(zhì)類固醇激素治療療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者女，68歲，主因“全身反復(fù)發(fā)作疼痛性壞死性潰瘍1年余”，于2015年11月16日就診于我院皮膚科門診王萍主任處?；颊哂?年前全身出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)伴癢，未予重視及診療，后皮損逐漸增多，于2014年10月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“過敏性皮炎”，給予藥物治療（具體藥物不詳），治療后瘙癢可減輕，但病情仍反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為全身多發(fā)性黃豆至拳頭大小紅斑、潰瘍，部分潰瘍表面結(jié)痂，伴疼痛，遂于2015年7月～10月3次就診于當(dāng)?shù)啬澄麽t(yī)院住院治療，診斷為“壞疽性膿皮病”，均予以激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白等聯(lián)合治療，因病情仍有反復(fù)遂就診于我院。患者就醫(yī)期間未出現(xiàn)過腹痛、腹瀉、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，近1年患者體質(zhì)量未見明顯減輕。既往高血壓病史15年，慢性腎功能不全3年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、輸血及性病史。體格檢查：神志清楚，慢性病容，雙下肢可凹形水腫，心肺腹查體大致正常。?？茩z查：軀干、四肢散在分布多發(fā)黃豆至雞蛋大小紅斑、潰瘍，臀部、雙上肢、右側(cè)小腿潰瘍較深，部分潰瘍可達(dá)肌層，面積最大約12 cm×16 cm；部分潰瘍表面覆有厚的黑痂；并有大量膿性分泌物，可有惡臭，愈合處潰瘍可見萎縮性瘢痕；觸痛明顯，四周暗紅，皮溫高，邊緣隆起、中心凹陷。雙下肢可凹性水腫，足背動脈搏動良好，舌淡嫩紅，苔白水滑，舌下脈絡(luò)可，脈滑，口腔黏膜未見明顯異常。行實驗室及輔助檢查，血常規(guī)示：粒細(xì)胞0．764，淋巴細(xì)胞0．116，淋巴細(xì)胞0．86，白細(xì)胞2．55×1012/L，血紅蛋白82 g/L，紅細(xì)胞比容25．0%，血小板357× 109/L，血小板平均體積6．2 fL；心肝腎功系列：總蛋白64．3 g/L，白蛋白38．1 g/L，α－羥丁酸脫氫酶218．3 U/L，乳酸脫氫酶273．7 U/L，血清肌紅蛋白95 μg/L，尿素 21．13 mmol/L，肌酐 254 μmol/L，尿酸 518 μmol/L，血清鐵7．3 μmol/L，骨髓檢查提示粒系增生伴明顯左移，骨髓活檢提示：造血組織增生活躍，以粒系增生為主。先后查梅毒螺旋體抗體（TPPA）、TRUST、人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性，乙肝三對、肝功能、電解質(zhì)、結(jié)核T細(xì)胞檢測、抗核抗體系列、多腫瘤標(biāo)志物等均為陰性。胸部CT：主動脈硬化、心影增大，左肝鈣化灶，腹部CT未見明顯異常。膿液真菌培養(yǎng)：皺折念珠菌，細(xì)菌培養(yǎng)：銅綠假單胞菌。組織病理示（腹部潰瘍邊緣）：表皮大致正常，真皮全層血管周圍散在或片狀的淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，以真皮淺層為著。初步診斷：壞疽性膿皮病。診療經(jīng)過：患者曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院3次住院治療，曾系統(tǒng)應(yīng)用甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松、沙利度胺、硫唑嘌呤、益賽普、甲氨蝶呤、免疫球蛋白及外用藥物聯(lián)合治療，患者曾自行將強(qiáng)的松減量并停藥，后皮損再次大面積復(fù)發(fā)，遂就診于我院皮科王萍主任處，辨證為脾虛濕盛兼有血瘀，治以益氣健脾利濕化瘀，并配合我院自制外用制劑紅紗條（主要成分為朱紅膏），具體中藥內(nèi)服方藥如下：生白術(shù)10 g、茯苓皮15 g、陳皮6 g、冬瓜皮15 g、金銀花15 g、敗醬草15 g、生枳殼6 g、桑寄生15 g、干生地15 g、焦三仙15 g、豬苓15 g、車前子15 g、生黃芪15 g、蛇舌草30 g，隨癥加減，考慮患者曾因減量激素而致潰瘍大面積復(fù)發(fā)，囑患者繼續(xù)口服強(qiáng)的松40 mg/次，2次/d，治療14 d后潰瘍面積明顯減小，腹部及右上肢潰瘍基本愈合，少量潰瘍創(chuàng)面未全部愈合，此次治療期間患者未服用過止痛藥物，疼痛明顯減輕，療效滿意。

