王姍姍　周平玉　趙　敏

·綜述·

神經(jīng)梅毒伴發(fā)精神癥狀研究進(jìn)展

王姍姍1周平玉2趙敏1

近10年來(lái)，神經(jīng)梅毒發(fā)病率不斷增加。精神癥狀是許多神經(jīng)梅毒患者的首發(fā)癥狀，但表現(xiàn)多樣且非特異。本文介紹了神經(jīng)梅毒患者精神癥狀的表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)診斷及治療研究進(jìn)展。

神經(jīng)梅毒

神經(jīng)梅毒是蒼白（梅毒）螺旋體侵犯腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)而引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的性疾?。?］，屬于三期梅毒，30%未經(jīng)治療的梅毒患者在5～15年后可能發(fā)展為神經(jīng)梅毒［2］。神經(jīng)梅毒伴發(fā)精神癥狀者很常見(jiàn)，如Costiniuk等［3］的研究顯示33%～86%神經(jīng)梅毒患者伴發(fā)精神癥狀。神經(jīng)梅毒患者伴發(fā)精神癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，被稱為“偉大的模仿者”［1］。由于神經(jīng)梅毒患者伴發(fā)的精神癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多變又缺乏特異性，容易誤診，難以做到早發(fā)現(xiàn)和早治療［4］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)該方面的研究多為案例報(bào)道，本文將介紹神經(jīng)梅毒患者伴發(fā)精神癥狀者的臨床特點(diǎn)及診斷干預(yù)策略，期望為早期識(shí)別與診斷神經(jīng)梅毒伴發(fā)精神癥狀患者提供幫助。

1　神經(jīng)梅毒伴發(fā)精神癥狀的臨床表現(xiàn)

認(rèn)知損傷和精神障礙是神經(jīng)梅毒患者最主要的精神癥狀表現(xiàn)，二者往往同時(shí)出現(xiàn)，但在不同的患者中嚴(yán)重程度及癥狀表現(xiàn)各有不同。

1.1認(rèn)知功能損傷 認(rèn)知損傷是神經(jīng)梅毒的臨床精神病學(xué)表現(xiàn)特征之一。Topcular等［5］分析了神經(jīng)梅毒患者與阿茲海默癥患者認(rèn)知損傷的差異，結(jié)果表明，表現(xiàn)為認(rèn)知損傷的神經(jīng)梅毒患者的平均年齡為48歲，損傷持續(xù)時(shí)間平均為2.12年，二者在記憶，言語(yǔ)和執(zhí)行力測(cè)驗(yàn)上的表現(xiàn)大致相同，但神經(jīng)梅毒患者在視覺(jué)空間記憶的損傷更嚴(yán)重，而且有更多的精神癥狀。Stefani［6］報(bào)道了3例表現(xiàn)為快速進(jìn)展性癡呆的神經(jīng)梅毒患者，3例病人的MMSE的得分在14～17分，表現(xiàn)為中度的認(rèn)知功能障礙，主要存在記憶障礙，注意力不集中，構(gòu)音障礙，定向障礙，概念推理問(wèn)題，言語(yǔ)貧乏，視空間缺陷等。Roberts等［7］以MMSE得分作為評(píng)估患者認(rèn)知損傷的臨床指標(biāo)，比較了19例神經(jīng)梅毒患者治療前與治療后6個(gè)月及1年后MMSE得分的變化，發(fā)現(xiàn)患者M(jìn)MSE的得分并沒(méi)有顯著得變化，但是MMSE得分與CSF VDRL得分指數(shù)和CSF的蛋白質(zhì)含量呈顯著負(fù)相關(guān)。

1.2精神障礙 國(guó)內(nèi)學(xué)者Lin等［8］篩查169例神經(jīng)梅毒患者，其中有52例以精神障礙為主要表現(xiàn)，結(jié)果顯示53.9%最主要表現(xiàn)為人格障礙，48.1%最主要精神癥狀17.3%精神混亂，＜10%的患者表現(xiàn)為躁狂，偏執(zhí)，幻覺(jué)。病人的這些癥狀都是互相重疊的。Hutto等［9］采用回顧研究調(diào)查了18例梅毒患者，61%的患者主要表現(xiàn)為精神癥狀且還伴有酒精和可卡因依賴，他們主要的精神癥狀為抑郁，沖動(dòng)，癡呆，精神分裂。Costiniuk等［10］報(bào)道了2例首發(fā)精神癥狀的神經(jīng)梅毒患者，1例患者主要的精神癥狀為雙相障礙，妄想，失眠，抑郁，言語(yǔ)混亂，1例患者主要表現(xiàn)抑郁，焦慮，認(rèn)知方面主要為構(gòu)音障礙，短時(shí)記憶損傷，注意缺陷等。

2　精神癥狀的發(fā)生機(jī)制

眾多研究表明額葉受損與精神癥狀有顯著地關(guān)系；大腦萎縮越嚴(yán)重，認(rèn)知損傷越大。因?yàn)樯窠?jīng)梅毒的精神癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需要腦影像作為輔助檢查。目前，暫時(shí)沒(méi)有特異性的腦成像證據(jù)來(lái)診斷神經(jīng)梅毒［11］。Stefani等［6］報(bào)道3例表現(xiàn)為快速進(jìn)展性癡呆的神經(jīng)梅毒患者，患者腦影像資料都在一定程度上顯示異常，主要表現(xiàn)為額葉，顳葉受損，大腦呈現(xiàn)不同程度的萎縮；國(guó)內(nèi)學(xué)者Lin等［8］調(diào)查了52例以精神癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒患者，其中有30例病人接受了MRI檢查，結(jié)果表明70%的患者呈現(xiàn)異常。其中有43.3%的病人大腦萎縮，36.7%腦卒中，10%的病人腦積水，3.3%的病人海馬硬化；

神經(jīng)梅毒影像學(xué)主要表現(xiàn)為腦皮質(zhì)萎縮、非特異性腦白質(zhì)病變、腦梗死、腦動(dòng)脈炎。不同類(lèi)型的神經(jīng)梅毒有不同的MRI表現(xiàn)，但均可見(jiàn)不同形態(tài)的稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶。李潔等［12］回顧分析了7例腦膜血管型神經(jīng)梅毒患者，MRI主要表現(xiàn)為雙側(cè)頂葉、額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)點(diǎn)異常，片狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶，而杏仁體、海馬和丘腦未見(jiàn)明顯異常。陳雁斌等［13］報(bào)道6例麻痹性癡呆患者，頭部MRI顯示右顳葉前部及側(cè)腦室信號(hào)異常；幕上腦室擴(kuò)大，雙側(cè)海馬縮小，3例脊髓癆患者，頭部MRI顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)信號(hào)異常，邊緣模糊。研究表明，顳葉中部萎縮不僅是麻痹性癡呆較特異的征象，而且還是預(yù)后不佳的重要指標(biāo)。

3　臨床診斷

神經(jīng)梅毒臨床上主要依靠實(shí)驗(yàn)室生化檢查，主要通過(guò)血清和腦脊液（CSF）常規(guī)檢查來(lái)確認(rèn)。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）在2010年的性病指南中提出兩種診斷神經(jīng)梅毒的方法［14］:1.處在梅毒階段；腦脊液CSF-VDRL檢查為陽(yáng)性時(shí)，即可確診神經(jīng)梅毒。2.處在梅毒階段；缺乏CSF-VDRL陽(yáng)性結(jié)果；CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白升高；由神經(jīng)梅毒的臨床癥狀且可以排除其他病因便能推斷為疑似神經(jīng)梅毒。萬(wàn)里飛等［15］報(bào)道25例以精神障礙為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒患者，所有患者的血清和腦脊液TRUST和TPPA呈陽(yáng)性，19例腦脊液壓力正常，6例升高，17例腦脊液蛋白含量正常，8例升高。Friedrich等［16］報(bào)道1例以精神癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)梅毒患者，患者的生化檢查符合神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血清VDRL檢驗(yàn)為1∶16，TPPA: 1∶160呈陽(yáng)性。腦脊液TPPA為1∶32，F(xiàn)TA-Abs測(cè)試呈陽(yáng)性，腦脊液細(xì)胞輕微增加。