2 討論

PG由Brunsting等1930年首次報道，其具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可發(fā)生于任何年齡，常好發(fā)于20～50歲的女性，但國內(nèi)報道多為男性發(fā)病率高于女性[2]。PG可為特發(fā)性，但約有50%PG患者同時患有其他系統(tǒng)性疾病，主要包括炎癥性腸病、關(guān)節(jié)炎和血液系統(tǒng)惡性腫瘤等[3]。本例患者為特發(fā)性，未合并其他相關(guān)系統(tǒng)疾病。

PG是一種以慢性、復(fù)發(fā)性、破壞性、潛行性潰瘍并伴有疼痛為特征的皮膚病，主要臨床特征為炎性丘疹、膿皰和潛行性潰瘍，急性期有明顯的同形反應(yīng)，可有其他器官受累或并發(fā)全身性疾病，臨床上分4種類型：潰瘍型、膿皰型、大皰型、增殖型，其中以潰瘍型最為常見[4]。該患者起初以炎性丘疹、結(jié)節(jié)為臨床表現(xiàn)，繼而發(fā)展為全身潰瘍并伴有明顯疼痛，急性期具有明顯的同形反應(yīng)，符合PG的臨床特征。但PG至今仍不具有診斷價值的實驗室檢查及組織病理學(xué)特征，行組織病理檢查的目的是排除其他原因引起的潰瘍（如感染、血管炎和惡性疾?。?，根據(jù)以上綜合分析，本例疾病符合壞疽性膿皮病[5]。

目前對于壞疽性膿皮病的藥物治療方案尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上一般以系統(tǒng)治療為主，主要包括皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑、生物制劑和細(xì)胞祛除法等，其中皮質(zhì)類固醇激素目前是治療壞疽性膿皮病的一線藥物，免疫抑制劑可單獨(dú)也可聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素使用，生物制劑和細(xì)胞祛除法等是新近研究發(fā)現(xiàn)可治療PG的方法，在部分患者中也取得良好療效。局部治療作為系統(tǒng)治療的輔助治療，在癥狀較輕時也可單獨(dú)使用[6]。PG對皮質(zhì)類固醇激素的治療常反應(yīng)迅速，疼痛消失、紅斑減輕、原有皮損停止進(jìn)展、潰瘍基底出現(xiàn)肉芽等提示病情被控制，當(dāng)皮損的活動性被控制后可緩慢減量，但如果減量過快（＞10 mg/周），往往可引起疾病的復(fù)發(fā)。所以為了預(yù)防復(fù)發(fā)，有時需要長期小劑量維持治療，而維持劑量則應(yīng)因人而異[7]。該患者曾因自行將激素用量減量過快，皮損很快復(fù)發(fā)，故要注意囑咐患者激素用量的問題。