4　臨床治療

神經(jīng)梅毒患者合并精神癥狀的治療原則主要是病因治療，結(jié)合患者的精神癥狀可進(jìn)行對(duì)癥治療。但目前對(duì)于神經(jīng)梅毒的精神癥狀治療依患者的年齡、癥狀，藥量，治療長(zhǎng)短而各有不同。

抗梅毒治療主要采取抗生素治療，抗梅毒治療對(duì)改善患者認(rèn)知功能具有一定效果，如Moulton等［17］采用系統(tǒng)綜述方法分析盤(pán)尼西林治療對(duì)21例神經(jīng)梅毒患者的認(rèn)知損傷治療的有效性，比較治療前和治療后MMSE得分的變化，通過(guò)t檢驗(yàn)分析表明患者的得分有了顯著改善，說(shuō)明盤(pán)尼西林對(duì)于改善患者的認(rèn)知損傷具有一定的療效；Sanchez等［18］報(bào)道了5例表現(xiàn)為精神癥狀的神經(jīng)梅毒患者，患者表現(xiàn)出不同程度的認(rèn)知損傷及抑郁、焦慮，沖動(dòng)，躁狂等精神障礙，針對(duì)不同的癥狀采用抗生素合并不同的抗精神病性藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，病人的精神癥狀都快速得到緩解，MMSE的得分也都有所提高，但在注意，回憶，計(jì)算等認(rèn)知功能上依然存在損傷；Taycan等［19］報(bào)告了1例44歲的男性神經(jīng)梅毒患者，精神癥狀主要表現(xiàn)為激動(dòng)，幻覺(jué)和妄想，最先采用盤(pán)尼西林和利培酮進(jìn)行14天的治療。妄想和激動(dòng)得到迅速的改善，但幻覺(jué)，失語(yǔ)等問(wèn)題依然存在。一年后，患者再次入院，采用奎硫平治療，所有的精神癥狀都得到迅速改善，且副作用低。

5　總結(jié)

認(rèn)知損傷及精神障礙是最主要的精神癥狀表現(xiàn)［13，21］。一方面神經(jīng)梅毒患者精神癥狀的發(fā)病率目前還缺乏充足和一致性的數(shù)據(jù)支持，另一方面其精神癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣且不具特異性，對(duì)患者的精神癥狀的診斷和治療也沒(méi)有一個(gè)完全的金標(biāo)準(zhǔn)，而不同的藥物治療療效也各有不同且缺乏充分的試驗(yàn)支持。因此在今后的研究中，需要重視神經(jīng)梅毒患者精神癥狀的研究，從而尋找更科學(xué)合理有效的治療能夠充分的改善患者精神癥狀，促進(jìn)其認(rèn)知和社會(huì)功能的更快恢復(fù)。

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（收稿:2015-05-14 修回:2015-05-31）

Update of neurosyphilis with mental symptoms

WANG Shanshan1，ZHOU Pingyu2，ZHAO Min1.
1.Shanghai Mental Health Center，Shanghai JiaoTong University School of Medicine，Shanghai 200030，China；2.Shanghai Skin Disease Hospital，Shanghai 200443，China
Correspondence author:ZHAO Min，E-mail:drzhaomin@sh163.net

［Abstract］In recent 10 years，neurosyphilis has become more and more common.Mental symptom is the first symptom in many patients with neurosyphilis，but these manifestations always are lack of specificity.The mental symptom of neurosyphilis，the diagnosis of laboratory tests and imaging and therapy were reviewed in this paper.

neurosyphilis

上海市衛(wèi)生計(jì)生委（編號(hào):XBR2011015；2013SY011；2014ZYJB0002）

1上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，200030 2上海市皮膚病醫(yī)院，200443

趙敏，E-mail:drzhaomin@sh163.net