筆者考慮患者曾系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療，雖可基本控制病情，但皮損容易復(fù)發(fā)，且面積較前逐漸增大，出現(xiàn)肝腎功能的異常，故聯(lián)合應(yīng)用中藥治療不僅可以控制病情的發(fā)展，還可以減少激素的不良反應(yīng)，并能使疼痛明顯減輕，所以中藥的治療不能忽視?；颊邔倮夏昱?，病久不愈，體型肥胖，故脾氣虛弱而致濕從中生，水津外溢，脈絡(luò)閉阻，久而化熱，熱盛肉腐故而發(fā)病。辨證當(dāng)屬中醫(yī)脾虛濕熱，其病機(jī)關(guān)鍵是脾虛、濕熱。故以益氣健脾、清熱利濕為大法，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，寒熱并進(jìn)，予以黃芪、白術(shù)、茯苓、焦三仙以益氣健脾，使氣旺則血生，運(yùn)化有權(quán)，氣血有源則創(chuàng)面得以濡養(yǎng)而能盡快愈合；予以豬苓、車前子、冬瓜皮以利濕，并引邪從小便出，給邪以出路；濕邪日久纏綿必閉阻脈絡(luò)而化熱，所以在利濕基礎(chǔ)上兼以清熱，故予以金銀花、敗醬草、蛇舌草清熱，并能透熱轉(zhuǎn)氣，將邪氣引出至衛(wèi)氣分；考慮患者為老年女性，體質(zhì)較弱，故加入桑寄生、干生地以滋補(bǔ)肝腎，祛邪同時扶以正氣，共奏扶正祛邪之效。同時予以我院自制外用制劑紅紗條以外敷創(chuàng)面促進(jìn)創(chuàng)口愈合，紅紗條其主要成分為朱紅膏，以往的研究證實：朱紅膏有解除創(chuàng)面微循環(huán)瘀滯狀態(tài)、改善微循環(huán)的作用，且其以凡士林為基質(zhì)，具有良好的親脂性和滲透力，還具有較強(qiáng)的殺菌作用。因此，紅紗條在潰瘍的治療中同時發(fā)揮了化腐和生新的雙重作用。紅紗條具有一定的毒性，能腐蝕組織使傷口內(nèi)不正常的組織腐化枯落，對潰瘍深部能起到很好的提膿拔毒作用，且能刺激創(chuàng)口周圍的血液循環(huán)，使傷口血供充足，肉芽生長迅速，促進(jìn)愈合[8]?；颊咴诳诜讖?qiáng)龍基礎(chǔ)上聯(lián)合服用中藥及外用紅紗條7 d后，疼痛明顯緩解，曾需每日口服止痛藥以止痛，在服用3 d后已口服止痛藥，且腹部部分創(chuàng)面可見愈合，分泌物明顯減少，二次復(fù)診時加大益氣健脾之力，加入太子參，并將生黃芪用量增加，并大劑量運(yùn)用生薏米以健脾利濕，患者訴夜間仍有疼痛，故加入元胡、白芍以止痛，患者繼續(xù)服用7劑中藥并堅持每日外敷紅紗條后，腹部及右上肢創(chuàng)面已基本愈合，少量潰瘍面未愈合，療效滿意，現(xiàn)在仍在隨訪中。

PG的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，雖然有效的治療方法多種多樣，但目前仍缺乏具有特效的治療手段。目前雖將糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑作為臨床治療PG的一線藥物，但臨床上常出現(xiàn)反跳現(xiàn)象、導(dǎo)致肝腎功能異常等不良反應(yīng)，中醫(yī)藥內(nèi)、外治法，根據(jù)審因論治、辨證施治、異病同治的原則，對該病具有明顯的臨床療效，并能明顯減少西藥的不良反應(yīng)，應(yīng)受到重視。但目前文獻(xiàn)記載中西醫(yī)結(jié)合治療壞疽性膿皮病多以個案報道為主，臨床缺乏大樣本、隨機(jī)對照試驗來驗證中西醫(yī)結(jié)合治療PG的療效，在今后的工作中，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行研究和總結(jié)。

[1] 顧有守．壞疽性膿皮病[J]．臨床皮膚科雜志，2005，34（10）:708－709．

[2] 陳傳杰，陸春．壞疽性膿皮病治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J]．中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24（2）:175－177．

[3] 周京，程楊，劉曉崢．中西醫(yī)結(jié)合治療頭部壞疽性膿皮病1例[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2015，14（3）:193－195．

[4] Steenbrugge F，Raaijmaakers M，Caekebeke P，et al．Pyoderma gangrenosum following trauma of the knee:a case of pathergy and review of orthopaedic cases[J]．Injury，2011，42:421－423．

[5] 李春婷，宋清華，陳海龍，等．壞疽性膿皮病15例臨床分析[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2015，40（9）:742－744．

[6]呂君，艾茜，陳尚周，等．壞疽性膿皮病治療進(jìn)展[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2011，10（6）:403－406．

[7]付嵐嵐，劉顯峰，劉凌云．壞疽性膿皮病2例分析 [J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10（6）:547－548．

[8]徐旭英，呂培文，吳承東，等．紅紗條配合墊棉法治療體壁竇道26例[J]．北京中醫(yī)藥，2006，17（2）:93－94．

R753.7

B

1672－0709（2016）05－0308－03

2015－12－21）